Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
ГЛАВА 4. МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2015 г.
ПОИНТЕРПРЕТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
УСПОРТСМЕНОВ
(2015 summit on ECG interpretation in athletes)
В большинстве европейских стран и международных
спортивных организаций проводится предварительный электрокардиографический скрининг для предотвращения ВСС
спортс менов.
За последнее десятилетие международные стандарты
интерпретации ЭКГ у спортс менов претерпели несколько
изменений (2010, 2012 и 2015 гг.). Цель этих поправок – улучшить точность выявления потенциально опасных для жизни
сердечных состояний у молодых атлетов, а также ограничить
долю ложноположительных результатов в интерпретации
ЭКГ у спортс менов.
В 2010 г. Европейское общество кардиологов впервые утвердило рекомендации по интерпретации 12-канальной электрокардиограммы у спортс менов – рекомендации
ESC (Corrado D. с соавт., 2010). Рекомендации базировались в основном на итальянской популяции спортс менов.
В этом документе учитывалась физиологическая адаптация
сердца к тренировкам как вариант нормы ЭКГ для спортсменов. Однако в данных рекомендациях некоторые изменения, такие как расширение левого предсердия, отклонения
электрической оси сердца, критерии гипертрофии правого
желудочка, были классифицированы как патологические
изменения ЭКГ у атлетов. Не были также учтены в рекомендациях типичные изменения комплекса ST-T в афро-карибской этнической группе спортс менов, которые расценивались
как аномальные. Это привело к высокой частоте получения
71
ложноположительных результатов ЭКГ-скрининга у спортс-
менов (8,8–26,5%).
13–14 февраля 2012 г. Американское медицинское обще-
ство спортивной медицины при поддержке Исследовательского центра ФИФА и ряда других ассоциаций провело
в городе Сиэтл (штат Вашингтон, США) саммит по проблемам
интерпретации электрокардиограмм спортс менов. На саммите был выработан короткий, но исчерпывающий список
приемов оценки электрокардиограмм спортс менов, получивший название Критерии Сиэтла. В них выпуклый подъем
сегмента ST в сочетании с Т-инверсией в отведениях V1–4
у афро-карибских спортс менов были классифицированы как
изменения, связанные с профессиональной спортивной подготовкой (Drezner J. A., 2013). Однако такие изменения, как
увеличение левого предсердия и отклонение сердечной оси,
по-прежнему классифицировались как аномальные.
В феврале 2015 г. в г. Сиэтле (США) международной группой экспертов было согласовано последнее на дату выхода
монографии обновление современных международных рекомендаций по интерпретации ЭКГ спортс менов в возрасте
от 12 до 35 лет, в том числе с учетом особенностей ЭКГ как
белых, так и афро-карибских этнических групп спортс менов,
так называемые уточненные критерии (Sharma S. с соавт.,
2017). Обновление касалось стандартов интерпретации ЭКГ
на основе новых научных исследований, проведенных после
2010 г. (года издания первой редакции рекомендаций), в том
числе и у подростков. Было разработано руководство и заключен консенсус по оценке нарушений ЭКГ у спортс менов для
решения экспертных в
и соревнованиям.
Целями настоящего консенсуса явились:
1) обновление стандартов интерпретации ЭКГ на основе
новых исследований;
2) разработка четкого руководства по оценке нарушений
ЭКГ для профилактики ВСС у спортс менов.
В документе оговорено, что при наличии симптомов
сердечных заболеваний или предрасположенности к ним,
опросов для их допуска к тренировкам
72
а также ранних ВСС в семье спортс мена, нормальная ЭКГ
не должна препятствовать дальнейшей оценке сердечнососу дистого риска.
В этом документе представлены критерии интерпретации
ЭКГ у спортс менов для врачей с учетом баланса чувствительности и специфичности метода, основанные на современных фактических данных.
Международные критерии ЭКГ, одобренные международными кардиологическими и спортивными медицинскими
обществами, а также спортивными руководящими органами,
представляют собой обновленное руководство по интерпретации ЭКГ спортс менов для надлежащего выявления аномальных результатов ЭКГ в состоянии покоя, подозрительных на ССЗ, подверженных риску желудочковой тахикардии
или фибрилляции желудочков (Panhuyzen-Goedkoop N.M.
с соавт., 2018).
