Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
Форма медицинского заключения о принадлежности
несовершеннолетнего к медицинской группе
для занятий физической культурой
Выдано __________________________________________________
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже, дата рождения)
о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям физической культурой (ненужное зачеркнуть) без ограничений (с ограничениями) в соответствии с медицинской группой для занятий физической культурой (ненужное зачеркнуть).
Медицинская группа для занятий физической культурой:
_________________________________________________________
(указывается в соответствии с приложением № 3 к Порядку проведения профи-
_________________________________________________________
(должность врача, выдавшего заключение) (подпись) (И. О. Фамилия)
М.П.
Дата выдачи «__» _____________ 20__ г.
Срок действия справки
(полное наименование медицинской организации)
лактических медицинских осмотров несовершеннолетних)
–
1 год.
Данное заключение также подразумевает ограничения
для занятий физической культурой детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Рекомендуемый объем физических нагрузок при нарушениях ритма сердца отмечен в приказе МЗ РФ № 621
от 30 декабря 2003 г. (табл. 15).
По данному вопросу разработаны Методические рекомендации «Медико-педагогический контроль за организацией занятий физической культурой обучающихся с отклонениями в состоянии здоровья» 2012 г. Согласно Приложениям
№ 2 и № 3 данных рекомендаций риск возникновения острой
сердечной недостаточности повышен при следующих видах
физической активности: бег в быстром темпе (особенно
на средние и длинные дистанции), эстафеты и прыжки
161
Рекомендуемый объем физических нагрузок
в зависимости от выраженности аритмии
(Приказ МЗ РФ № 621 от 30 декабря 2003 г.)
Таблица 15
Особенности нарушений
ритма и проводимости сердца
Без пароксизмов и синкопе Незначительные ограничения
При наличии нарушений
функций сердца, пароксизмов,
аллоритмиях
При наличии синкопе Значительные ограничения
Рекомендуемый объем
физических нагрузок
физических нагрузок без
участия в соревнованиях
Значительные ограничения
физических нагрузок
физических нагрузок или
занятия лечебной физической
культурой
в быстром темпе продолжительное время (особенно асимметричные, с поворотами).
Специальная медицинская физкультурная группа «Б»
подразумевает только ЛФК.
При занятиях детей в специальной медицинской физкультурной группе «А» ограничения устанавливают на следующие нагрузки:
1. Продолжительные физические нагрузки средней
интенсивности (бег трусцой, бег в умеренном темпе, подвижные игры и др.).
2. Физические упражнения, направленные на развитие общей и локальной выносливости, скоростно-силовых
качеств.
3. Физические упражнения с длительным статическим
напряжением мышц.
4. Физические упражнения на тренажерах (необходим
индивидуальный подбор тренажера со строгим дозированием физических нагрузок).
5. Физические упражнения, вызывающие нервное перенапряжение.
162
Для всех физкультурных групп, кроме основной, проти-
вопоказаны также следующие упражнения:
1. Акробатические упражнения (кувырки вперед и назад,
«мостик», «березка», стойка на руках и на голове и др.).
2. Упражнения на гимнастических снарядах, в том числе
висы без опоры, подтягивание на перекладине, прыжки через
коня (козла), упражнения на брусьях и кольцах и др.
3. Упражнения, выполнение которых связано с длитель-
ной задержкой дыхания и натуживанием.
Данные ограничения должны быть вписаны в заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской
группе для занятий физической культурой, форма которого
утверждена приказом МЗ РФ № 514н (Приложение № 4).
Сроки возобновления занятий физкультурой учащимися
основной медицинской группы после заболеваний и травм
(от начала посещения школы) решаются в индивидуальном
порядке после восстановления показателей ЭКГ и благоприятной реакции на пробу с физической нагрузкой.
