Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 2810 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Таблица 7

Изменения ЭКГ у спортс менов, являющиеся проявлением

нормальной адаптации аппарата кровообращения к тренировкам

Изменения ЭКГ

в норме

Увеличение вольтажа комплекса QRS

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ)

Синдром ранней реполяризации

Вариант синдрома ранней реполяризации у чернокожих спортсменов

Юношеский паттерн зубца T (инверсия зубца T)

Синусовая брадикардия Более 30 уд./мин Синусовая аритмия Изменение ЧСС, связанное с дыханием: ЧСС

Эктопический предсердный ритм

Динамический выскальзывающий ритм из AV-соединения

Атриовентрикулярная блокада I степени

Атриовентрикулярная блокада II степени (тип Мобитц I – периодика Венкебаха)

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (признаки Соколова-Лайона) (SV1 + RV5 или RV6> 3,5 мВ) или гипертрофии правого желудочка (RV1 + SV5 или SV6> 1,1 мВ)

rSR в отведении V1 и qRS паттерн в отведении V6 с длительностью QRS <120 мс

Элевация сегмента ST, J-точка, J-волна или терминальная смазанность комплекса QRS в нижних и / или боковых отведениях

Возвышение точки J и выпуклый («куполообразный») рост сегмента ST с последующей инверсией зубца T в отведениях V1–V4 у чернокожих спортс менов

Инверсия зубца T у спортс менов младше 16 лет

увеличивается во время вдоха и уменьшается во время выдоха

Различная морфология зубца Р, в том числе отрицательный зубец Р в нижних отведениях («нижнепредсердный ритм»), миграция водителя ритма по предсердиям

Скорость проведения комплекса QRS быстрее, чем зубец P в покое при синусовом ритме и ЧСС менее 100 уд./мин с узким QRS-комплексом, если QRS не проводится с аберрантностью

Интервал PR = 200–400 мс

Интервал PR прогрессивно удлиняется до тех пор, пока не будет проведена P-волна без комплекса QRS; первый интервал PR после сброшенного комплекса пров

еденного интервала PR

Описание

короче последнего

исследовании выживших пациентов с остановкой сердца и пациентов с фибрилляцией желудочков показали их связь с СРР. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования для выяснения механизмов и прогностических последствий ранней реполяризации у спортс менов, поскольку на сегодняшний день связь между СРР и ВСС у спортс менов не установлена. Тем не менее, по уточненным рекомендациям, исходя из имеющихся современных данных, все виды СРР, если они присутствуют изолированно и без клинических маркеров патологии, должны считаться доброкачественными вариантами ЭКГ у спортс менов.

У белых спортс менов в возрасте от 12 до 16 лет может выявляться «модель ювенильной» электрокардиограммы отрицательные или двухфазные зубцы Т в передних прекардиальных отведениях. Такой вариант ЭКГ может присутствовать у 10 –15% подростков в возрасте 12 лет, у 2,5% до 15 лет и только у 0,1%

Таким образом, в соответствии с уточненными рекомендациями и основываясь на имеющихся литературных данных, в отведениях V1–V3 у подростков младше 16 лет не следует проводить дальнейшую оценку ССС в отсутствие клинических симптомов или семейной истории сердечной патологии.

Повышение тонуса блуждающего нерва способствует развитию у спортс менов синусовой брадикардии и синусовой аритмии. Другими менее распространенными маркерами повышенного тонуса блуждающего нерва являются пред-

сердные эктопические ритмы, в том числе сердный ритм и миграция водителя ритма по предсердиям, а-в блокада первой степени и а-в блокада II степени (тип Мобитц I

рекомендациям, при отсутствии симптомов ЧСС 30 уд./ мин считается нормальной у высококвалифицированных спортсменов. При физической нагрузке синусовый ритм должен восстанавливаться, а брадикардия сменяться учащением ритма.

–

периодика Венкебаха). Согласно уточненным

–

в возрасте 16 лет и более.

–

нижнепре

–

от 14

д-

При всей информативности метода ЭКГ в плане выявления основных сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с ВСС, к сожалению, он имеет свои ограничения как по чувствительности, так и по специфичности. В частности, ЭКГ не может помочь в выявлении аномалий и атеросклероза коронарных артерий, аортопатий. В некоторых случаях при кардиомиопатиях, в частности аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка, ЭКГ также может оставаться нормальной. Таким образом, ЭКГ не может исключить все заболевания, способствующие ВСС.

Однако использование предложенных стандартизованных критериев повышает точность интерпретации ЭКГ.

Начиная с 2015 г. публикуются статьи на тему о роли уточненных рекомендаций по электрокардиографической интерпретации у спортс менов в предотвращении внезапной сердечной смерти.

