Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
(9,9 против 9,0 см²/м², р <0,01) и индексом базального диаме-
тра правого желудочка (2,0 против 1,9 см/м², р = 0,04). Различий в других размерах и параметрах функции сердца не выявлено.
Авторы пришли к мнению, что СРР у спортс менов свя-
зан с полом и рядом параметров, отражающих общий уровень физической подготовки, и может рассматриваться
как электрофизиологический признак сердца спортс мена.
Однако клиническую значимость этих изменений авторы
предложили оценивать в дальнейших проспективных исследованиях.
По данным N. R. Riding с соавт. (2014), СРР был выявлен
у 88% спортс менов высокого уровня спортивного мастерства.
Олимпийское руководство по спортивной кардиологии
(M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017) заявляет, что
на сегодняшний день нет данных, подтверждающих связь
между СРР и ВСС у спортс менов. Соответственно, все модели
СРР следует считать вариантами нормы у спортс менов.
С другой стороны, к настоящему времени накоплено достаточно доказательств о связи СРР с идиопатической фибрилляцией желудочков сердца и электрофизиологической общностью этого паттерна с паттерном Бругада (Haissaguerre M.,
Derval N., Sacher F., 2008; Corrado D., 2011; Kamal K. с соавт.,
2014). P . Charron с соавт. (1998) и D. Corrado (2011) при иссле-
довании выживших пациентов с остановкой сердца и пациентов с фибрилляцией желудочков показали их связь с СРР.
Одним из отличительных признаков, связанных с тренировками на выносливость, является синусовая брадикар-
дия. По данным Олимпийского руководства по спортивной
кардиологии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017),
синусовой брадикардией у спортс мена считается ЧСС менее
60
уд. /мин. По данным руководства и международного консенсуса (Sharma S. с соавт., 2017), при отсутствии таких симптомов, как слабость, головокружение или обморок, частота
сердечных сокращений 30 уд./мин и более у хорошо тренированного спортс мена должна считаться нормальной. Правда,
с оговоркой, что при физической нагрузке синусовый ритм
51
должен восстанавливаться, а брадикардия сменяться учащением ритма.
Традиционно брадикардия у спортс менов связывается
с повышением парасимпатического вегетативного тонуса.
Однако последние исследования показывают, что брадикардия может быть обусловлена также структурным ремоделированием синоатриального узла и его ионных каналов
под действием тренировочных нагрузок (D’Souza A. с соавт.,
2014; Doyen B., Matelot D., Carré F., 2019).
Повышение тонуса блуждающего нерва способствует
развитию у спортс менов не только синусовой брадикардии,
но и синусовой аритмии. Другими, менее распространен-
ными маркерами повышенного тонуса блуждающего нерва
являются предсердные эктопические ритмы, в том числе
нижнепредсердный ритм и миграция водителя ритма
по предсердиям, а-в блокада первой степени и а-в блокада
II степени (тип Мобитц I
знанные согласно международным рекомендациям по интерпретации ЭКГ спортс менов типичными изменениями для
тренированного спортс мена (Sharma S. с соавт., 2017).
Степень брадикардии в какой-то мере отражает степень адаптации организма к физическим нагрузкам, улучшение функционального состояния спортс мена и тесно связана
с ремоделированием миокарда. Однако линейной зависимости между брадикардией и тренированностью нет. Мнение
традиционной отечественной школы спортивной кардиологии
(Бутченко Л. А., 1980; Земцовский Э. В., 1995; Шлык Н. И.,
2009; Смоленский А. В. с соавт., 2012 и др.) несколько расхо-
дится с мнением Международного консенсуса и Олимпийского руководства. Если у взрослого спортс мена ЧСС менее
45 уд./мин, это должно настораживать, особенно если он
не тренирует качество выносливости. Доказано, что наиболее высокий уровень функциональной готовности у спортсменов определяется при ЧСС от 50 до 60 уд./мин (Шлык Н. И.,
2009). В этом коридоре ЧСС число связей между морфологическими и функциональными показателями ССС у спортсменов минимально, что отражает определенную автономию
–
периодика Венкебаха), при-
52
функционирования организма спортс мена и служит признаком его высоких адаптивных возможностей. Существенное
уменьшение числа достоверных связей между показателями
функции сердца в группе «выносливость» хорошо согласуется с принципом экономизации функции и теорией функциональных систем П. К. Анохина (1975). Согласно его представлениям, уменьшение числа связей между отдельными
элементами функциональной системы увеличивает число
«степеней свободы» этих элементов, что в конечном итоге
и способствует достижению функционального оптимума
при выполнении физической работы динамического характера различной мощности и длительности (Земцовский Э. В.,
1995).
