Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
23. La Gerche A. Can intensive exercise harm the heart? You
can get too much of a good thing / A. La Gerche, H. Heidbuchel // Circulation. – 2014.
24. Laukkanen J. A. T-wave inversion, qrs duration, and
qrs/t angle as electrocardiographic predictors of the risk for sudden cardiac death / J. Laukkanen, E. Di Angelantonio, H. Khan
et al. // The American Journal of Cardiology. – 2014. – V. 113. –
№ 7. – P. 1178–1183.
25. Machado L. S. Electrocardiographic evaluation in ath-
letes: ‘normal’ changes in the athlete’s heart and benefi ts and dis-
advantages of screening / L. S. Machado, J. Freitas, M. Campelo,
M. J. Maciel // Rev Port Cardiol. – 2016. – V. 35. – № 3. –
P. 169– 77.
26. Margey R. Sudden cardiac death in 14- to 35-year-olds
in Ireland from 2005 to 2007: a retrospective registry / R. Margey , A. Roy, S. Tobin, et al. // Europace. – 2011. –V. 13. – P. 1411–
1418.
27. Marijon E. Sports-related sudden death in the general
population. / E. Marijon, M. Taffl et, D. S. Celermajer et al. // Cir-
culation 2011; 124: 672–81.
28. Marijon E. Sports-related sudden death: lessons from
the French registry / E. Marijon, W. Bougouin, X. Jouven // Rev
Prat. – 2015. – V. 65. – № 7. – P. З919–23.
29. Maron B. J. Incidence and causes of sudden death in US
college athletes / B. J. Maron, T. S. Haas, C. J. Murphy et al. // J
Am Coll Cardiol. – 2014. – № . 63. – P. 1636–43.
30. Mavrogeni S. I. Sudden cardiac death in football play-
ers: towards a new pre-participation algorithm / S. I. Mavrogeni,
K. Tsarouhas, D. A. Spandidos et al. // Exp Ther Med. – 2019. –
V. 17. – № 2. – P. 1143–1148.
31. Meyer L. Incidence, causes, and survival trends from car-
diovascular-related sudden cardiac arrest in children and young
adults 0 to 35 years of age: a 30-year review / L. Meyer, B. Stubbs,
C. Fahrenbruch et al. // Circulation. – 2012. – № . 126. – P. 1363–
1372
32. Mozos I. Electrocardiographic predictors of cardiovascu-
lar mortality / I. Mozos, A. Caraba // Dis Markers. – 2015. – № 1.
–
V. 130. – № 12. – P. 992–1002.
261
33. Priory S. 2015 ESC guidelines for the management of
patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death / S. Priory, C. Blomström-Lundqvist, A. Mazzanti et al. // European Heart Journal. – 2015. – Vol. 36. – 41. –
P. 2793–2867.
34. Sharma M. D. International recommendations for elec-
trocardiographic interpretation in athletes / M. D. Sharma,
J. A. Drezner //Journal of the American College of CardiologyVolume. – V. 69. – № 8. – P. 1057–1075.
35. Sheppard M. N. Aetiology of sudden cardiac death in
sport: a histopathologist’s perspective. // Br J Sports Med. 2012. –
Nov; 46 Suppl. 1. – Р. 15–21.
36. T oresdahl B. G. Incidence of sudden cardiac arrest in
high school student athletes on school campus. / B. G. Toresdahl,
A. L. Rao, K. G. Harmon and J. A. Drezner // Heart Rhythm 2014;
11: 1190–4.
37. Trivax J. E. Phidippides cardiomyopathy: a review and
case illustration / J. E. Trivax, P. A. McCullough // Clin Cardiol. –
2012. – V. 35. – № 2. – P. 69–73.
38. W asfy M. N. Sudden cardiac death in athletes /
M. M. W asfy, A. M. Hutter, R. B. W einer // Methodist Debakey
Cardiovasc J. – 2016. – V. 12. – № 2. – P. 76–80.