В рамках обсуждаемой темы следует сказать не только
о допусках, но и об освобождениях от физкультуры детей
и учащихся. С 2013 г. с момента введения в приказы МЗ РФ
специальной медицинской физкультурной группы «Б» и образовательных стандартов по физической культуре в образовательных учреждениях (Федеральный закон от 29.12.2012
№ 273-ФЗ (ред. от 27.06.2018) «Об образовании в Российской Федерации») все без исключения несовершеннолетние
должны заниматься физической культурой, в том числе и при
патологии на ЭКГ. Таким
образом,
освобождение от занятий физкультурой в связи
с патологией на ЭКГ согласно приказу МЗ РФ от
10.08.2017 г. № 514н является неправомерным.
При
обострениях заболеваний или острой патологии на значается ЛФК. Освобождение касается только лиц,
имеющих противопоказания к занятиям ЛФК, к которым
163
со стороны ССС относятся тромбозы, эмболии, высокая
артериальная гипертензия.
В сложных случаях при сомнениях в определении физкультурной группы и рекомендованного объема нагрузок при
изменениях ЭКГ ребенок должен быть направлен педиатром
и врачом общей практики к врачу по спортивной медицине
(врачу ЛФК).
5.8. Допуск к занятиям физкультурой лиц старше 18 лет
при изменениях на ЭКГ
Согласно профстандарту «Врач-лечебник (врач-терапевт
участковый)», утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ от 21 марта 2017 г. № 293н, в трудовые действия терапевта входит организация и проведение
медицинских осмотров в соответствии с действующими нормативными документами, в том числе и с Приложением № 1
(статья 6) приказа Минздрава России от 01.03.2016 № 134н.
Допуск к занятиям физкультурой (фитнес, бассейн, физкультурные организации) лицу старше 18 лет может осуществляться врачом-терапевтом, врачом общей практики.
Для проведения осмотра для допуска необходимо представить данные результатов диспансеризации или профилактического медицинского осмотра не более месячной давности
согласно приказам МЗ РФ. На дату выхода монографии это:
Приказ Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 26 октября 2017 г. № 869н «Об утверждении
порядка проведения диспансеризации определенных групп
взрослого населения».
Приказ Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 6 декабря 2012 г. № 1011н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского
осмотра».
Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Р
№ 984н «Об утверждении порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Рос-
оссийской Федерации от 14 декабря 2009 г.
164
сийской Федерации и муниципальными служащими, перечня
заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации
и муниципальную службу или ее прохождению, а также
формы заключения медицинского учреждения».
Для составления заключения о допуске к занятиям физ-
культурой является обязательным проведение электрокар-
диографии и функциональных (нагрузочных) проб
Мартине.
К занятиям физкультурой без ограничений и к участию
в массовых спортивных мероприятиях могут быть допущены
только лица I группы состояния здоровья. Это граждане,
у которых не установлены хронические неинфекционные
заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком
или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске, которые
не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других
заболеваний (состояний) и, соответственно, лица, не имеющие патологических изменений на ЭКГ. Справка действительна 1 год.
В случае отнесения обратившегося к первой группе здоровья допуск оформляет врач-терапевт или врач общей практики. Срок действия справки (допуска) к занятию физкультурой (фитнесом) составляет не более 1 года.
В сложных случаях или при отнесении лица ко второй или третьей группе здоровья следует направить обследуемого на консультацию к врачу по спортивной медицине
(врачу ЛФК).
В отличие от детей, для лиц после 18 лет с изменениями на ЭКГ документы даже рекомендательного характера
по выбору уровня и направленности физических нагрузок
при различных изменениях на ЭКГ на сегодняшний день
отсутствуют.
Полезны будут ранее рассмотренные «Национальные
рекомендации по допуску спортс менов с отклонениями
со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу» 2011 г.
–
пробы
165
Лицам с обмороками/предобморочными состояниями,
другими клинически значимыми симптомами вследствие
нарушений ритма сердца или значимыми структурными
отклонениями со стороны сердца в сочетании с аритмией,
при имеющейся коронарной и сердечной недостаточности
любой степени, с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором следует рекомендовать только занятия ЛФК.