По мнению N. M. Panhuyzen-Goedkoop с соавт. (2018), с одной стороны, данные рекомендации значительно помогают врачу в скрининге потенциально опасных в плане ВСС заболеваний сердца. Однако ложноположительные и ложноотрицательные результаты такого скрининга по-прежнему остаются проблемой. Врач должен быть хорошо подготовленным и обладать знаниями последних ЭКГ-критериев интерпретации у спортс менов. Следует помнить, что иногда изменения ЭКГ очень тонкие и трудно распознаются. В частности, при миокардите, сотрясении сердца, тупой травме грудной клетки изменения ST-T не всегда присутствуют изначально. Кроме того, некоторые врожденные аномалии, например аномалии коронарных артерий, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия, не могут тифицированы только в состоянии покоя. Наконец, рекомендации по интерпретации ЭКГ 2015 г. не доработаны в отношении таких этнических групп, как латиноамериканцы, азиатские и смешанные этнические группы, а также в отношении спортс менов старше 35 лет и детей младше 12 лет, не включенных в уточненные рекомендации.

быть

иден-

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, помогают ли эти обновленные международные критерии ЭКГ в предотвращении остановки сердца и ВСС у спортс менов.

Список литературы

1. Anderson J. L. Management of patients with atrial ﬁ bril-

lation (compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/ AHA/HRS recommendations): a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / J. L. Anderson, J. L. Halperin, N. M. Albert, et al. // J Am Coll Cardiol. – 2013. – № 61. – P. 1935–1944.

2. Basavarajaiah S. Prevalence and signiﬁ cance of an iso-

lated long QT interval in elite athletes / S. Basavarajaiah, M. Wilson, G. Whyte, A. Shah, E. Behr, S. Sharma // Eur Heart J. –

2007. – № 28. – P. 2944–2949.

3. Bifﬁ A. Long-term clinical signiﬁ cance of frequent

and complex ventricular tachyarrhythmias in trained athletes / A. Bifﬁ , A. Pelliccia, L. Verdile, F. Fernando, A. Spataro, S. Caselli, M. Santini, B. J. Maron // J Am Coll Cardiol. – 2002. – № 40. – P. 446–452.

4. Borjesson M. Cardiovascular evaluation of middle-aged/

senior individuals engaged in leisure-time sport activities: position stand from the sections of exercise physiology and sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation / M. Borjesson, A. Urhausen, E. Kouidi, et al. // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. – 2011. – № 18. – P. 446– 458.

5. Charron P. Diagnostic value of electrocardiography

and echocardiography for familial hypertrophic cardiomyopathy in genotyped children / P. Charron, O. Dubourg, M. Desnos, J. B. Bouhour, R. Isnard, A. Hagege et al. // Eur Heart J. – 1998. – № 19. – P. 1377–82.

6. Cohen M.I. PACES/HRS expert consensus statement

on the management of the asymptomatic young patient with a W olff-Parkinson-White (WPW, ventricular preexcitation) electrocardiographic pattern: developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society (PACES) and the

Heart Rhythm Society (HRS). Endorsed by the governing bodies of P ACES, HRS, the American College of Cardiology Foundation (ACCF), the American Heart Association (AHA), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the Canadian Heart Rhythm Society (CHRS) / M. I. Cohen, J. K. Triedman, B. C. Cannon, et al. // Heart Rhythm. – 2012. – № 9.

7. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. et al. Recom-

mendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. //Eur Heart J 2010; 31(2): 243–59.

8. Corrado D. Molecular biology and clinical management

of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia / D. Corrado, C. Basso, K. Pilichou, G. Thiene // Heart. – 2011. – № 97 – P. 530–9.

9. Corrado D. Recommendations for interpretation of

12-lead electrocardiogram in the athlete / D. Corrado, A. Pelliccia, H. Heidbuchel, et al. // Eur Heart J. – 2010. – № 31. – P. 243– 59.

10. Corrado D. Three-dimensional electroanatomical volt-

age mapping and histologic evaluation of myocardial substrate in right ventricular outﬂ ow tract tachycardia / D. Corrado, C. Basso, L. Leoni, et al. // J Am Coll Cardiol. – 2008. – № 51. – P. 731–739.

11. Dhutia H. The prevalence and signiﬁ cance of a short

QT interval in 18 825 low-risk individuals including athletes / H. Dhutia, A. Malhotra, S. Parpia, et al. // Br J Sports Med. –

2016. – № 50. – P. 124–129.

12. Drezner J.A., Ackerman M. J., Anderson J. et al. Electro-

cardiographic interpretation in athletes: the ‘Seattle criteria’ //Br J Sports Med, 47 (2013), P. 122–124.

