Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
стой системы к тренировочно-соревновательному процессу
2011 г.», опубликованном в журнале «Рациональная фармако-
терапия в кардиологии», 2011, № 7(6). Рекомендации разработаны Объединенной рабочей группой по подготовке рекомендаций рядом профессиональных объединений:
• Всероссийским научным обществом кардиологов
(ВНОК);
• Российской ассоциацией по спортивной медицине
и реабилитации больных и инвалидов (РАСМИРБИ);
• Российским обществом холтеровского мониторирова-
ния и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ);
• Ассоциацией детских кардиологов России.
Данный документ основан на опубликованных международных документах: Рекомендациях по допуску к соревнованиям высококвалифицированных спортс менов с сердечно-сосудистой патологией Европейского общества кардиологов
(Pelliccia A. с соавт., 2005) и Американской коллегией кардиологов (Maron B.J., Zipes D.P., 2005). Представленный документ носит рекомендательный характер, о чем есть упоминание в самом начале рекомендаций.
Для практикующих врачей, работающих с несовершеннолетними спортс менами, будет очень полезна таблица
по интерпретации изменений ЧСС (уд./мин) у детей 5–18 лет
согласно протоколу ЦСССА ФМБА России, размещенная
в тексте рекомендаций (табл. 11).
Стратегия углубленного медицинского обследования
при подозрении на наличие сердечно-сосудистых отклонений направлена на поиск патологических состояний, ассоциирующихся с риском внезапной сердечной смерти у спортсменов, и включает в себя подробный сбор анамнеза, а также
дополнительные методы исследования: стресс-тест, 24-часовое ЭКГ-мониторирование, длительная регистрация ЭКГ
при помощи имплантируемых устройств, тилт-тест, инвазивное ЭФИ, МРТ сердца.
у спортс менов применяется только при подозрении на миокардит при наличии специальных показаний.
Диагностическая биопсия
миокарда
121
Таблица 11
Интерпретация изменения ЧСС (уд./мин) у детей 5–18 лет
(протокол ЦСССА ФМБА России)
Выра-
Возраст,
лет
5–7 <70 71–79 80–105 106–129 >130
8–11 <65 66–74 75–95 96–114 >115
12–15 <50 51–69 70–90 91–109 >110
16–18 <50 51–64 65–80 81–109 >110
>18 <45 46–59 60–80 81–109 >110
женная
бради-
кардия
Умерен-
ная
бради-
кардия
Норма
Умерен-
ная тахи-
кардия
Выра-
женная
тахикар-
дия
Данные национальные рекомендации ссылаются на международные рекомендации по интерпретации 12-канальной
электрокардиографии (Corrado D. с соавт., 2010). Поскольку
после 2010 г. были уже утверждены два международных документа, уточняющих критерии ЭКГ-диагностики
у спортс менов
–
критерии Сиэтла (Drezner J. A. с соавт., 2013)
и уточненные критерии Сиэтла (Sharma M. D. с соавт., 2017),
остановимся на них очень кратко (табл. 12).
Помимо указанных в таблице типичных изменений ЭКГ
у спортс менов, в рекомендациях рассмотрен ряд нарушений на ЭКГ доброкачественного характера, с которыми при
отсутствии органических и структурных заболеваний сердца,
нарушений гемодинамики, учащения аритмии на фоне ФН
и клинических проявлений спортс мены могут быть допущены до занятий спортом:
асимптомные синусовые паузы или остановки синусового узла (менее 3 с), выявленные с помощью стандартной
ЭКГ или суточного мониторирования ЭКГ;
суправентрикулярная экстрасистолия – менее 20 тыс.
за сутки;
бессимптомная одиночная мономорфная ЖЭС с частотой менее 2000 за сутки;
АВ-блокада II степени I типа;
полные блокады ножек пучка Гиса.
122
Классификация изменений ЭКГ у спортс менов
Группа 1.
Частые, обусловленные трениро-
вочным процес-
сом
изменения ЭКГ
1. Синусовая брадикардия.
2. АВ-блокада
I степени.
3. Неполная блока-
да правой ножки
пучка Гиса.
4. Синдром ранней
реполяризации.
5. Изолированные
вольтажные критерии гипертрофии миокарда
ЛЖ.
Таблица 12
Группа 2.
Нечастые, не связанные
с тренировочным процессом
изменения ЭКГ
1. Инверсия зубца T.
2. Депрессия сегмента ST.
3. Патологический зубец Q.
4. Увеличение левого предсердия.
5. Отклонение ЭОС влево/блокада передней
ветви левой ножки пучка Гиса.
6. Отклонение ЭОС вправо/блокада задней
ветви левой ножки пучка Гиса.