При ряде тяжелых патологических изменений на ЭКГ
можно рекомендовать нагрузки низкой интенсивно-
сти как по статике, так и по динамике по классификации J. H. Mitchell: бильярд, боулинг, крикет, гольф, керлинг.
А также не указанные в таблице: городошный спорт, дартс
и другие физические упражнения низкой интенсивности.
К этим состояниям следует отнести:
постоянную форму трепетания предсердий при отсутствии структурных отклонений со стороны сердца и при
частоте сокращения желудочков, адекватной уровню физической нагрузки;
непароксизмальую АВ-узловую тахикардию;
наджелудочковую тахикардию;
нарушения ритма со структурными отклонениями
со стороны сердца без симптомов или при неадекватном приросте/замедлении частоты сокращения желудочков;
при имплантированном электрокардиостимуляторе,
кроме нагрузок, где риск получения травмы и последующего
нарушения работы стимулятора повышен;
СУИQT;
синдром укороченного интервала QT.
В других случаях изменений на ЭКГ при даче рекомендаций по двигательному режиму следует помнить об исключении потенциально опасных упражнений для лиц с патологией на ЭКГ:
продолжительные физические нагрузки средней
интенсивности (бег трусцой, бег в умеренном темпе, подвиж
ные
игры и др.);
-
166
упражнения, направленные на развитие общей
и ло кальной выносливости, скоростно-силовых качеств;
упражнения с длительным статическим напряжением
мышц;
упражнения на тренажерах;
упражнения, вызывающие нервное перенапряжение;
упражнения, выполнение которых связано с длитель-
ной задержкой дыхания и натуживанием.
При составлении списка ограничений физических упражнений в зависимости от выраженности нарушений на ЭКГ
для взрослых, при других изменениях на ЭКГ можно пользоваться как образцом методическими рекомендациями «Медико-педагогический контроль за организацией занятий физической культурой обучающихся с отклонениями в состоянии
здоровья» 2012 г., разработанными для детей.
Лицам I группы здоровья с отсутствием патологических
изменений на ЭКГ и удовлетворительной реакцией на функциональную пробу с физической нагрузкой можно рекомендовать любые формы физической активности без ограниче-
ний, участие в массовых соревнованиях и сдаче нормативов
ГТО.
5.9. Допуск к сдаче нормативов испытаний (тестов)
комплекса ГТО с нарушениями на ЭКГ
Согласно приказу Минздрава России от 01.03.2016
№ 134н (Приложение № 1) врачом-терапевтом, врачом общей
практики, семейным врачом, врачом-педиатром оформляется медицинское заключение о допуске к выполнению нормативов (тестов) комплекса ГТО только лицам, которым
по результатам диспансеризации или профилактического
медицинского осмотра установлена либо I группа состояния
здоровья, либо основная медицинская группа для занятий
физической культурой (для детей), при условии отсутствия
патологических изменений на ЭКГ и
ре
акции на функциональную пробу.
167
удовлетворительной
Лица, которым по результатам диспансеризации или профилактического медицинского осмотра установлена II или III
группа состояния здоровья или подготовительная медицинская группа для занятий физической культурой, а также те,
у которых выявлены изменения на ЭКГ или патологические
реакции при проведении функциональной пробы, для решения вопроса о допуске к выполнению нормативов испытаний
(тестов) комплекса ГТО направляются к врачу по спортивной
медицине (врачу ЛФК).
Несовершеннолетние со специальной медицинской группой для занятий физической культурой к сдаче нормативов
испытаний (тестов) комплекса ГТО не допускаются.
Изменения ЭКГ, которые соответствуют специальной
медицинской физкультурной группе у детей, рассмотрены
в преды дущем разделе.