13. Drezner J. A. Cardiovascular screening in college ath-

letes / J. A. Drezner, J. M. Prutkin, K. G. Harmon, et al. // J Am Coll Cardiol. – 2015. – № 65. – P. 2353–2355.

14. Dunn T. Are the QRS duration and ST depression cut-

points from the Seattle criteria too conservative? / T. Dunn, R. Abdelfattah, S. Aggarwal, D. Pickham, D. Hadley // Froelicher J Electrocardiol. – 2015. – № 48. – P. 395–398.

15. Gomes J. Electrophysiological abnormalities precede

overt structural changes in arrhythmogenic right ventricular

–

P. 1006–1024.

cardiomyopathy due to mutations in desmoplakin-A combined murine and human study / J. Gomes, M. Finlay, A. K. Ahmed, E. J. Ciaccio, A. Asimaki, J. E. Safﬁ tz et al. // Eur Heart J. –

2012. – № 33. – P. 1942–53.

16. Harmon K. G. Incidence, etiology, and comparative fre-

quency of sudden cardiac death in NCAA Athletes: a decade in review / K. G. Harmon, I. M. Asif, J. J. Maleszewski, et al. // Circulation. – 2015. – № 132.

17. Kim J. H. Signiﬁ cance of electrocardiographic right bun-

dle branch block in trained athletes/ J. H. Kim, P. A. Noseworthy, D. McCarty, et al. // Am J Cardiol, 107 (2011), P. 1083–1089.

18. Maron BJ, Zipes DP. 36th Bethesda Conference: eligibil-

ity recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities.// J Am Coll Cardiol 2005; 45:2–64.

19. Novak J. Electrocardiographic differentiation of idio-

pathic right ventricular outﬂ ow tract ectopy from early arrhythmo- genic right ventricular cardiomyopathy / J. Novak, A. Zorzi, S. Castelletti, et al.// Europace. – 2013.

20. Panhuyzen-Goedkoop N.M. A new consensus document

on electrocardiographic interpretation in athletes: does it help to prevent sudden cardiac death in athletes? / N. M. Panhuyzen-Goedkoop, H. T . Jørstad, J. L. Smeets // Neth Heart J. – 2018. –

№ 26.

–

P. 127–132.

21. Pelliccia A, Fagard R, Bjǿrnstad H. H. et al. Recommen-

dations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. A consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, and the Working Group of Myocardial and Pericardial diseases of the European Society of Cardiology. //Eur Heart J 2005; 26:1422–45.

22. Priori S.G. HRS/EHRA/APHRS expert consensus state-

ment on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013 / S. G. Priori, A. A. Wilde, M. Horie, et al. // Heart Rhythm. – 2013. – № 10.

–

P. 10–19.

–

P. 1932–1963.

23. Riding N.R., Sheikh, N., Adamuz, C. et al. Comparison

of three current sets of electrocardiographic interpretation criteria for use in screening athletes// Heart. – 2015. – № 101. – P. 384–90.

24. Sharma M.D., Drezner J. A. et al. International rec-

ommendations for electrocardiographic interpretation in athletes // Journal of the American College of CardiologyVolume 69, Issue 8, 28 February 2017, pp. 1057–1075.

25. Verdile L. Clinical signiﬁ cance of exercise-induced

ventricular tachyarrhythmias in trained athletes without cardiovascular abnormalities / L. Verdile, B. J. Maron, A. Pelliccia, A. Spataro, M. Santini, A. Bifﬁ // Heart Rhythm. – 2015. –

–

№ 12.

athletes / R. A. Wyman, R. Y. Chiu, P . S. Rahko // J Am Soc Echocardiogr. – 2008. – № 21.

P. 78–85.

26. Wyman R. A. The 5-minute screening echocardiogram for

–

P. 786–8.

ГЛАВА 5. НАЦИОНАЛЬНЫЕ НОРМАТИВНЫЕ

ДОКУМЕНТЫ ПОМЕДИЦИНСКОМУ ДОПУСКУ

КЗАНЯТИЯМ СПОРТОМ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ,

СОРЕВНОВАНИЯМ ИСДАЧЕ НОРМАТИВОВ

ВСЕРОССИЙСКОГО ФИЗКУЛЬТУРНО-СПОРТИВНОГО

КОМПЛЕКСА «ГОТОВ КТРУДУ ИОБОРОНЕ»

ВОТНОШЕНИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ ИИХ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Сегодня, когда все большее число россиян начинают заниматься спортом, ведут активный образ жизни, сдают нормативы Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне», вопросы допуска к физическим нагрузкам волнуют врачей всех специальностей. Актуальность данных вопросов связана также с ростом внезапной смерти при физических нагрузках, более 90% которой обусловлена патологией сердечно-сосудистой системы.