7. Гипертрофия миокарда ПЖ.
8. Синдром преждевременного возбуждения
желудочков.
9. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
или правой ножки пучка Гиса.
10. Удлинение интервала QT (QTc ≥470 мс
у мужчин и ≥480 мс у женщин).
11. Укорочение интервала QT менее 300 мс.
12. Бругада-подобная ранняя реполяризация.
К потенциально неопасным нарушениям ритма в реко-
мендациях отнесены:
суправентрикулярная экстрасистолия;
короткие эпизоды АВ-узловой реципрокной тахи-
кардии, которые обычно хорошо переносятся большинством
спортс менов, не вызывая существенного ухудшения самочувствия в покое и становясь клинически значимыми только
при физической нагрузке у лиц с уже имеющимися структурными отклонениями сердца.
Необходимо учитывать, что относительно безобидные
аритмии при определенных условиях (участие в высокоскоростных видах спорта с риском падения) могут увеличивать
123
риск получения травмы или смерти вследствие транзиторных нарушений сознания, приводящих к кратковременной
потере контроля над ситуацией (дайвинг, горнолыжный
спуск или автогонки). Могут иметь повышенный риск получения травмы вследствие головокружения, развития пресинкопальных и синкопальных состояний.
Спортсмены с имплантированным электрокардиостимулятором должны избегать тех видов спорта, где риск получения травмы и последующего нарушения работы стимулятора
повышен, и использовать средства защиты.
Особое внимание в рекомендациях уделено потенциально опасным, жизнеугрожающим состояниям у спортсменов, к которым отнесены любые аритмии с очень высокой и очень низкой ЧСС, сопровождающейся значительным
снижением сердечного выброса, коронарного/церебрального
кровотока и АД. К таким аритмиям относятся:
мерцание/трепетание предсердий с высокой (от 200
до 300) частотой сокращения желудочков, часто при сопутствующем синдроме WPW;
устойчивая желудочковая тахикардия с высокой ЧСС;
АВ-блокады/синдром слабости синусового узла
с очень низкой ЧСС.
Важный элемент обследования спортс менов с нарушениями ритма сердца
дечно-сосудистой системы (ИБС, ГКМП, АДПЖ, аортальный стеноз, СУИ QT , некоторые формы врожденных пороков
сердца, включая успешно прооперированные).
Асимптомным спортс менам с WPW-синдромом необходимо рекомендовать РЧА, в случае отказа от проведения РЧА
спортс мен не должен быть допущен к занятиям теми видами
спорта, при которых повышен риск синкопе. У спортс менов
более молодого возраста (детей и подростков) необходимо
более углубленное обследование, включающее в себя инвазивное или неинвазивное ЭФИ перед началом занятий умеренно/высоко интенсивными видами спорта с целью индукции приступов тахикардии и определения эффективного
рефрактерного периода дополнительного проводящего пути.
–
выявление структурных аномалий сер-
124
У бессимптомных детей до 12 лет риск развития фибрилляции предсердий и внезапной смерти относительно невелик,
и проведение ЭФИ может быть отложено.
Сочетание клинически значимых нарушений ритма
сердца (таких как наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии) с нарушениями гемодинамики любой этиологии
должно рассматриваться как несовместимое с занятиями
любыми видами спорта. Важно подчеркнуть, что при некоторых заболеваниях (например, при миокардите) возникающие
нарушения ритма служат ограничениями для занятий спортом вплоть до полного выздоровления пациента.
Если при обследовании спортс мена изменения на его ЭКГ
не укладываются в картину типичных, то спортс мен должен
быть отстранен от тренировочного процесса для выяснения
причины данных изменений, возможности их лечения, совместимости с занятиями спортом. На этот счет в документе есть
общие и специальные рекомендации при различных изменениях на ЭКГ по объему обследования и выработке тактики
принятия экспертного решения.
Общие рекомендации
1. Спортсмены без структурных аномалий сердца и адекватным приростом ЧСС при физической нагрузке могут быть
допущены к занятиям любыми видами спорта. Необходимо
периодическое обследование для динамической оценки влияния физической нагрузки на степень выраженности брадикардии.
2. Спортсмены с обморочными и предобморочными
состояниями до проведения адекватного лечения должны
быть отстранены от занятий спортом из-за опасности падения и получения травмы вследствие кратковременной потери
сознания.
3. Спор
менная утрата сознания или повышенная утомляемость,
которые имеют достоверную связь с аритмиями, должны
получить адекватное лечение и при условии, что на фоне лечения аритмии и связанные с ними симптомы при повторном
тсмены с такими симптомами, как кратковре-
125
обследовании не выявляются в течение 2–3 месяцев, могут
быть допущены к занятиям любыми видами спорта.
