Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
При этом этап специализации отличается меньшей
интенсивностью нагрузок и, соответственно, активности
стресс-реализующих реакций. На этом этапе главным фактором профилактики СКМП является качественный отбор
спортс менов.
Полученные нами данные о частоте выявления нарушений ритма сердца на разных этапах подготовки коррелируют
с данными британского регистра ВСС в спорте (Finocchiaro G.
с соавт., 2016), согласно которому у спортс менов младше
18 лет частота аутопсия-негативной смерти была значительно
выше (56%), чем в возрастной категории 18–35 лет (44%).
Все вышесказанное подтверждается данными проведения ритмокардиографии (РКГ) спортс менам на этих этапах
спортивной подготовки (Шлык Н. И., 2009; Гаврилова Е. А.,
2015). С каждым этапом спортивной подготовки отмечается
рост регуляции ритма сердца (повышение его вариабельности
и автономизации), обеспечивающий его устойчивое функционирование. На этапе высшего спортивного мастерства отмечается наибольший процент спортс менов с III и IV типом
регуляции ритма сердца по Н. И. Шлык (преобладанием автономной регуляции сердечного ритма), в 2–4 раза превышающий процент лиц на преды дущих этапах спортивной подготовки (Шлык Н. И., Гаврилова Е. А., 2015). С учетом того,
что III тип регуляции является генетически детерминированным типом, а IV тип – результатом его совершенствования при тренировке, скорее всего, происходит естественный
отбор спортс менов на этапах спортивной подготовки. Тем
более что рост вариабельности ритма сердца
устойчивость его регуляции, но и показатель функциональной готовности и соревновательной успешности. По мнению
Н. И. Шлык (2010), для занятий спортом необходимо отбирать детей с III типом вегетативной регуляции ритма сердца,
которые имеют готовую физиологическую «платформу» для
начала занятий спортом.
Таким образом, электрическая нестабильность миокарда
чаще встречается на этапе совершенствования, что необходимо учитывать при допуске спортс менов с учетом меньшего
–
это не только
211
объема обследования согласно стандарту, по сравнению
с этапом высшего спортивного мастерства.
Особое внимание должны привлекать желудочковые
нарушения ритма. Исключение структурных заболеваний
не должно успокаивать врача. Ниже приведен фрагмент ЭКГ
19-летней лыжницы, неправильная трактовка ЭКГ которой
как проявления спортивного сердца, стоило ей жизни (рис. 9).
Рис. 9. Фрагмент ЭКГ 19-летней лыжницы – этап высшего спортивного
мастерства (парные полиморфные желудочковые экстрасистолы)
На вскрытии спортс менки отмечался сетчатый перимускулярный кардиосклероз, склероз эндокарда. Посмертный
диагноз
–
кардиомиопатия неуточненная. Никаких морфологических и функциональных изменений, в том числе снижения работоспособности и спортивных результатов, при
жизни у спортс менки не отмечалось.
НРС – самые грозные явные проявления СКМП. Отсут-
ствие известных нозологий – не повод отпустить спортс мена
и разрешить, а еще хуже, – порекомендовать ему дальше
заниматься спортом. К сожалению, регулярно при работе
со спортс менами спортивные врачи сталкиваются с такими
рекомендациями клинических кардиологов, являющимися
незаконными.
К основным факторам риска возникновения НРС у спортс-
менов относятся:
расширение полостей сердца;
гипертрофия миокарда;
высокая мобилизация нейроэндокринной сферы, повы-
шение уровня проаритмогенных гормонов и метаболитов;
212
снижение вариабельности ритма сердца и симпатикотонический тип его регуляции, что может способствовать
возникновению тахиаритмий;
выраженная парасимпатикотония, которая может способствовать манифестации брадизависимых НРС у спортсменов;
метаболические изменения, такие как изменение рН
крови под действием большого количества лактата, электролитные расстройства;
структурные нарушения в миокарде, связанные
с гибелью кардиомиоцитов на фоне гипоксии и метаболических изменений, что выражается ростом уровня кардиальных
ферментов в крови (цитолизом);
повышение давления в легочной артерии;
очаги хронической инфекции;
внешние факторы: прием стимулирующих препара-
тов, барометрическая гипоксия, высокая температура окружающей среды в сочетании с высокой влажностью и неправильной экипировкой, падение в холодную воду, горячий душ
после тренировок и соревнований, недостаточное количество
потреб ляемой жидкости.
