Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Монография
.pdf
Допуск
Рекомендательные документы
документы
Законодательные
мости
в зависи-
допуска
Вариант
и организации физического воспитания в образовательных учреждениях»
(РОШУМЗ, 2014);
Письмо Минобрнауки России от 30.05.2012 г. № МД-583/19 «О методиче-
ских рекомендациях «Медико-педагогический контроль за организацией
занятий физической культурой обучающихся с отклонениями в состоянии
от 10 августа
до 18 лет
здоровья»
2017 г. № 514н;
приказ МЗ РФ
«Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям
Приказ МЗ РФ
от 01.03.2016 г.
№ 134н;
приказ МЗ РФ
от возраста
Допуск
к занятиям
физкуль-
турой лиц
Допуск
к заняти-
ям физ-
культурой
«Национальные рекомендации по допуску спортс менов с отклонениями
со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательно-
му процессу» (ВНОК, 2011);
Письмо Минобрнауки России от 30.05.2012 г. № МД-583/19 «О методиче-
ских рекомендациях «Медико-педагогический контроль за организацией
занятий физической культурой обучающихся с отклонениями в состоянии
здоровья»
Приказ МЗ РФ
от 01.03.2016 г.
№ 134н;
приказ МЗ РФ
от 26 октября
2017 г. № 869н;-
приказ МЗ РФ
от 6 декабря
2012 г. № 1011н;
приказ МЗ РФ
СР от 14 декабря
от 30 декабря
2003 г. № 621
Допуск к за-
нятиям физ-
культурой
лиц 18 лет
и старше
2009 г. № 984н
171
Таблица 16 (окончание)
Рекомендательные документы
«Организация медицинского сопровождения выполнения нормативов Все-
российского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и оборо-
Законодательные
документы
не», (РАСМИРБИ, 2014)
Приказ МЗ РФ
от 01.03.2016 г.
№ 134н
(РАСМИРБИ, 2014)
«Организация медицинского сопровождения выполнения нормативов Всерос-
сийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне»,
Приказ МЗ РФ
от 01.03.2016 г.
№ 134н
мости
Допуск
в зависи-
от возраста
Допуск
к ГТО лиц
до 18 лет
Допуск
к ГТО
лиц 18 лет
и старше
допуска
Вариант
Допуск
к сдаче
норм
Всерос-
сийского
физ-
культур-
но-спор-
тивного
комплекса
«Готов
к труду
и обо-
роне»
172
сердечно-сосудистой системы или изменений на ЭКГ, а также
ответы на все вопросы, возникающие у врача при проведении
экспертной оценки. Именно за это заключение узкий специалист несет ответственность, поскольку на основании данного
документа врач по спортивной медицине (педиатр, терапевт)
будет выносить решение о допуске. Все заключения, на основании которых вынесено решение, должны быть внесены
в медицинскую документацию обследуемого.
Врач по спортивной медицине, на которого возложена
компетенция выдачи допуска к занятиям спортом, должен
придерживаться следующего алгоритма действий:
Провести необходимый объем обследований в соответствии с этапом спортивной подготовки. Иметь на руках
данные ЭКГ, нагрузочных проб, биохимического обследования и заключения кардиолога в соответствии с этапом.
При наличии изменений на ЭКГ, не являющихся
типичными для спортс мена, определиться, к какому виду
относится нарушение, выявленное при обследовании: является ли оно противопоказанием к занятию спортом или
требует дальнейшего углубленного кардиологического
обследования в соответствии с объемом, рассмотренным
в соответствующем разделе монографии.
После проведения обследования следует совместно
с кардиологом решить следующие вопросы:
1) связь изменений на ЭКГ с органической (структурной), наследственной патологией сердца и перенесенным ранее инфекционным заболеванием;
2) возможность при данном нарушении на ЭКГ развития жизнеугрожающих состояний, в том числе неблагоприятных гемодинамических последствий и фатальных аритмий;
3) клиниче
на ЭКГ;
4) усиление изменений на ЭКГ при физической нагрузке;
5) наличие отрицательной динамики изменений при
повторном обследовании.