4. Спортсменам с симптомной тахикардией или бради-
кардией синусового происхождения или с неадекватной синусовой тахикардией, создающей нагрузку на сердце, должно
быть назначено лечение. В отсутствие структурных отклонений со стороны сердца и симптомов на фоне лечения в течение 2–3 месяцев спортс мены могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта.
5. Спортсменам с имплантированными антиаритмическими устройствами следует избегать тех видов спорта, занятие которыми сопряжено с повышенным риском столкновений и повреждения системы стимулятора. Прежде всего
эти ограничения касаются видов спорта с возможными прямыми ударами в область грудной клетки, таких как американский футбол, регби, бокс, восточные единоборства, хоккей и лакросс (разновидность хоккея на траве). При таких
видах спорта, как европейский футбол, баскетбол и бейсбол,
вероятность получения травмы несколько ниже, в связи с чем
спортс мены могут быть допущены к занятиям при условии
ношения специальной защиты.
Рекомендации при отдельных нарушениях
Наджелудочковая экстрасистолия
В отсутствие структурных отклонений со стороны сердца
и симптомов (кроме периодических перебоев в работе сердца
и сердцебиений) никакого дополнительного обследования
не требуется, за исключением 12-канальной записи ЭКГ.
Рекомендации:
1. Спортсмены могут быть допущены к занятиям лю-
быми видами спорта.
2. У детей и
20 тыс. за сутки) суправентрикулярной экстрасистолии, арит-
могенного расширения полостей сердца, учащения аритмии
на фоне физической нагрузки показано отстранение от спорта
с контрольным обследованием через 2 мес.; в случае сохранения аритмии – лечение. При успешном лечении через 2 мес.
подростков при выявлении частой (более
126
ограничения по спорту снимаются. При сохранении эффекта
только на терапии или сохранении частой аритмии без лечения
–
уровень спорта не более I A, В. Частота контрольного
обследования – каждые 6 мес.
Трепетание предсердий (без сопутствующего синд-
рома WPW)
Спортсмены, не имеющие симптомов, с длительностью
пароксизмов трепетания предсердий менее 10 с при условии,
что длительность приступов не увеличивается при нагрузочной пробе, могут быть допущены к занятиям всеми видами
спорта.
Рекомендации:
1. Спортсмены с постоянной формой трепетания предсердий в отсутствии структурных отклонений со стороны
сердца и при частоте сокращения желудочков, адекватной
уровню физической нагрузки, вне зависимости от антиаритмического лечения могут быть допущены к видам спорта
класса IA. Необходимо подчеркнуть, что у таких спортсменов может внезапно развиваться проведение на желудочки
с кратностью 1:1. Допуск к занятиям всеми видами спорта
может быть разрешен только при условии отсутствия трепетания предсердий (вне зависимости от наличия/отсутствия
терапии) в течение 2–3 мес. Необходимо помнить, что применение бета-блокаторов, широко использующихся в лечении этой категории больных, при некоторых видах спорта
запрещено.
2. Спортсмены с структурными отклонениями сердца
и трепетанием предсердий могут быть допущены к занятиям
спортом класса IA при отсутствии трепетания предсердий
в течение 2–4 недель.
3. Спортсмены без структурных заболеваний сердца
после успешного хирургического лечения трепетания предсердий (РЧА или оперативное лечение) могут быть допущены
к занятиям любыми видами спорта при отсутствии пароксизмов трепетания предсердий в течение 2–4 недель или в течение нескольких дней, если отсутствует возможность индукции трепетания предсердий с помощью эндокардиальной
127
электрокардиостимуляции, и получено подтверждение наличия двунаправленного блока каво-трикуспидального истмуса
по данным ЭФИ.
4. Спортсмены, принимающие антикоагулянты в связи
с наличием у них трепетания предсердий, должны избегать
занятий спортом с повышенным риском получения травмы
и последующего кровотечения.
5. У детей и подростков при выявлении пароксизмов
трепетания предсердий любой продолжительности показано
отстранение от спорта с контрольным обследованием через
1 мес., в случае сохранения частых парокисзмов или постоянной формы трепетания
лечении (сохранение синусового ритма по результатам обследования без терапии через 3 мес.) ограничения по спорту
снимаются. При сохранении эффекта только на терапии
или сохранения пароксизмов аритмии без лечения – уровень физической нагрузки не более IA. Частота контрольного
обследования – каждые 6 мес.
Мерцание предсердий (без сопутствующего синдрома
WPW)
Спортсмены, не имеющие симптомов, с длительностью
пароксизмов мерцания предсердий от 5 до 15 с при условии,
что длительность приступов не увеличивается при нагрузочной пробе, могут быть допущены к занятиям всеми видами
спорта.
