Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
претации ЭКГ принимались и пересматривались несколько раз
(Pelliccia A. с соавт., 2005; Maron B. J. с соавт., 2005; Corrado D.
с соавт., 2010; Drezner J. A. с соавт., 2013; Sharma M. D., 2017).
Конечной целью этих пересмотров было сокращение
числа спортс менов, проходящих неоправданные повторные
и дополнительные исследования, чтобы исключить сердечную патологию, сохраняя при этом чувствительность ЭКГ
в выявлении сердечных заболеваний, связанных с внезапной
сердечной смертью (ВСС) (Brosnan M. J., 2018). Тем не менее
ряд стран, в том числе и США, по-прежнему не включают
в обязательный предсезонный скрининг спортс менов проведение электрокардиографии, ограничиваясь сбором анамнеза
и физикальным исследованием
предложенным более десяти лет назад (Maron B. J. с соавт.,
2007).
K. G. Harmon, M. Zigman и J. A. Drezner в 2015 г. опуб-
ликовали обзор на тему оптимального кардиологического
скрининга спортс менов, в котором был предпринят поиск
литературы с января 1996 г. по ноябрь 2014 г. в профильных электронных базах литературы (MEDLINE, CINAHL,
Cochrane Library, Embase, Physiotherapy Evidence Database
(PEDro), SPORTDiscus), а также ручной поиск по справоч-
никам и ключевым журналам. Авторами было отобрано для
обзора 15 статей, в которых в общей сложности было представлено обследование 47 137 спортс менов. Эти статьи максимально отвечали предъявляемым авторами требованиям
(отбора спортс менов, репрезентативности выборки, использования современных критериев анализа ЭКГ спортс менов,
данных анамнеза, физикального осмотра и нагрузочного
тестирования). Спортсмены в возрасте от 5 до 39 лет (66%
мужчин и 34% женщин) были этнически и расово разнообразны и представляли несколько стран. После проведения
метаанализа литературы, по данным авторов, чувствительность и специфичность ЭКГ составила 94% и 93% соответственно. Общий уровень ложноположительных результатов
по ЭКГ составил 6%, по анамнезу – 8% и по физикальному
обследованию – 10%. Всего было выявлено 160 потенциально
–
скрининговым протоколом,
41
смертельных сердечно-сосудистых состояния, что составило
1 случай на 294 обследованных. Наиболее распространенными из них явились: синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта
(67,4%), синдром удлиненного QT-интервала (18,1%), гипер-
трофическая кардиомиопатия (18,1%), дилатационная кардиомиопатия (11,7%), ишемическая болезнь коронарных
артерий, или ишемия миокарда (9,6%) и аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (4,3%). Авторы обзора пришли к выводу, что наиболее эффективной стратегией для
скрининга спортс менов на наличие сердечно-сосудистых
заболеваний оказалась именно электрокардиография, которая была признана в 5 раз более чувствительным тестом,
чем сбор анамнеза, и в 10 раз более чувствительным, чем
физикальное исследование. ЭКГ-скрининг имел наиболее
низкий уровень ложноположительных результатов. Авторы
сделали вывод, что электрокардиография, интерпретируемая
с использованием современных критериев, должна быть признана лучшей практикой в скрининге спортс менов на потенциальные сердечно-сосудистые заболевания, а использование
только сбора анамнеза и физикального исследования в качестве самостоятельных инструментов скрининга должно быть
пересмотрено.
В России с 2001 г. проведение ЭКГ-исследования обязательно при скрининге не только спортс менов, но и физкультурников.
Несмотря на то, что сегодня нет недостатка в научных
исследованиях по изучению ЭКГ у спортс менов, ее особенности и возможности в оценке состояния сердца спортс менов
изучены еще недостаточно.
Безусловно, у спортс менов изменения на ЭКГ чаще всего
связаны с ремоделированием миокарда, изменениями регуляции с
ердца и метаболическими изменениями в нем. Сколько
времени требуется для того, чтобы проявились электрокардиографические изменения у физически активного человека?