N. R. Riding с соавт. (2015) показали, что использование
уточненных критериев 2015 г. снизило констатацию аномальной ЭКГ до 5,3% (р<0,0001) в сравнении с 11,6% по Критериям Сиэтла и с 22,3% при использовании рекомендаций ESC 2010 г. Кроме того, специфичность была улучшена
до 94% по всем этническим группам спортс менов (р<0,0001)
(по сравнению с 87,5% с Критериями Сиэтла и 76,6% с рекомендациями ESC). Конечно, 100% чувствительностью для
выявления серьезной патологии ССС уточненные критерии
не обладают.
Краткое изложение уточненных рекомендаций (определения критериев патологической, пограничной и нормальной ЭКГ у спортс менов) представлено на рисунке 5 и в таблицах ниже.
Изменения ЭКГ у спортс менов, являющиеся патологическими, изложены в таблице 5.
Эти изменения на ЭКГ не связаны с регу
ровками и не являются проявлениями физиологической адаптации к спортивной деятельности. Такие изменения могут
предполагать наличие сердечно-сосудистого заболевания
и требуют дальнейшего кардиологического обследования
лярными трени-
73
74
у спортсменов 2015 г.
Рис. 5. Уточненные рекомендации определения критериев патологической, пограничной и нормальной ЭКГ
Патологические изменения ЭКГ у спортс менов
Таблица 5
Патологические
ЭКГ изменения
Инверсия зубца Т Более 1 мм в глубину в двух и более
смежных отведениях, исключая отведения aVR, III, V1
Исключения
(инверсия зубца Т
в норме)
Депрессия
сегмента ST
Патологические
зубцы Q
Полная блокада левой
ножки пучка Гиса
(ПБЛНПГ)
Длительная неспецифическая задержка
внутрижелудочкового
проведения
Эпсилон-волна Отдельный сигнал низкой амплитуды
Предвозбуждение
желудочков
Удлиненный
QT-интервал
(корригированный)
1. У чернокожих спортс менов: V2–V4
с подъёмом точки J и выпуклым подъёмом сегмента ST, за которым следует
инверсия зубца T.
2. У спортс менов младше 16 лет: V1–V3
и двухфазные зубцы T в V3.
3. Только одно отведение: I, II, III, АVL,
АVF , V5, V6
Более 0,5 мм в глубину в двух и более
смежных отведениях
Q/R соотношение более 0,25 или зубец
Q более 40 мс в двух и более отведениях
(исключая III и aVR)
QRS более 120 мс, преимущественно отрицательный комплекс QRS в отведении
V1 (QS или RS) и вертикальная зубчатая
или неровная R-волна в отведениях I и V6
Любой комплекс QRS продолжительно-
стью более 140 мс
(небольшое положительное отклонение
или выемка) между концом комплекса
QRS и началом зубца Т в отведениях V1–V3
PR интервал менее 120 мс с дельта-вол-
ной (невнятная линия в комплексе QRS)
и широкий QRS (более 120 мс)
QT более 470 мс (муж)
QT более 480 мс (жен)
QT более 500 мс (абсолютное удлинение
QT-интервала)
Описание
75
Патологические
ЭКГ изменения
Паттерн Бругада
I типа
(«бухтообразный
паттерн»)
Выраженная синусовая брадикардия
Синусовые паузы Более 3-х секунд
Атриовентрикулярная
блокада I степени
Атриовентрикулярная
блокада II степени
(тип Мобитц II)
Атриовентрикулярная
блокада III степени
Предсердные
тахиаритмии
Преждевременные
желудочковые
сокращения
Желудочковые
аритмии
Начальный подъём сегмента ST более
2 мм (высокий взлет) со снижением
высоты сегмента ST, за которым следует
отрицательный симметричный зубец T
в более, чем в одном отведении в V1–V3
ЧСС менее 30 уд./мин
PQ-интервал более 400 мс
Периодическое отсутствие P-волны
с фиксированным интервалом PR
Полная AV-блокада
Суправентрикулярная тахикардия,
фибрилляция предсердий, трепетание
предсердий
Более двух желудочковых экстрасистол
за 10 секунд записи ЭКГ
Дуплеты, триплеты и неустойчивые
желудочковые тахикардии
Таблица 5 (окончание)
Описание
спортс менов, и, соответственно, являются противопоказаниями к занятиям спортом временного или постоянного характера в зависимости от полученных результатов обследования.