Рекомендации:
1. В отсутствии симптомов спортс мены с постоянной формой мерцания предсердий, не имеющие структурных отклонений со стороны сердца, адекватной физической
нагрузке частоте сокращения желудочков вне зависимости от наличия/отсутствия лечения препаратами, замедляющими АВ-проведение, могут быть допущены к занятиям
всеми видами спорта. Необходимо помнить, что применение
бета-блокаторов при некоторых видах спорта запрещено.
2. Спортсмены со структурными отклонениями сердца
и мерцанием предсердий при адекватном уровне физической нагрузки частоте сокращения желудочков вне зависи-
–
проведение РЧА. При успешном
128
мости от наличия/отсутствия лечения препаратами, замедляющими АВ-проведение, могут быть допущены к занятиям
теми видами спорта, занятие которыми не ограничено структурными отклонениями сердца.
3. Спортсмены, принимающие антикоагулянты, должны
избегать занятий спортом с повышенным риском получения
травмы и последующего кровотечения.
4. Спортсмены без структурных заболеваний сердца
после успешного хирургического лечения мерцания предсердий (радиочастотная или криоаб ляция, или оперативное
лечение) могут быть допущены к занятиям любыми видами
спорта при отсутствии пароксизмов мерцания предсердий
в течение 4–6 недель или в течение нескольких дней при
отсутствии индукции мерцания предсердий по данным ЭФИ.
5. У детей и подростков при выявлении пароксизмов
мерцания предсердий любой продолжительности показано
отстранение от спорта с контрольным обследованием через
3 мес., в случае сохранения аритмии
ном лечении (синусовый ритм и отсутствие пароксизмов
в течение 3 мес.) ограничения по спорту снимаются. При
сохранении стойкого синусового ритма только на терапии
или частой аритмии без лечения – уровень спорта не более
I A. Частота контрольного обследования – каждые 6 мес.
Синусовая реципрокная тахикардия, неадекватная
по ЧСС синусовая тахикардия и предсердная тахикардия
(без сопутствующего синдрома WPW)
Асимптомные спортс мены без органического заболевания сердечно-сосудистой системы с длительностью эпизодов
тахикардии от 5 до 15 с при условии, что длительность приступов не увеличивается при нагрузочной пробе и нагрузка
не сопровождается избыточным и симптомным приростом
частоты сердечных сокращений, могут быть допущены
к занятиям всеми видами спорта.
Рекомендации:
1. Спортсмены с синусовой реципрокной тахикардией,
неадекватной по ЧСС синусовой тахикардией и предсердной тахикардией при отсутствии структурных отклонений
–
лечение. При успеш-
129
со стороны сердца, при адекватной необходимому уровню
физической нагрузки частоте сокращения желудочков (вне
зависимости от наличия/отсутствия лечения антиаритмическими препаратами) могут быть допущены к занятиям всеми
видами спорта.
2. Спортсмены со структурными отклонениями сердца
могут быть допущены к тем видам спорта, занятие которыми
не попадает под ограничения при соответствующих структурных поражениях сердца.
3. Спортсмены без структурных заболеваний сердца
после успешного хирургического лечения предсердных тахиаритмий (РЧА или оперативное лечение) могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта при отсутствии
пароксизмов предсердных тахиаритмий в течение 2–4 недель
или в течение нескольких дней при отсутствии предсердных
тахиаритмий по данным ЭФИ.
4. Детям и подросткам без структурных заболеваний
сердца с синусовой реципрокной и предсердной тахикардией
показано отстранение от занятий спортом, проведение РЧА
или хирургического лечения. При отсутствии спонтанных
и / или индуцированных приступов через 3 мес. после лечения
–
спорт без ограничений. При неуспешном РЧА, сохранении приступов показана медикаментозная терапия, физическая нагрузка уровня IA. Частота наблюдения – ежегодно.
Выскальзывающие сокращения/ритм из АВ-соединения
Выскальзывающие сокращения/ритм из АВ-соедине-
ния – частое явление у спортс менов. Тактика ведения и рекомендации совпадают с вышеуказанными рекомендациями
для симптомных спортс менов с нарушением функции синусового узла.
Экстрасистолы из АВ-соединения
При отсутствии симптомов (за исключением периодических эпизодов сердцебиения/перебоев в работе сердца)
в план обследования необходимо включить запись 12-канальной ЭКГ. У некоторых спортс менов может потребоваться
24-часовое ЭКГ-мониторирование (особенно во время занятий спортом), ЭхоКГ и стресс-тест.
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]