39. Wilson M.G. IOC manual of sports cardiology/ M. G. W il-
son, J. A. Drezner, S. Sharma. – 2017. – 511 p.
40. Winkelmann Z. K. Optimal screening methods to detect
cardiac disorders in athletes: an evidence-based review / Z. K. Winkelmann A. K. Crossway // J Athl Train. – 2017. – V. 52. – № 12. –
P. 1168–1170.
41. Y eo T. J. Using the 12-lead electrocardiogram in the care
of athletic patients / T. J. Yeo, S. Sharma// Cardiol Clin. – 2016. –
V. 34. – № 4. – P. 543–555.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сегодня доказано, что регулярные тренировки приводят не только к структурным и метаболическим изменениям
сердца и его регуляции, но и электрофизиологическим изменениям в миокарде, которые, в свою очередь, отражаются
на электрокардиограмме. Поэтому ЭКГ спортс мена может
во многом отличаться от ЭКГ людей того же возраста, пола
и этнической принадлежности, не занимающихся спортом.
Чтобы проявились электрокардио графические изменения
сердца у физически активного человека, по данным разных
авторов, требуется 3–6 часов в неделю постоянных, регулярных и интенсивных упражнений, что составляет 3000 и более
часов в совокупности.
ЭКГ-скрининг – наиболее доступный и эффективный
метод оценки работы сердца при допуске спортс менов к тренировкам и соревнованиям, основа профилактики патологической трансформации сердца, усугубления имеющейся кардиальной патологии у спортс мена и внезапной сердечной
смерти при физических нагрузках. На сегодня в скрининге
спортс мена электрокардиография признана в 5 раз более чувствительным тестом, чем сбор анамнеза, и в 10 раз более чувствительным, чем физикальное исследование.
Большой интерес к методу ЭКГ при занятиях спортом
и физической культурой обусловлен прежде всего неуклонным ростом внезапной смерти при физических нагрузках,
90% которой вызвано сердечными причинами. Смертность
при физических нагрузках становится значимой социальной проблемой. Так, в США ВСС при физических нагрузках
среди молодых людей всего лишь в два раза реже, чем смертность в дорожно-транспортных происшествиях; в 2 раза
чаще, чем смертность от самоубийств, и в 8 раз чаще, чем
263
от передозировки наркотиков. При этом ВСС спортс менов
разных стран превышает смертность в популяции ровесников в целом в 2,5–4,5 раза.
В литературе появляется все больше работ об отрицательном влиянии интенсивных тренировок на аппарат кровообращения. Для обозначения множественных сердечных аномалий у спортс менов, развивающихся под влиянием
интенсивных и длительных тренировок, предложены термины «индуцированная физическими упражнениями аритмогенная кардиомиопатия» (Heidbüchel H., 2003) и «кардиомиопатия Фидиппида» (Trivax J. E., Mc Cullough P. A., 2012).
В МКБ Х в классе IX, блок 142.7 есть нозология под названием «кардиомиопатия, обусловленная воздействием внешних факторов», в частности, стрессовых и физических перегрузок. Тем не менее ни в одну из известных классификаций
кардиомиопатий данная патология по сей день не вошла.
Сегодня в большинстве европейских стран и международных спортивных организаций проводится предварительный
электрокардио графический скрининг для предотвращения
ВСС спортс менов. В России проведение ЭКГ-исследования
с 2001 г. включено в стандарт обследования не только спортсменов, но и физкультурников. Оценка показателей ЭКГ включена в квалификационные требования врача по спортивной
медицине. Терапевт, педиатр, врач общей практики при допуске к занятиям физической культурой, фитнесом, сдаче нормативов ГТО обязаны (в соответствии с приказом МЗ РФ
от 1 марта 2016 г. № 134н) при определении показаний и противопоказаний к физическим нагрузкам дать рекомендации
о допустимых нагрузках в рамк
том ЭКГ заключения.
Это требует от вышеперечисленных специалистов знаний
об ЭКГ- критериях допуска и противопоказаний к занятиям
спортом и интенсивными физическими нагрузками, участия
в массовых спортивных мероприятиях и сдаче нормативов,
в том числе нормативов ГТО.