Инверсия T-волны более 1 мм в глубину в двух или
более отведениях, за исключением aVR, III и V1, является
показанием к углубленному обследованию на предмет поиска
структурного заболевания сердца. Исключением является
инверсия Т в V1–V4 у чернокожих спортс менов с подъёмом
точки J и выпуклым подъёмом сегмента ST, за которым следует инверсия зубца T, а также V1–V3 у спортс менов в возрасте младше 16 лет.
76
Исследование Y. Nakano с соавт. (2016) более 14 000 белых
взрослых лиц в возрасте от 16 до 35 лет, включая более 2500
атлетов, показало, что инверсия Т в V1–V3 имела распространенность всего в 2,3% случаев. Чаще отрицательные Т встречались у женщин и спортс менов, в основном в отведениях
V1 и V2. Только у 1% женщин и 0,2% мужчин была зарегистрирована инверсия Т в отведении V3. При этом ни у одного
из тех, кто имел данные нарушения реполяризации, после
всестороннего кардиологического исследования не была диагностирована кардиомиопатия, что свидетельствовало о низкой специфичности этого признака на ЭКГ для спортс менов.
Согласно уточненным рекомендациям, вполне оправданно
проводить дальнейшее углубленное обследование сердца
только у спортс менов с инверсией зубцов за пределами отведения V2 при отсутствии других клинических или электрокардиографических особенностей патологии ССС. Следует
отметить, что на сегодняшний день отсутствуют данные
по клиническому значению плоских или двухфазных Т-волн
у спортс менов.
В то же время показано, что инверсия Т в нижних или
боковых отведениях нередко встречается при ГКМП,
а в отведениях V1–V3
вых и высоких боковых отведениях (V5– V6, I и aVL) требует
всестороннего исследования спортс мена на предмет исключения кардиомиопатии: нагрузочная ЭКГ, суточное мониторирование электрокардиограммы для исключения желудочковой тахикардии, эхокардиография, магнитно-резонансная
томография (МРТ) с гадолинием. МРТ сердца обеспечивает
также важную оценку при подозрении на гипертрофию миокарда, в том числе ГКМП, а также может помочь в выявлении фиброза сердца и при стратификации риска ВСС. Если
МРТ сердца недоступна, следует рассмотреть возможность
использования эхокардиографии с контрастом. Для спортсменов с инверсией зубца Т в боковых и высоких боковых
отведениях регулярная визуализация сердца также необходима в динамике, даже если при начальной оценке патология
не была выявлена.
–
при АДПЖ. Инверсия зубца Т в боко-
77
В дифференциальной диагностике физиологической
адаптации и кардиомиопатии у спортс менов может оказаться
полезной оценка повышения J-точки ≥ 1 мм и сегмента ST
перед инвертированным зубцом Т в V3 и/или V4 со 100%
отрицательной прогностической ценностью, независимо
от этнической принадлежности атлета.
Напротив, минимальное или отсутствующее повышение точки J (<1 мм) может быть признаком кардиомиопатии.
У большинства белых спортс менов в возрасте ≥16 лет инверсия Т за пределами V2 должна подразумевать дальнейшую
оценку для исключения АДПЖ. Важны в этом плане и другие патологические изменения на ЭКГ: длительные зубцы S,
желудочковая эктопия с морфологией блокады левой ножки
пучка Гиса и эпсилон-волны. Для диагностики АДПЖ необходима комбинация тестов, включая эхокардиографию,
МРТ сердца, холтеровское мониторирование и нагрузочное
ЭКГ-тестирование.
Клиническое значение инверсии T- волн в нижних отведениях ЭКГ в настоящее время изучено слабо. Однако предполагается, что эти изменения нельзя отнести к физиологическому ремоделированию миокарда спортс мена,
и следовательно они требуют дальнейшего исследования –
как минимум проведения ЭхоКГ. При наличии показаний
следует использовать МРТ сердца.
Депрессия сегмента ST относительно изоэлектрического сегмента PR широко распространена среди пациентов
с кардиомиопатией и не является признаком физиологического спортивного сердца. Депрессию сегмента ST, превышающую 0,05 мВ (0,5 мм) в двух или более отведениях, следует
считать патологией у спортс менов, и требуется исключение
структурной патологии миокарда с
диографии и МРТ сердца.