Все вышеперечисленные факторы могут привести к возникновению НРС у спортс мена, ведущей этиологией которых будет именно спортивная деятельность.
Предсердные экстрасистолии в статистике НРС не учитывались ввиду их отсутствия в уточненных критериях Сиэтла
(Sharma S. с соавт., 2017) и относительной доброкачественности. Однако выявление предсердных экстрасистол (в основном, одиночных) распределилось по этапам спортивной подготовки следующим образом: 1,1%
5,8%
–
на этапе совершенствования и 17,9% – на этапе высшего спортивного мастерства. По половому признаку отличий не было выявлено.
Нарушения процессов
встречались в целом по выборке 2245 спортс менов в 4,5%
случаев, так же как и в связи с другими проявлениями СКМП:
репо
–
на этапе специализации,
ляризации (инверсия зубцов Т)
213
у мужчин чаще, чем у женщин (6,2% против 2,5% соответственно, р<0,001) (рис. 10).
Отрицательные зубцы Т были выявлены в 2,9% у мужчин против 1,0% у женщин на этапе специализации (р<0,01),
в 9,4% и 3,7%
–
на этапе совершенствования (р<0,001)
и в 14,3% и 8,4% – на этапе высшего спортивного мастерства
соответственно.
Это может быть обусловлено ростом интенсивности нагрузок и метаболических изменений в миокарде, что и отражается максимально на этапе высшего спортивного мастерства
и связано с явлениями перетренированности и перенапряжением миокарда, которые усиливаются с ростом спортивного
мастерства. Причем степень перетренированности определяется прежде всего работой стресс-реализующих систем – степенью адренергии, которую можно определить с помощью
ритмокардиографии: нормальная реакция, гиперадренергия (гиперадаптоз), гипоадренергия (маладаптация) и парадоксальная патологическая реакция симпатической нервной
Рис. 10. Частота (в %) выявления нарушений процесса реполяризации
(инверсии зубцов Т) на этапах спортивной подготовки
в зависимости от пола
214
системы. Изменения реполяризации также могут быть связаны и с дисэлектролитными расстройствами.
Псевдонормализация T- зубца под нагрузкой не является
положительным признаком, а скорее свидетельствует о маладаптации (гипоадренергии в покое) и стимуляции стресс-реализующих систем (адренергии) под действием физического
напряжения (рис. 11).
a б
Рис. 11. ЭКГ до (а) и во время (б) велоэргометрии у спортсмена
(легкая атлетика, 22 года) с признаками маладаптации на РКГ.
Отмечается улучшение процессов реполяризации на нагрузке
Этап высшего спортивного мастерства.
В противоположность этому, появление инвертированных зубцов Т на нагрузке чаще отмечается при гиперадаптозе
(гиперадренергии) (рис. 12).
Избыточная активация симпатического отдела вегетативной нервной системы при перетренированности вызывает усиление энергозатрат регуляторных систем организма
на поддержание гомеостаза. Это экстренный механизм повышения сократимости миокарда и ЧСС. Он предназначен
для усиления работы сердца в условиях тренировок, соревнований, других стрессорных событий. Увеличение симпатических влияний на сердце сопровождается активацией всех метаболических процессов в миокарде. При этом
215
a б
Рис. 12. ЭКГ до (а) и во время (б) велоэргометрии у спортсмена
(футбол, 18 лет) с признаками гиперадаптоза на РКГ.
Этап совершенствования спортивного мастерства.
Отмечается нарушение процессов реполяризации
в отведении A VF на нагрузке
расходуется значительно большее, чем в норме, количество
кислорода и энергии, а их доставка снижается. Длительная
работа в таких условиях приводит к истощению миокарда.