O. Huttin с соавт. (2018), обследовав 2484 элитных фут-
болистов мужского пола из Французской профессиональной
футбольной лиги, показали, что средняя частота сердечных
сокращений у спортс менов составила 60±11 уд./мин. Только
17% спортс менов имели синусовую брадикардию менее 50
уд./мин. Однако футбол отличается значительной выносливостью.
Обсуждая вопрос брадикардии у спортс менов, сле-
дует прислушаться и к исследователям, которые рассматривают выраженную синусовую брадикардию у спортс менов
как дополнительный независимый фактор риска развития
фибрилляции предсердий (Grimsmo J. с соавт., 2010; Wil-
helm M, 2011; Morseth B. с соавт., 2016; Elliott A. D. с соавт.,
2018) за счет сокращения рефрактерного периода предсер-
дий.
Накопленный опыт в области физиологии спорта показы-
вает, что ЧСС у спортс менов менее 45–40 уд./мин в зависимости от направленности тренировочного процесса требует
определенной настороженности и с точки зрения диагностики явлений перетренированности как про
адренергии (маладаптации по Э. В. Земцовскому, 1995). Таким
образом, выраженная брадикардия у спортс мена может свидетельствовать об исчерпании адренергических стресс-реализующих систем организма. Это приводит к недостаточной
явления гипо-
53
реакции стресс-реализующих систем организма на нагрузку,
в связи с чем не формируется структурный след адаптации в виде изменений морфологии и функции ССС, а также
не возникает новых связей между регулирующими системами организма, нарушается метаболизм в миокарде, происходит структурное ремоделирование синоатриального узла
и его ионных каналов (Grimsmo J. с соавт., 2010; Wilhelm M.,
2011; Morseth B. с соавт., 2016; Elliott A. D. с соавт., 2018),
прежде всего понижение регуляции кардиостимулирующего
ионного канала HCN4 (D’Souza A., 2014; D’Souza A. с соавт.,
2017). Это может приводить к возникновению брадизависимых нарушений ритма сердца. Неоценимую помощь в диагностике этого состояния оказывает проведение ритмокардиографии и нагрузочных проб. В случае маладаптации как
брадикардия, так и брадизависимые нарушения ритма (чаще
экстрасистолия, выскальзывающие ритмы) плохо поддаются
традиционному аллопатическому лечению. В то же время
препарат спортивного питания L-фенилаланин, являясь предшественником синтеза адреналина как заместительной терапии, дает возможность быстро реабилитировать спортс мена.
ЭКГ при маладаптации, ее диагностика и комплексное лечение будут подробно рассмотрены в главе 6 «Патологическое
спортивное сердце».
У спортс менов младше 18 лет, по данным Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России, выраженная брадикардия считается ниже
ЧСС (уд./мин), представленной в таблице 4.
Что касается синусовых пауз, также тесно связанных
с брадикардией, то согласно международным рекомендациям
2015 г. по поводу допустимых пауз менее 3 с на с
однозначного мнения. Обзор литературы по данной теме,
предпринятый в 2016 г. T. Senturk с соавт. (2016), позволил
исследователям прийти к заключению, что порог 3-секундной паузы не должен использоваться в отрыве от клинических
данных для исключения потенциальной патологии у спортсменов. У детей, по мнению М. А. Школьниковой (2009),
продолжительность пауз ритма не должна превышать
егодня нет
54
Таблица 4
ЧСС при выраженной брадикардии у детей и подростков
(данные Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий
у детей и подростков ФМБА России)
Возраст
5–7 лет < 70
8–11лет < 65
12–15 лет < 50
16–18 лет <50
Более 18 лет <45
Выраженная брадикардия
(ЧСС уд./мин)
1500–1880 мс (Актуальные проблемы детской спортивной
кардиологии, 2009).
Повышение тонуса блуждающего нерва способствует
также развитию у спортс менов синусовой аритмии. Отражением синусовой аритмии служит показатель ∆R-R – вариационный размах R-R интервалов ЭКГ или максимальная
амплитуда колебаний значений кардиоинтервалов. ∆R-R
высчитывается как разница между максимальным и минимальным R–R-интервалом в ЭКГ записи. Многие компьютерные программы анализа ЭКГ включают этот показатель
в стандартный протокол заключения. ∆R-R отражает вариабельность ритма сердца, по степени которой можно судить
как о тренированности спортс мена, так и о его здоровье
и функциональном резерве (Гаврилова Е. А., 2015).
Среди исследователей нет единодушного мнения
по поводу нормы этой величины для спортс менов. В проведенных нами исследованиях сборной и резерва Санкт-Петербурга по лыжным гонкам (Гаврилова Е. А., Чурганов О. А.,
2012) у 31 лыжника с высокими аэробными способностями
(значения МПК более 60 мл/мин/кг) в тренировочном пери-
оде ∆R-R в среднем составил 489,6 мс против 376,5 мс у 98
лыжников с МПК менее 60 мл/мин/кг (р<0,01). Опираясь
на метод стандартов, был сделан вывод, что МПК более 60 мл/
мин/кг следует ожидать у лыжников при ∆R-R от 500 мс.