Ряд патологических расстройств, включая ГКМП, АДПЖ,
инфильтративные миокардиальные заболевания, добавочные
пути и трансмуральный инфаркт миокарда, могут приводить
к появлению глубоких или широких зубцов Q или их выявлению в нетипичных отведениях. В этом случае прежде всего
использованием эхокар-
78
следует исключить неправильное наложение электродов.
Патологические зубцы Q регистрируются примерно в 1–2%
случаев у спортс менов и чаще встречаются у мужчин и чернокожих спортс менов. Для бессимптомных спортс менов патологические зубцы Q ранее определялись при более 3 мм в глубину или более 40 мс (кроме III и aVR) (Riding N. R., 2015).
Однако на практике этот критерий является распространенным источником ложноположительных результатов ЭКГ,
поскольку часто встречается у квалифицированных спортсменов и спортс менов с дополнительными проводящими
путями. В связи с этим уточненные рекомендации изменили
определение патологических Q-волн у спортс менов, заменив
его выявлением отношения Q/R ≥0,25 или ≥40 мс в двух или
более смежных отведениях (кроме III и aVR), что уменьшает
процент ложноположительных результатов без снижения
чувствительности метода в диагностике кардио миопатии.
В случае наличия вышеизложенных признаков уточненных критериев патологических Q-волн следует провести
ЭхоКГ. Если эхокардиограмма является нормальной и нет
других клинических данных за КМП или аномалии ЭКГ,
то никаких дополнительных кардиологических обследований, как правило, не требуется. При наличии дополнительных патологических находок следует рассмотреть возможность проведения МРТ сердца.
В возрасте спортс мена старше 30 лет с подозрением
на предшествующий инфаркт миокарда или при наличии
факторов коронарного риска оправданным будет проведение
стресс-тестирования.
В то же время у спортс менов с аномальными волнами Q
на ЭКГ следует исключить наличие допо
дящего пути.
ПБЛНПГ выявляется менее чем у одного из 1000 спортс-
менов, но часто встречается у пациентов с кардиомиопатией
и ишемической болезнью сердца (Kim J. H., Baggish A. L.,
2011). Эта патология всегда требует всесторонней оценки,
включая эхокардиографию и МРТ сердца с перфузионным
исследованием.
лнительного прово-
79
Неспецифическую внутрижелудочковую задержку,
при которой любой комплекс QRS – более 140 мс, также следует относить к патологическим изменениям ЭКГ у спортсмена по уточненным рекомендациям. Эпидемиологические исследования неспецифической внутрижелудочковой
задержки проводимости показали ее связь с повышенным
риском сердечно-сосудистой смерти у пациентов с кардиомиопатией. Значение этого феномена с нормальной морфологией QRS у здоровых, бессимптомных атлетов на сегодняшний день неясно (Dunn T. с соавт., 2015). Возможно,
неспецифическая внутрижелудочковая задержка связана
с нейро-опосредованным замедлением проводимости сердца
и увеличением массы миокарда. Такое состояние требует
углубленного кардиологического обследования и клинической оценки прежде всего ЭхоКГ. Другие тесты могут быть
рекомендованы в зависимости от ее результатов.
Предвозбуждение желудочков происходит, когда допол-
нительный путь проведения в миокарде идет в обход AV-узла,
что приводит к укорочению интервала PR и иногда к расширению комплекса QRS.
Риск ВСС у спортс менов считается низким, если на ЭКГ
покоя на фоне синусового ритма отмечается интермитирующее предвозбуждение желудочков, что исключает необходимость в проведении нагрузочного тестирования спортс мена.
Отличительной особенностью синдрома Wolf-ParkinsonWhite (WPW-синдрома) являются: интервал PR<120 мс,
наличие дельта-волны на восходящем колене зубца R и длительность QRS>120 мс. Синдром WPW встречается менее
чем у одного из 250 спортс менов (Drezner J. A. с соавт., 2015).
Наличие WPW-синдрома может стать для спортс мена фактором риска развития фибрилляции желудочков и требует стратифик
ации этого риска.
Неинвазивная стратификация WPW-синдрома должна
начинаться с проведения нагрузочного стресс-теста. Исчезновение признаков предвозбуждения при высокой ЧСС дает
основание оценить риск ВСС для спортс мена как низкий.
Прогноз в случае короткого PR-интервала без расширения
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]