Кроме того, укорочение диастолы, снижение диастолической функции миокарда в условиях симпатической активации приводит к уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы, поскольку именно в эту фазу сердечного цикла
осуществляется наполнение коронарных артерий. Создаются крайне невыгодные условия функционирования миокарда. В то же время катехоламины являются мощными вазоконстрикторами, воздействующими как на артериальные,
так и на венозные сосуды. Сокращение артерий повышает
периферическое сопротивление (постнагрузку на миокард),
в результате чего сердце вынуждено справляться с дополнительной работой по продвижению крови. Растет перегрузка
сопротивлением, активируются процессы, ведущие к гипертрофии сердечной мышцы. Тонус вен при этом увеличивается в меньшей степени, нежели артерий. Поэтому большая
часть крови по градиенту давления перемещается в венозное русло. Возврат крови к сердцу увеличивается, возрастает
и преднагрузка на миокард. Сердце в таких условиях должно
перекачивать большее количество крови, развивается также
перегрузка объемом. Показано, что активация симпатической
регуляции ритма сердца имеет также четкие обратные корре-
216
ляции с уровнем тропонина, то есть с нарушением целостности мембран кардиомиоцитов и структурным повреждением
миокарда (Aagaard P. с соавт., 2014).
Симпатикотония в покое означает, что организм находится под симпатической экспансией и во время отдыха, что
приводит к постепенному исчерпанию функции надпочечников и развитию гипоадренергии.
Стадии гиперадренергии аналогичны стадиям развития
стресса по Г. Селье: тревоги, сопротивления, истощения. Их
можно определить на основании реакции симпатоадреналовой системы в ответ на дыхательную пробу при проведении
ритмокардиографии (нормальная, предпатологическая, патологическая).
Известно, что при дыхании происходит последовательное
торможение и возбуждение ядра блуждающего нерва, передающееся к синусовому узлу через соответствующие нервные окончания. Это сопровождается укорочением кардиоинтервалов на вдохе и удлинением их на выдохе. Поскольку
дыхание во многом определяет волновую структуру ритма
сердца, именно дыхательная проба может выявить в значительной мере нарушения в формировании этой структуры
(Saboul D. с соавт., 2014). Теоретическими предпосылками
к этому является де Боер-модель. Шумовые внешние возмущения, влияющие на регуляцию синусового узла, порождают определенный спектр вариабельности ритма сердца.
Это позволяет при контролируемых внешних возмущениях
(изменении дыхания) исследовать внутренние характеристики вариабельности. Применение управляемого дыхания
можно расценивать как введение периодических составляющих во внешний шумовой сигнал. Согласно де Боер-модели,
наличие собственных колебаний системы с частотой колебаний ок
в диапазоне симпатических волн ритмограммы (LF) в ответ
на управляемое дыхание с периодом 10 с (или шесть дыхательных циклов в минуту). Эффект резонанса обусловлен
совпадением колебательных процессов дыхания и собственных колебаний системы регуляции – резонансным дыханием.
оло 0,1 Гц позволяет использовать резонансный отклик
217
Для обследования спортс менов мы использовали пробу
с резонансным дыханием по методике Л. И. Левиной (1997).
Методика данной пробы включает в себя предварительную
запись фоновой ритмограммы (РКГ) в течение 1,5 мин, после
чего запись РКГ осуществляется во время дыхания с частотой 6 дыхательных циклов в минуту (4 с
–
вдох и 6 с – выдох).
В зависимости от того, на какую величину происходит прирост максимального значения интервалов R–R (R–R max)
на выдохе и снижение минимального значения интервалов
R–R (R–R min) на вдохе в момент проведения пробы, оценивается активность соответственно парасимпатического
и симпатического отделов ВНС.
Как показали исследования Л. И. Левиной, для нормальной активности симпатического отдела характерно уменьшение R–R min от 0,05 до 0,10 с. Повышение активности
симпатического отдела ВНС характеризуется уменьшением
R–R min на величину более 0,10 с, а снижение – уменьшением R–R min на величину менее 0,05 с. Парадоксальная
реакция симпатического отдела выявляется при увеличении
R–R min при пробе вместо уменьшения. Проведенные нами
исследования, в которых участвовали более 200 спортс менов
различной квалификации и направленности тренировочного
процесса, доказали эффективность и информативность данной пробы не только в оценке реактивности отделов ВНС
спортс менов, но и выяснении природы нарушений реполяризации и, соответственно, в выборе способа их коррекции.
Динамику R–R min можно посмотреть и на ЭКГ после пробы.
Большинство автоматизированных комплексов ЭКГ выдают
эту величину в стандартном протоколе исследования.