Несмотря на то, что метод ЭКГ является объективным,
его интерпретация достаточно субъективна и тесно свя-
ах своей компетенции с уче-
264
зана с образованием и опытом врача. Поэтому использование стандартизованных критериев оценки ЭКГ спортс мена
и физкультурника повышает точность интерпретации ЭКГ.
Область спортивной электрокардиографии значительно
продвинулась за последнее время, что позволило изучить
связи между физической нагрузкой, ремоделированием
сердца и клинической значимостью этих изменений, более
четко дифференцировать спортивное ремоделирование
сердца от наследственных кардиомиопатий и других заболеваний сердца.
Ежегодно появляются новые данные об ЭКГ спортс мена.
Международные стандарты интерпретации ЭКГ у спортсменов претерпели несколько изменений и обновлений в 2010,
2012 и 2015 г. Цель этих поправок, с одной стороны, улучшить точность выявления потенциально опасных для жизни
сердечных состояний у молодых атлетов, с другой стороны,
ограничить долю ложноположительных результатов в интерпретации ЭКГ у спортс менов. Обновления международных стандартов интерпретации ЭКГ позволило сократить
число спортс менов, проходящих неоправданные повторные
и дополнительные исследования, чтобы исключить сердечную патологию, сохраняя при этом чувствительность ЭКГ
в выявлении сердечных заболеваний, связанных с внезапной
сердечной смертью при физических нагрузках.
В феврале 2015 г. в г. Сиэтле (США) международной группой экспертов было согласовано последнее на дату выхода
монографии обновление современных международных рекомендаций по интерпретации ЭКГ спортс менов в возрасте
от 12 до 35 лет, в том числе с учетом особенностей ЭКГ как
белых, так и афро-карибских этнических групп спор
так называемые уточненные критерии интерпретации ЭКГ
у спортс менов (Sharma S. с соавт., 2017). Обновление каса-
лось стандартов интерпретации ЭКГ на основе новых научных исследований, проведенных после 2010 г. (года издания
первой редакции рекомендаций). Было разработано руководство и заключен консенсус по оценке нарушений ЭКГ
у спортс менов для решения экспертных вопросов по допуску
тс менов:
265
к тренировкам и соревнованиям. Использование уточненных
критериев 2015 г. снизило констатацию аномальной ЭКГ
до 5,3%, в сравнении с 11,6% по Критериям Сиэтла 2012 г.
и с 22,3%
общества кардиологов 2010 г. Кроме того, специфичность
была значительно улучшена до 94% по всем этническим
группам спортс менов (по сравнению с 87,5% с критериями Сиэтла и 76,6% с рекомендациями Европейского общества кардиологов). Конечно, 100% чувствительностью для
выявления серьезной патологии ССС уточненные критерии
не обладают.
с направленностью тренировочного процесса. При нагрузках на выносливость (динамические нагрузки) формируется эксцентрическое ремоделирование (с увеличением диастолического размера левого желудочка), а при статических
нагрузках – концентрическое ремоделирование (диастолический размер левого желудочка меняется мало). В последние
годы в связи с улучшением ЭхоКГ диагностики и активным
внедрением магнитно-резонансной томографии в спортивную кардиологию были пересмотрены нормы размеров
сердца для спортс менов. Согласно Олимпийскому руководству по спортивной кардиологии 2017 г., допустимые максимальные размеры полости и толщины левого желудочка
у спортс менов составляют теперь для взрослых спортс менов
мужского пола – 64 мм и 12 мм, женщин – 57 мм и 11 мм соответственно.
том приводят к существенным сдвигам в морфологии предсердно-желудочкового комплекса ЭКГ.
