Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
2) II группа здоровья
с отсутствием хронических заболеваний (состояний),
но имеющие некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения;
реконвалесценты, перенесшие инфекционные заболевания тяжелой и средней степени тяжести;
с общей задержкой физического развития в отсутствие заболеваний эндокринной системы (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), с дефицитом
массы тела или с избыточной массой тела;
часто и (или) длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями;
с физическими недостатками, последствиями травм
или операций при сохранности функций органов и систем
организма;
3) III группа здоровья
страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями
органов и систем организма, при отсутствии осложнений
основного заболевания (состояния);
с физическими недостатками, последствиями травм
и операций при условии компенсации функций органов
и систем организма, степень которой не ограничивает возможность обучения или труда;
4) IV группа здоровья
страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в активной стадии и стадии нестойкой клинической
ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или
компенсированными функциями органов и систем организма
либо неполной компенсацией функций;
с хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии ремиссии, с нарушениями функций органов и систем
организма, требующими назначения поддерживающего лечения;
с физическими недостатками, последствиями травм
и
операций с непо
–
несовершеннолетние:
–
несовершеннолетние:
–
несовершеннолетние:
лной компенсацией функций органов
111
и систем организма, повлекшими ограничения возможности обучения или труда;
5) V группа здоровья
страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями (состояниями) с редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим
течением, выраженной декомпенсацией функций органов
и систем организма, наличием осложнений, требующих
назначения постоянного лечения;
с физическими недостатками, последствиями травм
и операций с выраженным нарушением функций органов
и систем организма и значительным ограничением возможности обучения или труда.
Однако приказ № 514н не дает алгоритма отнесения детей
к той или иной группе здоровья. В то же время приказ Минздрава России от 30 декабря 2003 г. № 621 «О комплексной
оценке состояния здоровья детей», который еще носит статус действующего, хотя и выглядит сегодня несколько устаревшим, предлагает алгоритм определения групп здоровья
у детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно (по результатам профилактических медицинских осмотров), в том числе
и при нарушениях на ЭКГ (табл. 9).
Согласно данному алгоритму все перечисленные изменения ЭКГ являются относительными противопоказаниями
к занятиям спортом, поскольку ни с одним из этих изменений
нельзя отнести ребенка к первой группе здоровья. Поэтому
решать вопрос о занятиях спортом можно лишь в отношении
детей второй группы здоровья, которая может быть отнесена
к основной физкультурной группе.
В остальных случаях это только занятия физкультурой
в подготовительной или специальной медицинской физкультурной группе, что будет рассмотрено в соответствующем
разделе.
В соответствии с Приложением № 3 к Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденному приказом МЗ РФ от 10 августа 2017 г. № 514н, определение медицинских групп для
–
несовершеннолетние:
112
Таблица 9
Алгоритм определения групп здоровья у детей при нарушениях
на ЭКГ (приказ Минздрава России от 30 декабря 2003 г. № 621)
Изменения ЭКГ
– экстрасистолии I49.1–I49.4 II – аллоритмии –
– тахиаритмии I47–I48 II, III, IV– при наличии на-
– синдром прежде-
временного возбуждения желудочков
– брадиаритмии
(СССУ, миграция
предсердного
водителя ритма)
– предсердно-желудочковые блокады
1 ст.
– предсердно-желу-
дочковые блокады
II–III ст.