По данным Олимпийского руководства по спортивной кардиологии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017), это
постоянные, регулярные и интенсивные упражнения более
42
6 часов в неделю. Связаны они прежде всего с повышенным
тонусом блуждающего нерва и увеличением размера камер
сердца. По данным B. Bessem с соавт. (2018), чтобы произошли изменения на ЭКГ, соответствующие тренированному
сердцу, необходимы регулярные занятия минимум три часа
в неделю и 3000 часов в совокупности.
Систематические физические тренировки и занятия спортом приводят к существенным сдвигам в морфологии предсердно-желудочкового комплекса ЭКГ.
Известно, что зубец P является отражением деполяризации предсердий и их проводимости. При его анализе характеризуют длительность зубца, его морфологию и амплитуду.
Опубликованные данные об особенностях зубца Р и их клинической значимости у спортс менов во многом противоречивы.
Причина этих противоречий, по-видимому, лежит в различиях обследованных контингентов спортс менов, прежде
всего по стажу спортивной деятельности, а также направленности тренировочного процесса.
В обсуждаемой теме наиболее интересны два вопроса.
Первый: изменяются ли предсердия под действием тренировок? Второй: отражается ли это на ЭКГ спортс менов?
В плане первого вопроса привлекает внимание работа
Adrian D. Elli ott с соавторами (2018). Ученые обследовали
99 атлетов, тренирующих выносливость, разделив их на три
группы в соответствии с общим уровнем количества часов
тренировок на протяжении всей жизни: 1-я
3000 ч), 2-я – средний (3000–6000 ч) и 3-я – высокий (более
6000 ч) по оценкам самих спортс менов. Спортсменам про-
водилась эхокардиография и 48-часовое мониторирование
ЭКГ. Объем левого предсердия был значительно выше в третьей (+5,1 мл/м2) и второй (+4,2 мл/м2) группах по сравнению
с первой группой спортс менов. Расширение левого предсердия выше нормы по данным ЭхоКГ наблюдалось в 19,4%,
12,9% и 0% случаев в 3-й, 2-й и 1-й группах соответственно.
Авторы исследования сделали вывод о том, что с увеличе-
нием стажа тренировок на выносливость происходит дилатация левого предсердия.
–
низкий (менее
43
Как это отражается на ЭКГ спортс мена? F. D’Ascenzi
с соавт. (2016) провели исследование по соответствию увеличения размера левого предсердия под действием физических нагрузок электрическим изменениям на 12-канальной
ЭКГ. Авторы обследовали 35 спортс менов и 23 физически
неактивных (контроль) человека и показали, что у спортсменов при проведении ЭхоКГ отмечался больший размер
как левого, так и правого предсердия по сравнению с контролем (27,1±6,6 против 20,7±4,7 и 23,4±6,3 мл/м
2
против
17,3±3,8 соответственно, р<0,0001). Эластичность и напол-
нение предсердий при этом у спортс менов оставались
в норме. И, самое главное, было показано, что морфология
зубца Р на ЭКГ не зависела от размера предсердий. Различия по морфологии зубца Р на ЭКГ в двух группах обследуемых не были выявлены (р = 0,23). Таким образом, авторы
сделали вывод, что морфология зубца Р на ЭКГ не зависит
от вызванной тренировкой дилатации предсердий у здоровых спортс менов. А увеличение диаметра левого предсер-
дия может рассматриваться как еще один признак физиологического сердца спортс мена при адаптации к физическим
нагрузкам.
К этому же выводу пришли и A. D’Andrea с соавт. (2010),
обследовав уже 615 элитных спортс менов разного пола (370
человек, тренирующих выносливость и 245 спортс менов
с силовой подготовкой).
Аналогичные данные были получены и при обследовании детей, занимающихся спортом. Увеличение размера
предсердий у юных спортс менов не коррелировало с изменением зубца Р на ЭКГ (D’Ascenzi F., Solari M., 2016).