сти, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (признаки
Соколова-Лайона). Амплитудные признаки ГЛЖ не коррелируют с патологией миокарда у спортс менов и свидетельствуют не о гипертрофии, а о дилатации полости левого
желудочка, что, в свою очередь, является положительным
признаком физиологического ремоделирования миокарда,
–
при использовании рекомендаций Европейского
Структурное ремоделирование сердца тесно связано
Систематические физические тренировки и занятия спор-
С дилатацией левого желудочка сердца связаны, в частно-
266
связанного с адаптацией сердца к тренировочному процессу,
и не требует дальнейшей оценки. Такое ремоделирование
обеспечивает увеличение ударного объема крови при нагрузках. При этом истинная патология в виде ГЛЖ у спортс менов
обычно связана с такими ЭКГ-признаками, как инверсия
зубца T, депрессия сегмента ST и глубокие зубцы Q.
В свою очередь, дилатация правого желудочка и относительное снижение систолической функции правого желудочка в состоянии покоя, которые являются проявлением
физиологического ремоделирования миокарда, может проявляться ЭКГ-критериями ГПЖ, отклонением электрической оси вправо, неполной блокадой правой ножки пучка
Гиса. Даже резко выраженное отклонение электрической оси
вправо обычно оказывается проявлением увеличения правого желудочка. Если эти признаки присутствуют изолированно, то, как правило, они не коррелируют с патологией
у спортс менов и не требуют дополнительной оценки.
Электрическое ремоделирование сердца и изменения
вегетативного баланса в сторону увеличения тонуса блуждающего нерва при динамических тренировках тесно связаны с развитием брадикардии в состоянии покоя. Последние исследования показывают, что брадикардия может быть
обусловлена также структурным ремоделированием синоатриального узла и его ионных каналов под действием тренировочных нагрузок. Позиции международного консенсуса
согласно уточненным критериям 2015 года и российских ученых по вопросу минимального значения ЧСС у спортс менов
расходятся и составляют 30 и 45 уд./мин соответственно.
Повышение т
развитию у спортс менов не только синусовой брадикардии, но и синусовой аритмии. Менее распространенными
маркерами повышенного тонуса блуждающего нерва являются предсердные эктопические ритмы, в том числе нижнепредсердный ритм и миграция водителя ритма по предсердиям, а-в блокада первой степени и а-в блокада II степени
(тип Мобитц I – периодика Венкебаха), синусовые паузы
до 3 с. Все эти изменения, согласно уточненным критериям
онуса блуждающего нерва способствует
267
2015 г., являются типичными изменениями для тренирован-
ного спортс мена.
Все виды синдрома ранней реполяризации, если они присутствуют изолированно и без клинических маркеров патологии, согласно уточненным критериям 2015 г., должны считаться доброкачественными вариантами ЭКГ у спортс менов.
Однако при исследовании выживших пациентов с остановкой сердца и пациентов с фибрилляцией желудочков показана их связь с СРР. В связи с этим необходимы дальнейшие
исследования для выяснения механизмов и прогностических
последствий ранней реполяризации у спортс менов.
Другие изменения ЭКГ не относятся к типичным для
спортс мена, а именно: инверсия зубца Т, депрессия сегмента
ST, ПБЛНПГ, QRS продолжительностью более 140 мс, патологические зубцы Q, эпсилон-волна, предвозбуждение желудочков, длительность корригированного QT-интервала более
470 мс у мужчин и 480 мс у женщин, паттерн Бругада, ЧСС
менее 30 уд./мин, синусовые паузы более 3 с, выраженная
а-в блокада, суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция
предсердий, трепетание предсердий, более двух желудочковых экстрасистол за 10 с записи ЭКГ, дуплеты, триплеты
и неустойчивые желудочковые тахикардии. Эти изменения
на ЭКГ спортс мена не связаны с регулярными тренировками
и не являются проявлениями физиологической адаптации
к спортивной деятельности. Такие нарушения могут предполагать наличие сердечно-сосудистого заболевания и требуют
дальнейшего кардиологического обследования спортс менов
и, соответственно, являются противопоказаниями к занятиям
спортом временного или постоянного характера в зависимо
сти от полученных результатов обследования и их динамики.