– внутрижелудочко-
вые блокады
Шифр по
МКБ-10
I45.7 III, IV – при наличии
I49.5–I49.8 V – при наличии
I44.0 II
I44.1–I44.3 III–V – при наличии
I44.4–I45 III–V
Группа
здоро-
вья
Примечания
III, IV
рушений функций
сердца – III, IV; без
пароксизмов – II
пароксизмов
синкопе
синкопе
Таким образом, решать вопрос о занятиях спортом
можно при следующих изменениях на ЭКГ у детей:
с единичной экстрасистолией, тахиаритмиями без
пароксизмов, предсердно-желудочковыми блокадами
1 ст. при отсутствии у ребенка каких-либо органических заболеваний, в том числе заболеваний сердечно-сосудистой системы (приказ Минздрава России от
30 декабря 2003 г. № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»)
113
занятий несовершеннолетними физической культурой с учетом состояния его здоровья осуществляется в целях оценки
уровня физического развития и функциональных возможностей несовершеннолетнего, выбора оптимальной программы
физического воспитания, выработки медицинских рекомендаций по планированию занятий физической культурой.
В зависимости от состояния здоровья несовершеннолетние
относятся к следующим медицинским группам для занятий
физической культурой: основная, подготовительная и специальная.
В данном разделе нас будет интересовать только основ-
ная медицинская группа для занятий физической культу-
рой (I группа). Согласно правилам определения медицинских групп, для занятий несовершеннолетними физической
культурой к ней относятся: несовершеннолетние без нарушений состояния здоровья и физического развития; лица
с функциональными нарушениями, не повлекшими отставание от сверстников в физическом развитии и физической
подготовленности. Отнесенным к основной медицинской
группе несовершеннолетним разрешаются занятия в полном объеме по учебной программе физического воспитания
с использованием профилактических технологий, подготовка
и сдача тестов индивидуальной физической подготовленности, а также занятия спортом и участие в соревнованиях без
ограничений.
Рекомендации по отнесению ребенка к той или иной физкультурной медицинской группе изложены в Приложении
№ 1 рекомендательного документа Всероссийского общества
развития школьной и университетской медицины и здоровья
(РОШУМЗ) «Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического
воспитания в образовательных учреждениях» 2014 г., утвержденного МЗ
РФ.
Согласно этим рекомендациям:
114
к основной физкультурной группе, лица которой могут
быть допущены к занятиям спортом и соревнованиям
без ограничений, относятся дети с нарушениями сердечного ритма и проводимости функционального
генеза (синусовая аритмия, тахикардия, брадикардия,
вагусная а-в-блокада I степени, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, единичная экстрасистолия)
при отсутствии заболеваний сердца и благоприятной
реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой
(Рекомендации. – М.: РОМШУЗ, 2014)
Рассматриваемые рекомендации предлагают для оценки
реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой
использовать пробу Мартине.
Перед проведением данной пробы у обследуемого подсчитывают ЧСС за 10 с в положении сидя и регистрируют АД.
Затем ребенок, не снимая манжеты, выполняет физическую
нагрузку в виде 20 глубоких приседаний за 30 с. Очень важным является качество выполнения физической нагрузки
и контроль темпа движений. Необходимо следить за тем,
чтобы нагрузка была проведена точно в течение 30 с (одно
приседание за 1,5 с), и приседания были достаточно глубокими. При каждом приседании обследуемый вытягивает
руки вперед, при вставании опускает руки вниз.
После нагрузки в течение первых 10 с подсчитывается
ЧСС, затем измеряется АД. На протяжении 2-й и 3-й минуты
исследование ЧСС повторяется и продолжается до восстановления пульса, затем производят измерение АД.
Значения ЧСС, зарегистрированные электронным тонометром при измерении АД, при анализе не учитываются. Тип
реакции кардио-респираторной системы на дозированную
физическую нагрузку устанавливается на основании анализа
изменений значений АД и ЧСС в соответствии с таблицей 10.
Даже в случае отсутствия заболеваний ССС у ребенка
только благоприятная реакция на пробу с дозированной
физической нагрузкой позволяет отнести ребенка к основной
115
Таблица 10
Определение типа реакции кардио-респираторной системы
на дозированную физическую нагрузку
Оценка
Благоприятная
Удовлетворительная
Неблагоприятная
Уча-
щение
(%)
До 50 Увеличение
От 51
до 100
Более
100
Систоличе-
ское АД
от 6 до 25
мм рт. ст.