S. Gati с соавт. (2013) провели большое исследование
с целью выяснить, требуют ли дальнейшей клинической
оценки отклонение электрической оси и изолированное
расширение зубца Р на ЭКГ у высококвалифицированных
спортс менов. Авторы обследовали 2533 спортс менов в возрасте от 14 до 35 лет (12-канальная ЭКГ и эхокардиография).
Эхокардиографическая оценка у 2533 спортс менов с отклонением электрической оси и изолированным расширением
44
зубца Р не подтвердила каких-либо серьезных структурных
или функциональных отклонений со стороны сердца. Таким
образом, на основе анализа большого доказательного исследования 2533 спортс менов авторы предлагают исключить
учет вышеописанных аномалий электрической активности
предсердий в качестве признака изменений их морфологии
и функции, что улучшит специфичность и рентабельность
ЭКГ-скрининга спортс менов.
Однако не стоит сбрасывать со счетов тот факт, что
в популяции увеличение зубца Р, его двухфазность, наличие
межпредсердной блокады часто связаны с фибрилляцией
предсердий и повышением риска сердечной смертности
от всех причин сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца (обзор более 20 тыс. наблюдений)
(Mozos I., Caraba A., 2015). Кроме того, у спортс менов, тренирующих выносливость, по некоторым данным, фибрилляция предсердий встречается чаще, чем в общей популяции лиц аналогичного возраста (Grimsmo J. с соавт., 2010;
Wilhelm M., 2011; Morseth B. с соавт., 2016; Elliott A. D.
с соавт., 2018).
В плане взаимосвязи изменений на ЭКГ и последующего
развития фибрилляции предсердий вызывает интерес большое лонгитудинальное исследование спортс менов, проведенное с 1976 по 2006 г. J. Grimsmo с соавт. (2010).
122 здоровых тренированных лыжника-стайера мужс кого пола были обследованы в 1976 г., из них 117 приняли участие в обследовании в 1981 г., и только 78 человек
–
в 2004–2006 гг. Из 78 бывших лыжников 33 были
в возрасте 54–62 лет, 37 – 72–80 лет и 8 – 87–92 лет. Программа обследования в 1976, 1981 и 2004–2006 гг. включала
ЭКГ-мониторинг покоя, нагрузки и стресс-тест с максимальной нагрузкой. В 2004–2006 гг. была выполнена также
эхокардио графия.
Фибрилляция предсердий (ФП) была выявлена у 12,8%
бывших лыжников. В 1976 и в 1981 гг. фактором, достоверно связанным с появлением ФП, оказалось удлинение
интервала PQ на ЭКГ обследованных лыжников (r = 0,38,
45
P = 0,001 – в 1976 г. и r = 0,27, P = 0,02
была установлена также взаимосвязь ФП с брадикардией
(r = 0,29, P = 0,012), а в 2004–2006 гг. – с увеличением левого
предсердия по данным ЭхоКГ (P<0,001). Авторы исследова-
ния пришли к заключению, что длинный интервал PQ, брадикардия и увеличение левого предсердия, по данным ЭхоКГ,
являются факторами риска для развития ФП у лыжников,
тренирующихся на длинных дистанциях. Важно, что раз-
меры и морфология зубца Р при этом не были связаны с развитием ФП.
M. Zdravkovic с соавт. (2017) оценили изменения ЭКГ
у 94 высококвалифицированных футболистов мужского пола
сербской футбольной лиги в сравнении с 47 здоровыми мужчинами аналогичного возраста (контроль). Различия между
группами были зарегистрированы по всем параметрам пред-
сердно-желудочкового комплекса. Отмечался рост амплитуды зубцов: P (p<0,001), S в V1–V2 (p<0,001), R в V5–V6
(р<0,001), суммы S V1–V2 + R V5–V6 (р<0,001), Т (р<0,001)
у футболистов в сравнении с контролем. Были получены
также достоверные различия по увеличению длительности: комплекса QRS (р<0,001), зубца Т (р<0,001), интервала
QTc (р<0,001) и отношения R/T (р<0,001). Не было обнаружено только различий в длительности интервала PQ между
двумя исследуемыми группами (р>0,05). В течение 6-летнего периода наблюдения у футболистов не было зарегистрировано неблагоприятных сердечных событий. Ни у одного
из них не было выраженных патологических изменений ЭКГ.