ская значимость выявленного нарушения
173
При отрицательном ответе на данные вопросы спортсмен может быть допущен к занятиям при условии динамического наблюдения. При вынесении решения следует принять во внимание направленность тренировочного процесса,
этап спортивной подготовки и уровень спортивного мастерства спортс мена. Следует проявить особую бдительность
при допуске спортс менов к видам спорта, занятия которыми
имеют определенный риск для жизни при развитии синкопальных состояний по классификации J. H. Mitchell с соавт.
(2005) (см. главу 2).
При утвердительном ответе хотя бы на один вопрос
спортс мен должен быть направлен к кардиологу на лечение.
Вопрос о допуске можно будет возобновить при решении
проблемы, послужившей причиной недопуска спортс мена.
Следует сказать, что врачам по спортивной медицине
постоянно приходится испытывать на себе давление при принятии решения о допуске (особенно при изменении на ЭКГ)
со стороны спортс менов, их родителей, тренеров, организаторов спорта и, что самое печальное, кардиологов сторонних
организаций.
Один из примеров. Папа 12-летней спортс менки, занимающейся горнолыжным спортом и не допущенной к тренировкам, представил заключение уважаемого кардиолога,
в котором тот, проведя обследование ребенка, констатирует
(дословно): «По данным суточного мониторирования ЭКГ
выявлено 3671 желудочковых экстрасистол. При ЧСС 150–
120 уд./мин снижен кровоток в субэндокарде из-за низкого
выброса. ЧП ЭФИ сердца провести не удалось из-за выраженной
спортом не противопоказаны».
Естественно, родитель требует, чтобы ребенка допустили.
Что сказать на это?
Врач, на которого оказывается давление при выдаче допуска, должен помнить п. 2. статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации (62-ФЗ) «Причинение смерти по неосторожности»:
тивной реакции ребенка. Заключение: занятия
нега
174
Причинение смерти по неосторожности вследствие
ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается ограничением
свободы на срок до трех лет, либо принудительными
работами на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без
такового, либо лишением свободы на тот же срок
с лишением права занимать определенные должности
или заниматься определенной деятельностью на срок
до трех лет или без такового.
(п. 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации)
Нужно озвучить лицу, оказывающему на вас давление, нормативный акт, по которому дается допуск к занятиям
спортом в РФ.
Кардиологу следует предложить ответить на пять
вопросов вышеприведенного алгоритма, особенно исключить возможность при данном нарушении на ЭКГ развития
жизнеугрожающих состояний при интенсификации обменных процессов.
Родителям объявить о вашей обязанности как должностного лица сообщить в органы опеки, что родители
не заботятся о здоровье ребенка.
Спросить у тренера документы об образовании
в соответствии с профстандартом «Тренер» ввиду незнания
им п. 2 и 4 статьи 39 Федерального закона № 329-ФЗ, а также
приказа Министерства спорта РФ от 16 августа 2013 г. № 645,
медицинских требований к лицам, проходящим подготовку;
уведомить его о вашей обязанности сообщить руководителю
спортивной организации о данном факте.
175
Это поможет показать вашим оппонентам уровень вашей
ответственности и серьезность принимаемых решений.
Данная глава знакомит читателя с отечественной нормативной базой по допуску с нарушениями со стороны ССС.