55
По мнению Н. И. Шлык (2009), значение ∆R-R, находящееся за пределами 530 мс, объясняется не только выраженным
включением автономной регуляции, но и смещением водителя ритма или развитием СА-блокады и синдрома слабости
синусового узла.
Однако наблюдения за элитными спортс менами показывают, что рост их квалификации сопровождается увеличением показателя ∆R-R порой более 600 мс. По данным
А. Д. Викулова (2005), с ростом спортивного мастерства
отмечалось увеличение ∆R-R от 320 мс у физкультурников
до 753 мс у мастеров спорта международного класса.
Складывается впечатление, что ∆R-R у спортс менов
с каждым десятилетием растет, собственно, как и тренированность атлетов. Анализ литературы с 50-х гг. прошлого века
показывает, что каждое последующее поколение спортс менов
имеет большее значение ∆R-R, чем преды дущее (1951 г. –
150 мс по А. Н. Крестовникову, 1963 г. – 300 мс по Л. А. Бутченко, 1979 г. – 500 мс по Э. В. Земцовскому, 2005 г. – 753 мс
по А. Д. Викулову) (цит. по: Гаврилова Е.А., 2015).
В каждом конкретном случае вопрос о происхождении
выраженной синусовой аритмии должен решаться с учетом спортивного анамнеза и наличия (отсутствия) патологии
со стороны ССС у спортс мена, поскольку высокое значение
∆R-R может означать как высокое функциональное состояние, так и нарушение ритма сердца, а также его парасимпатической регуляции. Кроме того, даж
∆R-R более 600 мс может свидетельствовать о нарушении
процессов адаптации (гиперадаптозе) и снижении функционального состояния у спортс мена. Большое значение в выяснении происхождения высоких значений ∆R-R играет проведение спортс менам ритмокардиографии до и после пробы
с физической нагрузкой, при которой в норме вариабельность
ритма будет значительно падать, а напряжение систем регуляции расти. При патологии (в том числе перетренированности) картина, как правило, обратная – отмечается отсутствие
снижения или даже рост вариабельности и снижение регуляторных влияний на ритм сердца (Гаврилова Е. А., 2015).
е при отсутствии аритмии
56
Частота выявления атриовентрикулярной блокады
у спортс менов тесно статистически связана со стажем спортивной деятельности (Bessem B., 2018). Причинами этого
являются повышенная активность блуждающего нерва или
изменения а-в-узла.
Атриовентрикулярная блокада встречается на 10–35%
электрокардиограмм атлетов. Среди 2484 элитных футболистов мужского пола из Французской профессиональной
футбольной лиги 8% имели а-в блокаду (Huttin O. с соавт.,
2018). По данным Олимпийского руководства по спортивной кардио логии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma,
2017), а-в блокада даже II ст. I типа может считаться проявлением физиологического спортивного сердца у бессимптомных, хорошо подготовленных спортс менов при условии нормализации ритма при ФН. Если имеющее место
удлинение интервала РQ в покое укорачивается под влиянием ФН, его следует считать физиологическим. Отсутствие изменений этого интервала после нагрузки или его
дальнейшее удлинение и, тем более, появление периодов
Самойлова-Венкебаха свидетельствует о его патологическом характере.
А-в блокады большей степени связаны, как правило,
с органическими заболеваниями сердца и являются показанием для имплантации постоянного кардиостимулятора.
Ни в какой мере эта блокада не может считаться проявлением
«физиологического спортивного сердца».
Менее распространенными маркерами повышенного
тонуса блуждающего нерва являются предсердные экто-
пические ритмы, в том числе нижнепредсердный ритм
и миграция водителя ритма по предсердиям.
Миграция водителя ритма сердца по предсердиям считается у спортс менов нормой, если не ведет
кой ЧСС. Достаточно часто встречается нижнепредсердный
ритм. Эктопические P-волны при нижнепредсердном ритме
легче всего увидеть, когда они отрицательны в отведениях II,
III и aVF.
чень низ-
к о
57
Рис. 3. Электрокардиограмма спортсмена до нагрузки (а),
сразу после нагрузки (б) и через 3 мин после нагрузки (в)
При миграции водителя ритма отмечается разная морфология зубца Р (блуждающий ритм). На рисунке 3 приведен
пример трехкратной смены водителя ритма сердца за одну
тренировку у спортс мена.
Эктопические предсердные ритмы часто возникают из-за
замедленной частоты синусового ритма в покое, вызванной
повышением тонуса блуждающего нерва у спортс менов.