Авторы пришли к выводу, что выявленные изменения предсердно-желудочкового комплекса являются доброкачественными и отражают процесс ремоделирования сердца спортсмена.
После внедрения ЭхоКГ-метода исследования в практику спортивной медицины сравнение данных о наличии
ГМ левого желудочка, полученных при проведении ЭКГ
и ЭхоКГ, показали, что 90% заключений о наличии ГМ ЛЖ
у спортс менов по данным ЭКГ оказались ложными и не подтверждались на ЭхоКГ. Наиболее часто используемым кри-
–
в 1981 г.). В 1981 г.
46
терием для гипертрофии левого желудочка является индекс
Соколова-Лайона.
Проверенные временем данные доказали крайне низкую
чувствительность всех ЭКГ-критериев гипертрофии левого
желудочка у спортс менов (Kreso A. с соавт., 2015). Среди
всех критериев ГМ ЛЖ наиболее чувствительным, по данным G. Speranza с соавт. (2014), является критерий Perugia.
Однако современные исследования подтверждают, что нет
статистически значимых корреляций между относительными изменениями массы миокарда левого желудочка и изменением компл екса QRS (Krenc Z., 2016).
O. Huttin с соавт. (2018) при анализе ЭКГ 2484 элитных
футболистов мужского пола из Французской профессиональной футбольной лиги показали, что амплитудные критерии
Соколова-Лайона были отмечены у 37% игроков. По данным N. R. Riding (2014), у хорошо подготовленных спортсменов критерии ГМ ЛЖ на ЭКГ встречались более чем
у 50% спортс менов. Спортсмены мужского пола и чернокожие спортс мены, как правило, чаще имеют признаки ГМ ЛЖ
на ЭКГ (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017).
Амплитудные ЭКГ-критерии скорее характеризуют размеры (дилатацию) левого желудочка и его работу, чем толщину стенок и ее изменения, связанные с гипертрофией
левого желудочка. Соответственно, изолированные ампли-
тудные критерии ГМ ЛЖ у бессимптомного спортс мена
с благополучным анамнезом в отсутствие других нарушений
на ЭКГ не требуют дальнейшей оценки.
Точно также отклонение электрической оси вправо,
неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ)
при QRS<120 мс, выраженные зубцы S в правых прекардиальных отведениях отражают увеличение правого желудо
чка сердца, а не его гипертрофию, что является вариантом физиологического ремоделирования и отражением
связанного с этим увеличения времени проведения и относительного снижения систолической функции правого желудочка в состоянии покоя (Wyman R. A. с соавт., 2008). Даже
резко выраженное отклонение электрической оси вправо
47
обычно оказывается проявлением увеличения правого желудочка. По данным M. G. Wilson с соавт. (2012), НБПНПГ
может встречаться у 60% спортс менов. Однако Олимпийское руководство по спортивной кардиологии (M. G. Wilson,
J. A. Drezner, S. Sharma, 2017) напоминает в этой связи о трех
ключевых моментах. НБПНПГ также может быть связана
с дефектами межпредсердной перегородки, аритмогенной
правожелудочковой кардиомиопатией и должна быть дифференцирована с синдромом Бругада.
Клиническая оценка фрагментированного QRS-комп-
лекса на ЭКГ у спортс мена крайне редко обсуждается
в литературе и часто трактуется как патологическое явление. Наличие трех или более отведений с фрагментацией
QRS на ЭКГ сегодня рассматривается как независимый предиктор сердечной смертности в клинической кардиологии
(Mozos I., Caraba A., 2015). Однако это касается только больных с ишемической болезнью сердца, пациентов с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором, кардиомиопатиями, аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией,
с синдромом Бругада и у пациентов, перенесших операции
коронарного шунтирования (Jain R. с соавт., 2014).