Исключением является инверсия Т в V1–V4 у чернокожих спортс менов с подъёмом точки J и выпуклым подъёмом
сегмента ST, за которым следует инверсия зубца T, а также
V1–V3 у спортс менов в возрасте младше 16 лет.
В плане взаимосвязи ВСС и изменений ЭКГ у спортсменов наибольшая вероятность фиброзных очагов (основной
причины желудочковых аритмий) на МРТ сердца отмечалась
-
268
у атлетов при следующих изменениях на ЭКГ: нарушения
реполяризации на ЭКГ покоя, сочетающихся с ПБПНПГ или
с изменением морфологии, фрагментацией комплекса QRS
с его уширением.
Согласно данным литературы, у мужчин-спортс менов
признаки как физиологического, так и патологического электрофизиологического ремоделирования сердца развиваются
чаще, чем у женщин, собственно, как и его морфологическое
ремоделирование. У спортс менов, тренирующих выносливость, чаще отмечаются патологические изменения на ЭКГ.
Особенно пристального внимания и настороженности
требует оценка ЭКГ детей и подростков, занимающихся спортом и физкультурой. В России критерии допуска несовершеннолетних согласно нормативным документам, которые
носят законодательный характер, особенно жесткие, в отличие от международных документов, что надо знать и учитывать при принятии экспертного решения о допуске детей.
К сожалению, появились первые случаи внезапной сердечной смерти при сдаче нормативов ГТО.
Согласно российскому законодательству, заниматься спортом может только ребенок, отнесенный к основной физкультурной медицинской группе, а также к первой и частично
второй группе здоровья. Решать вопрос о занятиях спортом
несовершеннолетних, согласно российскому законодательству, можно при следующих изменениях на ЭКГ у детей:
с единичной экстрасистолией, тахиаритмиями без пароксизмов, предсердно-желудочковыми блокадами первой степени
при отсутствии у ребенка каких-либо органических заболеваний, в том числе заболеваний сердечно-сосудистой системы
1
.
Следует отметить, что при всей информативности метода
ЭКГ в плане выявления основных сердечно-сосудистых
заболеваний, к сожалению, он имеет свои ограничения как
по чувствительности, так и по специфичности. В частности,
ЭКГ не может помочь в выявлении аномалий и атеросклероза коронарных артерий, аортопатий. В некоторых случаях
1
Приказ Минздрава России от 30 декабря 2003 г. № 621 «О комплексной
оценке состояния здоровья детей»
269
при кардиомиопатиях, например аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка, ЭКГ также может оставаться нормальной. Таким образом, ЭКГ не может исключить все заболевания, способствующие ВСС.
Сложившиеся традиции в отечественной спортивно-медицинской школе в отношении кардиальной патологии
у спортс менов предписывают, что все случаи обнаружения
нарушений, не относящиеся к физиологическому спортивному сердцу, являются показанием к прекращению спортивной деятельности до выявления, оценки и, по возможности,
устранения причин этих нарушений. Заниматься спортом
на антиаритмической, антигипертензивной и антикоагулянтной терапии в нашей стране всегда было недопустимо. В России, где совсем ещё недавно спортивная медицина была врачебным контролем, найдется немного спортивных врачей,
которые рискнут допустить спортс мена к тренировочной
деятельности на серьёзной терапии.
Аудитории педиатров, терапевтов и кардиологов, не искушенных в вопросах методики спортивной тренировки, хочется
напомнить, что современный спорт, особенно детско-юношеский, требует длительной, околопредельной мобилизации ведущих систем организма, прежде всего ССС. Спорт
это деятельность для здоровых. Если у спортс мена имеется
слабость стресс-лимитирующих систем организма, то в этом
случае спорт здоровье не улучшит. Добавление новых заболеваний к уже имеющимся сердечно-сосудистым, не говоря
о внезапной смерти, – слишком высокая цена за спортивную
карьеру. Деятельность же врача должна преследовать только
одну цель – охрану здоровья. Отрасль, которой мы служим,
называется здравоохранение.
–
270
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]