В связи с разграничением понятий о допуске к спорту и физкультурой нелишним будет напомнить о разнице между спортом, массовым спортом и физической культурой. Согласно Федеральному закону от 04.12.2007 № 329-ФЗ

«О физической культуре и спорте в Российской Федерации» (Статья 2): «физическая культура

ляющая собой совокупность ценностей, норм и знаний, создаваемых и используемых обществом в целях физического и интеллектуального развития способностей человека, совершенствования его двигательной активности и формирования здорового образа жизни, социальной адаптации путем физического воспитания, физической подготовки и физического развития; массовый спорт на физическое воспитание и физическое развитие граждан посредством проведения организованных и (или) самостоя-

–

часть культуры, представ-

–

часть спорта, направленная

тельных занятий, а также участия в физкультурных мероприятиях и массовых спортивных мероприятиях; спорт социально-культурной деятельности как совокупность видов спорта, сложившаяся в форме соревнований и специальной практики подготовки человека к ним».

Таким образом, даже официальные понятия Федерального законодательства о спорте, в отличие от понятия физкультуры, выводят на первый план соревновательную деятельность, спортивные достижения и рекорды, отодвигая вопросы здоровья и физического совершенствования на второй план. В этом случае при отсутствии компетентного допуска спортс мен рискует столкнуться с негативными последствиями влияния интенсивных физических нагрузок на организм.

Кроме того, с неуклонным ростом рекордов возрастают и требования к подготовке спортс менов. Это влечет за собой увеличение числа тренировок в день, их продолжительности и интенсивности. Околопредельные и запредельные нагрузки современного спорта стали сегодня нормой. Это накладывает определенную ответственность на всех специалистов, участвующих в решении экспертных вопросов допуска, особенно при трактовке изменений на ЭКГ. Поскольку именно правильная трактовка этих изменений во многом обеспечивает профилактику внезапной сердечной смерти в спорте.

Ежедневно врачам по спортивной медицине и лечебной физкультуре приходится решать правовые вопросы и давать заключения о допусках спортс менов к тренировкам и соревнованиям, а педиатрам, терапевтам и врачам общей практики – к занятиям физической культурой, сдаче нормативов ГТО. Следует напомнить, что в компетенцию врачей других специальностей не входит решение экспертных вопросов как по допуску, так и по определению противопоказаний к занятию спортом (физкультурой, сдаче нормативов ГТО).

К лишенным права допуска специалистам относятся в том числе кардиологи и врачи функциональной диагностики. Их компетенция – грамотное консультирование спортс мена/физкультурника о наличии (отсутствии) той или иной патологии

–

сфера

ССС или изменений на ЭКГ. Однако врач по спортивной медицине или педиатр/терапевт будут очень благодарны, если узкие специалисты укажут в своем заключении группу здоровья или медицинскую физкультурную группу обследуемого или документ, в котором даны рекомендации о допуске с обсуждаемой патологией. При этом юридическую (а иногда и уголовную) ответственность за допуск несет врач, который его дал. Поэтому глупо (а иногда и преступно) узкому специалисту настаивать на ничем не подкрепленном мнении о допуске. В случае отсутствия знаний нормативной базы такое мнение может ввести в заблуждение врача, ответственного за допуск, спортс мена или его родителей, нанести вред здоровью, стать причиной внезапной смерти занимающихся или, наоборот, привести к неправомерной дисквалификации спортс мена. Сегодня в подготовку спортс мена государством вкладываются значительные бюджетные средства, и вопрос допуска

чественных правовых документов по допуску к занятиям спортом и физической культурой в Российской Федерации. Применительно к теме монографии – решение экспертных вопросов по допуску к занятиям спортом, физической культурой, соревнованиям и сдаче нормативов Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» в отношении ЭКГ. Само собой разумеется, что знание этих вопросов – квалификационн ое (аккредитационное) требование врачей по спортивной медицине, лечебной физкультуре, педиатров, терапевтов и врачей общей практики. Их незнание не освобождает врача от ответственности за неправильно принятое решение.

мативных документов по допуску только из разговора с прокурором. Эта глава призвана помочь всем специалистам, которые решают экспертные вопросы по допуску спортс менов/ физкультурников с изменениями на ЭКГ, и будет посвящена фактически исчерпывающему обзору действующих на дату выхода монографии документов по допуску к спорту/физ-

–

это фактически вопрос государственного значения.

Поэтому крайне актуальным становится знание оте-

Нередки случаи, когда врач узнает о существовании нор-

100

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910 / 2810 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]