Считается, что причинами возникновения фрагментированного QRS могут быть фиброз миокарда вследствие
развившегося некроза, а также различные электрофизиологические сдвиги, обусловленные ионными токами и нейрорегуляторными механизмами и вегетативным дисбалансом
(Пармон Е. В. с соавт., 2017).
Мнение традиционной отечественной школы спортивной
кардиологии (Бутченко Л. А. 1980; Земцовский Э. В., 1995
и др.) таково, что зазубренность зубцов R и S нередко встре-
чается в отведениях II, III, aVF, прекардиальных отведениях
у спортс менов и служат основанием для вынесения заключения о нар
сти и задержки из-за неоднородной активации желудочков.
Если такая зазубренность QRS не сопровождается увеличением длительности желудочкового комплекса и выявляется
постоянно, то ее следует расценивать как физиологический
ушении местной внутрижелудочковой проводимо-
48
вариант, связанный с особенностями развития проводящей
системы сердца или физиологическим ремоделированием
миокарда (рис. 1).
Рис. 1. Зазубренности зубцов R и S без увеличения ширины
комплекса QRS
Синдром запаздывания возбуждения правого наджелудочкового гребешка характеризуется появлением зазубренности на восходящем колене зубца S в правых грудных отведениях, не сопровождается увеличением общей длительности
комплекса QRS и является для лиц молодого возраста вариантом нормы.
Если же зазубренность комплекса сочетается с уширением
комплекса QRS до 0,12 с и более, является интермитирующей, то речь может идти о внутрижелудочковой блокаде, наиболее вероятной причиной которой являются перенесенные
ранее миокардит или некоронарогенные микронекрозы миокарда с исходом в фиброз, достаточно часто встречающиеся
на аутопсии внезапно умерших спортс менов (Carbone A.
с соавт., 2017), о чем пойдет речь в соответствующей главе.
Возможность возникновения блокады передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса у лиц молодого возраста
под влиянием физических нагрузок представляется крайне
сомнительной и требует углубленного кардиологического
обследования.
Несмотря на то, что во всех рекомендациях и консенсусах по интерпретации ЭКГ у спортс менов синдром ранней
реполяризации (СРР) рассматривается как вариант нормы,
появляется все больше работ о неоднозначной трактовке
этого синдрома (рис. 2).
49
Рис. 2 . Классическая картина синдрома ранней реполяризации
Так, M. Konopka с соавт. (2016) изучили распространенность и значимость СРР у 117 гребцов (46% женщин,
средний возраст 17,5±1,5 года, средняя продолжительность
тренировки 4,3±1,8 года). СРР определяли при повышении уровня соединения QRS-ST (точка J) по меньшей мере
на 0,1 мВ от базовой линии, не менее чем в двух отведениях.
Все спортс мены прошли детальное эхокардиографическое
исследование, нагрузочную пробу с оценкой МПК (в среднем 57,1±8,4 мл/кг/мин), оценку общего анализа крови и биометрических параметров (жировая ткань, индекс массы тела,
площадь поверхности тела).
Из 117 гребцов у 35 спортс менов отмечались признаки
СРР в нижних и/или боковых отведениях. Эти изменения
чаще встречались у мужчин (21,4%), чем у женщин (8,5%),
р = 0,01. Стаж спортивной деятельности не отличался (4,4
против 4,3 года, p> 0,05). У спортс менов с СРР МПК оказался значительно выше (58,8 против 55,3 мл/кг/мин, р=0,03),
более низкая частота сердечных сокращений в покое (58,7
против 65,4 уд./мин, р <0,01), выше уровень гемоглобина
(15,2 против 14,6 г/дл, р <0,01), более высокий уровень эритроцитов (5,31 против 4,98 млн/мкл, р = 0,04) и меньшая
масса жировой ткани (12,1 против 14,9 кг, р <0,01). По сравнению с контролем, группа спортс менов с СРР характеризовалась более высоким индексом левого предсердия (12,2
против 11,5 см²/ м², р = 0,01), индексом правого предсердия
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]