Увеличение
от 26 до 40
мм рт. ст.
Увеличение свыше
40 мм рт. ст.;
без изменения
или уменьшение
Диастоличе-
ское АД
Без изменения
или снижение
до 20 мм рт. ст.
Снижение более 20 мм рт.ст
Увеличение более
5 мм рт. ст.
Время вос-
становления (мин)
1–3
4–6
7 и более
физкультурной группе и, соответственно, допустить его
к занятиям спортом.
Эту пробу можно использовать для проведения постнагрузочнной ЭКГ на первых двух этапах спортивной подготовки. ЭКГ снимается до и (не снимая электродов) сразу
после проведения пробы Мартине.
Собственно, на этом заканчивается обзор законодательных документов для допуска детей к занятиям спортом.
Однако на сегодняшний день медицинское сообщество
широко пользуется клиническими рекомендациями, что
прописано в Федеральном законе от 04.12.2007 № 329-ФЗ.
В соответствии с приказом МЗ РФ от 01.03.2016 г. № 134н
«...медицинские противопоказания к участию в спортивных
мероприятиях (тренировочных мероприятиях и спортивных
соревнованиях) определяются в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, с учетом состояния
116
здоровья спортс мена, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния), а также вида физической активности, предполагаемой
нагрузки, вида спорта и спортивной дисциплины с учетом
возрастных особенностей и пола лица».
К таким рекомендациям в отрасли спортивной медицины
можно отнести «Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях», утвержденные Главным специалистом по спортивной медицине Минздрава России и Российской ассоциацией
спортивной медицины и реабилитации больных в 2014 г.
5.3. Методические рекомендации «Медицинские
противопоказания к учебно-тренировочному процессу
и участию в спортивных соревнованиях» 2014 г. в отношении
электрокардиографии
В методических рекомендациях содержится перечень
медицинских противопоказаний к занятиям спортом, в том
числе и при изменениях на ЭКГ спортс мена. Рекомендации
подходят для определения противопоказаний к занятиям
спортом и соревнованиям как у детей, так и у совершеннолетних спортс менов. Согласно вышеупомянутым рекомендациям:
Допускать к занятиям спортом следует спортсменов только с типичными, связанными с физическими
нагрузками изменениями на ЭКГ, а именно:
1) синусовая брадикардия;
2) атриовентрикулярная блокада I степени;
3) неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
4) синдром ранней реполяризации желудочков;
5) изолированные QRS вольтажные критерии гипер-
трофии левого желудочка сердца.
(«Медицинские противопоказания к учебно-трениро-
вочному процессу и участию в спортивных соревнованиях», 2014 г.)
117
Данные рекомендации основаны на международных
рекомендациях по интерпретации 12-канальной электрокардиографии
Лица с нетипичными (не связанными с физическими
нагрузками) изменениями на ЭКГ требуют углубленного
обследования. К таким изменениям относятся:
нарушения реполяризации (депрессия сегмента ST
как изолированная, так и связанная с инверсией зубца Т,
инверсия зубца Т ≥ 2 мм в двух и более смежных отведениях;
депрессия сегмента ST;
патологические зубцы Q;
увеличение левого предсердия;
отклонение электрической оси сердца влево/левый
передний полублок;
отклонение электрической оси сердца вправо/левый
задний полублок;
гипертрофия правого желудочка;
атриовентрикулярная блокада II и III степени;
двухпучковая блокада
Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса и блокада передней
ветви левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка
Гиса и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса;
трехпучковая блокада;
сино-атриальная блокада.
частые одиночные мономорфные желудочковые экс-
трасистолы (более 500 за сутки);
парасистолия.
Занятия спортом противопоказаны при следующих
из менениях на ЭКГ:
синдром преждевременного возбуждения желудочков
(синдромы WPW, CLC, LGL) с пароксизмальными наруше-
ниями ритма;
предсердно-желудочковая диссоциация, интерферентная диссоциация;
все формы пароксизмальной суправентрикулярной
и желудочковой тахикардии;
–
ESC (Corrado D. с соавт., 2010).