В норме у спортс менов синусовый ритм должен возобновиться с началом физической активности.
В последние годы обсуждается как вариант нормы узловой ритм в покое у спортс менов (M. G. Wilson, J. A. Drezner,
S. Sharma, 2017). При этом комплекс QRS должен быть менее
120 мс и не иметь признаков блокад ветвей пучка Гиса. Синусо-
вый ритм должен возобновиться при физической активности.
Есть еще один признак на ЭКГ спортс менов, который
не связан с адаптацией к физическим нагрузкам, но при этом
является вариантом нормы. Это инверсия зубца T у юных
спортс менов младше 16 лет, так называемые «ювенильные Т», и у 23% чернокожих спортс менов.
Ювенильные Т отмечаются в отведениях V1–V3. Эта
модель реполяризации отражает доминирование правого
желудочка. С возрастом доминирование переходит справа
налево и Т становятся положительными. У взрослого человека отрицательные Т могут наблюдаться только в отведениях V1 и AVR. Соответственно, инверсия зубца Т в V1
–
V3
у бессимптомного спортс мена младше 16 лет без анамнеза
не требует дальнейшего рассмотрения.
58
Migliore F. с соавт. (2012) при обследовании 2765 спортс-
менов от 8 до 18 лет выявили ювенильные Т только в 4,7%
случаях. По данным M. Papadakis с соавт. (2009), инверсия Т была выявлена у 8,4% детей младше 14 лет, но только
у 1,7% подростков 14 лет и старше. Инверсия зубца Т в боковых и нижних отведениях была редкой (0,1 и 0,9% соответственно) и часто сочеталась с патологией. Авторы пришли
к выводу, что инверсия зубца Т в нижних и/или боковых отведениях у молодого спортс мена или персистенция инверсии
зубца Т после полового созревания требует всесторонней
оценки и долгосрочного наблюдения.
У чернокожих спортс менов нормальным вариантом реполяризации является элевация сегмента ST с выпуклостью
вверх («куполообразный ST»), за которым следует отрицательный зубец Т в отведениях V1
–
V4 (рис. 4).
При данном варианте реполяризации у бессимптомного чернокожего спортс мена с отрицательным семейным анамнезом дополнительное обследование не требуется
(Papadakis M., 2011). Данное явление нельзя путать с синдромом Бругада и аритмогенной кардиопатией правого желудочка. На ЭКГ по типу Бругада отмечается подъем J-точки
и нисходящий сегмент ST. При АДПЖ сегмент ST обычно
является изоэлектрическим до инверсии зубца Т в отличие
от «куполообразного» сегмента ST.
Рис. 4. Вариант реполяризации у чернокожих спортсменов
59
Magalski А. с соавт. (2008) показали, что инверсия зубца Т
у чернокожих спортс менов встречалась в 13 чаще, чем
у белых спортс менов, и была преимущественно ограничена
отведениями V1–V4. Инверсия зубца Т была гораздо реже
в нижних и боковых отведениях и фактически не отличалась
от контроля (6 и 4,1% соответственно).
В других этнических группах
–
арабских (ближневосточных), южноазиатских и восточноазиатских спортс менов
электрическое ремоделирование аналогично тому, которое
наблюдается у белых спортс менов, соответственно, к ним
применимы все критерии интерпретации ЭКГ, рассмотренные выше (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017).
Что касается изменений QT-интервала, то представляет
интерес работа Л. М. Макарова с соавт. (2016). Обследование
425 элитных спортс менов разных видов спорта в сравнении
с 35 лицами в контроле показало, что при оценке динамики
изменений интервала QTc при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) по методике
PWC
у спортс менов отмечалась более плавная изменчи-
170
вость интервала QTc на нагрузке, по сравнению с лицами,
не занимающимися спортом. Максимальные значения интервала QTc в двух группах регистрировались в период врабатывания и не превышали 460 мс. Гиперадаптацию интервала
QT к ЧСС при физической нагрузке у спортс менов авторы
связывают с электрофизиологическим ремоделированием
сердца атлета и делают вывод о том, что регулярные тренировки способствуют синхронизации взаимодействия ЧСС
и интервала QT и могут быть одним из защитных аритмогенных факторов для сердечно-сосудистой системы атлетов.
В данной главе нельзя не остановиться на вопросе о гендерных различиях ЭКГ у спортс менов. Основные исследования по изучению ЭКГ спортс менов были выполнены
на спортс менах мужского пола.
B. Bessem с соавт. (2017) при обследовании 1436 спортсменов выявили значительно более высокую долю изменений на ЭКГ у мужчин в сравнении с женщинами по: синусовой брадикардии (38,3% против 23,0%), НБПНПГ (15,0%
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]