К подготовительной медицинской группе следует относить детей с выраженной синусовой аритмией, тахикардией,
брадикардией. Они могут быть допущены до сдачи нормативов ГТО только при отсутствии структурных заболеваний
сердца и благоприятной реакции на пробу с дозированной
физической нагрузкой.
Что касается взрослого населения, то допуск может быть
дан при условии отсутствия патологических изменений
на ЭКГ и удовлетворительной реакции на функциональную
пробу.
При выявлении изменений на ЭКГ следует исключить
структурную патологию сердца и учесть все изменения,
при которых противопоказаны интенсивные физические
нагрузки, рассмотренные в разделе допуска взрослого населения к занятиям физической культурой.
По результатам медицинского осмотра оформляется
медицинское заключение о допуске либо о наличии медицинских про
таний (тестов) комплекса ГТО со сроком действия не более
1 года в соответствии с приказом Министерства здравоох-
тивопоказаний к выполнению нормативов испы-
168
ранения и социального развития Российской Федерации
от 02.05.2012 г. № 441н.
В данном разделе следует упомянуть методическое пособие, утвержденное Главным специалистом по спортивной
медицине Минздрава России «Организация медицинского
сопровождения выполнения нормативов Всероссийского
физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне», отражающее основные положения Приказа Минздрава
России от 01.03.2016 № 134н. В методических рекомендациях указывается, что при наличии у обследуемого хронического заболевания вопрос о допуске следует решать только
при условии отсутствия его обострения в течение 6 месяцев.
В соответствии с приказом Минздрава России от 01.03.2016
№ 134н, независимо от этапа спортивной подготовки (при
условии наличия допуска к занятиям спортом без ограничений) все лица, стоящие на учете во врачебно-физкультурных
диспансерах, могут получить справку-допуск к сдаче нормативов ГТО от врача по спортивной медицине на основании
результатов ранее пройденных углубленных медицинских
осмотров. При оформлении справки-допуска срок ее действия не может превышать 1 года со дня прохождения УМО
в диспансере.
Заключение по главе
«Национальные нормативные документы
по медицинскому допуску в отношении электрокардиографии»
Все документы по допуску, рассмотренные выше, делятся
на законодательные, обязательные для исполнения на территории всей РФ, и документы рекомендательного характера,
за принятие решения по которым несет ответственность сам
врач, который дал соответствующий допуск (табл. 16).
Еще раз
стов кардиологического профиля не входит решение вопроса
о допуске к занятиям спортом, физкультурой и сдаче нормативов ГТО. В их компетенцию входит составление заключения по отсутствию или наличию тех или иных заболеваний
напомним, что в компетенцию узких специали-
169
Таблица 16
Рекомендательные документы
«Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям
и организации физического воспитания в образовательных учреждениях»
(РОШУМЗ, 2014);
«Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и уча-
стию в спортивных соревнованиях» (РАСМИРБИ, 2014);
«Национальные рекомендации по допуску спортс менов с отклонениями
со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревнователь-
ному процессу» (ВНОК, 2011);
«Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и уча-
стию в спортивных соревнованиях» (РАСМИРБИ, 2014);
«Национальные рекомендации по допуску спортс менов с отклонениями
со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательно-
му процессу» (ВНОК, 2011)
и физкультурников с патологией на ЭКГ
Нормативные документы по медицинскому допуску спортс менов
документы
Законодательные
Допуск
в зависи-
Вариант
Приказ МЗ РФ
от 01.03.2016 г.
№ 134н;
приказ МЗ РФ
от 10 августа
2017 г. № 514н;
приказ МЗ РФ
от 30 декабря
2003 г. № 621
Приказ МЗ РФ
от 01.03.2016 г.
№ 134н
мости
от возраста
Допуск
к занятиям
спортом лиц
до 18 лет
допуска
Допуск
к заняти-
ям спор-
том
Допуск
к занятиям
спортом
лиц 18 лет
и старше
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]