Высокая реактивность симпатического отдела ВНС является предпатологической реакцией и может стать в определенных условиях, особенно соревнований, не только причиной НПР, но и аритмогенным фоном. Обычно встречается
у спортс менов с нарушением адаптации по типу гиперадаптоза. Этот же тип можно выявить и с помощью пробы
с физической нагрузкой (PWC
), и с использованием орто-
170
стаза, при котором наблюдается резкий рост соотношения
218
LF/ HF на РКГ в 10 и более раз после нагрузки. Для данного
типа свойственно токсическое влияние адренергии на организм спортс мена.
К предпатологическому типу относится также тип
со снижением реактивности симпатического отдела ВНС,
свидетельствующий о крайне низкой адаптации организма
к физио логическим воздействиям. Встречается у спортсменов с исчерпанием функциональных резервов симпатического отдела ВНС как стресс-реализующих систем организма
–
маладаптации. При пробе с физической нагрузкой
соотношения LF/HF падает менее единицы. Об этом состоянии Г. Ф. Ланг писал еще в 1936 г.: «Предел способности
к спортивным достижениям определяется пределом функционирования симпатико-адреналовой системы…». Отмечено, что существует тесная корреляционная связь между
симпатической активностью и успешностью соревновательной деятельности.
Патологический тип реакции на дыхательную пробу характеризуется парадоксальной реакцией симпатического отдела
ВНС и свидетельствует о выраженном дисбалансе вегетативной регуляции. По данным обследования 200 атлетов, у лиц
со СКМП патологический тип реакции встречался в 10 раз
чаще, чем у спортс менов в контроле (Гаврилова Е. А., 2007).
У спортс менов с циклической направленностью тренировочного процесса чаще отмечается дефицит симпатических
влияний, а у спортс менов с ациклической направленностью –
их резким усилением (Первухина Ю. А., 2011).
Классической отечественной школой спортивной кардиологии предложено большое количество других функциональных проб для изучения причин НПР на ЭКГ у спортс менов
(Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1980; Бутченко Л. А., Кушаковский М. С., 1980): с физической нагрузкой, орто-проба,
проба с приемом калия, бета-блокаторов и др. По изменению
реполяризации после пробы можно строить предположения
относительно природы метаболических изменений в миокарде у спортс мена и соответственно планировать коррекционные мероприятия.
219
Таким образом, обследование 2245 спортс менов трех этапов
спортивной подготовки показало, что клинические признаки
СКМП выявляются нечасто. В целом, по всем трем этапам:
0,9%
–
ремоделирование миокарда, 4,4% – НРС, 4,5% – НПР.
Сочетание признаков СКМП отмечалось у 38 спортсменов (1,7%), что совпадает с данными Э. В. Земцовского
с соавт. (2008) в отношении лиц, подверженных психоэмоциональному стрессу. Авторы показали, что клинически значимые аритмии и нарушения процессов реполяризации на ЭКГ
«неишемического» характера, которые следует классифицировать как проявление стрессорной кардиомиопатии, у машинистов железнодорожного транспорта были выявлены в 1,6%
случаев. По данным Яковлевой Л. В. с соавт. (2013), у хоккеистов этапа совершенствования спортивного мастерства
СКМП была выявлена в 2,08% случаев.
В целом частота выявления клинических признаков стрессорной кардиомиопатии у спортс менов на этапах спортивной
подготовки (без учета пола) представлена в таблице 18.
Графически различия клинических признаков СКМП
на всех этапах спортивной подготовки без учета пола представлены на рисунке 13.
Мы видим, что распределение клинических признаков СКМП отличается по этапам спортивной подготовки.
Из этого следует дифференциация мер коррекции, лечения
и профилактики заболевания.
При кардиологическом обследовании спортс менов следует предусмотреть обязательное проведение ЭхоКГ на этапе
высшего спортивного мастерства. На этапе совершенствования следует шире использовать длинные записи ЭКГ
и суточное мониторирование ЭКГ для исключения
ритма сердца. На этапах совершенствования и высшего
ний
спортивного мастерства желательно проведение ритмокардиографии и функциональных проб при выявлении инверсии зубца Т, а также проведение нагрузочных проб в объеме
согласно стандарту обследования в соответствии с приказом
МЗ РФ № 134н.
наруше-
220
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]