–
блокада левой ножки пучка
118
фибрилляция и трепетание предсердий пароксиз-
мальной и постоянной формы;
парные, групповые, полиморфные желудочковые экс-
трасистолы;
синдром слабости синусового узла;
синдром Бругада;
врожденный или приобретенный хронический син-
дром удлиненного интервала Q-T.
Кроме того, противопоказаны занятия спортом при
фибрилляции, трепетании желудочков, остановке сердца
в анамнезе. При наличии пароксизмальных нарушений ритма
сердца занятия спортом должны быть запрещены до полного
обследования, независимо от характера этих расстройств
и уровня квалификации спортс менов. При отсутствии отклонений в состоянии здоровья и пароксизмальных нарушений
ритма сердца занятия спортом для спортс менов с высоким
уровнем мастерства могут быть разрешены под тщательным врачебным наблюдением. Показаны электрокардиографическое, эхокардиографическое обследование, многосуточное мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД
не реже 1 раза в 4 месяца.
Ряд вышеупомянутых изменений требуют пояснений. Так,
значимость легких изменений зубца Т, таких как плоские и / или
минимально инвертированные (менее 2 мм) зубцы Т в двух или
более отведениях (преимущественно задних и / или латеральных), на сегодняшний день неясна. Улучшение во время физической нагрузки аномального паттерна реполяризации на ЭКГ
не исключает наличия серьезной кардиальной патологии.
Спортсмены с паттернами аномальной реполяризации при
явном отсутствии заболевания сердца нуждаются в повторных
клинических тестированиях с проведением различных проб,
в том числе фармакологических, с использованием визуализации в течение продолжительного
В случае выявления дополнительных функционирующих проводящих путей на стадии отбора занятия спортом противопоказаны. В случае выявления дополнительных
периода времени
.
119
функционирующих проводящих путей у спортс менов,
достигших высокого уровня спортивного мастерства, вопрос
о возможности дальнейших занятий спортом решается после
специального медицинского обследования.
В рекомендациях определен особый подход при синкопе. До установления и устранения причины синкопальных
состояний занятия спортом запрещены. В качестве возможных причин, вызывающих синкопальные состояния, должны
быть исключены сердечно-сосудистые заболевания. Электрокардиографические изменения, приводящие к синкопе:
бифасцикулярная блокада (комбинация блокады каких-либо
–
ветвей левой ножки
вей левой ножки пучка Гиса и блокады правой ножки пучка
Гиса), другие аномалии атриовентрикулярного проведения
(продолжительность QRS = 0,12 с и более), атриовентрикулярные блокады (Mобитц I) и другие варианты, асимптоматическая синусовая брадикардия (менее 50 уд./мин) или
синоатриальная блокада, синдромы преэкситации, удлинение интервала Q-T, блокада правой ножки пучка Гиса с элевацией сегмента ST в отведениях V1–V3 (синдром Бругада),
отрицательный зубец T в правых грудных отведениях, эпсилон-волна и поздние потенциалы желудочков.
Холтеровское мониторирование ЭКГ при обследовании
спортс менов, согласно рекомендациям, необходимо проводить в течение нескольких суток на фоне продолжающегося
тренировочного процесса (если возможно, с регистрацией
ЭКГ в 12-ти отведениях).
передневерхней и задненижней вет-
5.4. Национальные рекомендации по допуску спортс менов
с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы
к тренировочно-соревновательному процессу 2011 г.
в отношении электрокардиографии
Делая обзор национальных действующих докумен-
тов по допуску спортс менов с теми или иными изменениями на электрокардиограмме, нельзя не вспомнить о таком
документе, как «Национальные рекомендации по допуску
спортс менов с отклонениями со стороны сердечно-сосуди-
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]