Безусловно, следует признать, что законодательство в данном вопросе значительно устарело. В 2010 г. была попытка
издать приказ МЗ РФ о допусках несовершеннолетних
с отклонениями в ССС. Но этот приказ так и не был согласован Министерством юстиции. Само собой разумеется, что
слепо ограничивать себя представленными документами,
тем более решать вопрос допуска только на основании ЭКГ,
непрофессионально. Для этого существуют данные углубленного обследования с обязательным проведением ЭхоКГ
и нагрузочного тестирования. Никто не ограничивает врача
в назначении дополнительного обследования (суточного
мониторирования, электрофизиологического обследования,
все больше спортс менов могут позволить себе генетическое
тестирование и МРТ сердца). Только комплексный подход
может обезопасить спортс мена от развития опасных ослож-
–
нений, а врача
вышеназванные документы должны все, кто имеет отношение к допуску.
от неприятных разбирательств. Однако знать
Список литературы
1. Федеральный закон от 4 декабря 2007 г. № 329-ФЗ
«О физической культуре и спорте в Российской Федерации»
(с изменениями и дополнениями).
2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3. Приказ Минздрава России от 30.12.2003 г. № 621
«О комплексной
4. Прик
«О Порядке организации оказания медицинской помощи
лицам, занимающимся физической культурой и спортом
оценке состояния здоровья детей».
аз Минздрава России от 01.03.2016 № 134н
176
(в том числе при подготовке и проведении физкультурных
мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний
(тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне».
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010
№ 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики».
7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних».
8. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ
от 21 марта 2017 г. № 293н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)».
9. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ
от 27 марта 2017 г. № 306н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-педиатр участковый».
10. Письмо Минобрнауки России от 30.05.2012 г. № МД-
583/19 «О методических рекомендациях «Медико-педагоги-
ческий контроль за организацией занятий физической культурой обучающихся с отклонениями в состоянии здоровья».
11. Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических
требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных учреждениях: рекомендации.
Всероссийское общество развития школьной и университетск
ой медицины и здоровья (РОШУМЗ), 2014. – 38 с.
12. Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях:
–
М.:
177
методические рекомендации.
по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, 2014.
13. Национальные рекомендации по допуску спортс менов
с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы
к тренировочно-соревновательному процессу. 2011 // Журнал «Рациональная фармакотерапия в кардиологии», 2011,
№ 7(6).
14. Организация медицинского сопровождения выполнения нормативов Всероссийского физкультурно-спортивного
комплекса «Готов к труду и обороне»: методическое посо-
–
М.: Российская ассоциация по спортивной медицине
бие.
и реабилитации больных и инвалидов, 2014. – 7 с.
15. Выступление Президента РФ В. В. Путина на встрече
по вопросам развития в России системы физического воспитания детей 3 марта 2013 г. (http://www.kremlin.ru/events/
president/news/17667).
16. Гвинианидзе М. В. Ошибки в интерпретации электро-
кардиограмы в процессе допуска спортс менов к крупным
международным соревнованиям / М. В. Гвинианидзе // В сб.:
Фундаментальные и прикладные исследования: от теории
к практике. Материалы II международной научно-практической конференции, приуроченной ко Дню российской
–
науки. – 2018.
17. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. et al. Recom-
mendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the
athlete. // Eur Heart J 2010; 31(2): 243–59.
18. Drezner J.A., Ackerman M. J., Anderson J., et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the ‘Seattle criteria’ //Br
J Sports Med, 47 (2013), pp. 122–124.
19. Maron BJ, Zipes DP. 36th Bethesda Conference: eligibil-
ity recommendations for competitive athletes with cardiovascular
abnormalities. // J Am Coll Cardiol 2005; 45:2–64.
С. 207–211.
–
М.: Российская ассоциация
178
20. Pelliccia A, Fagard R, Bjǿrnstad HH, et al. Recommen-
dations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. A consensus document from the Study Group
of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, and the Working Group of Myocardial and Pericardial diseases of the European Society of Cardiology. // Eur Heart J 2005; 26:1422–45.
21. Sharma M.D., Drezner J. A. et al. International rec-
ommendations for electrocardiographic interpretation in athletes // Journal of the American College of CardiologyVolume 69,
Issue 8, 28 February 2017, pp. 1057–1075.
22. http://www.minsport.gov.ru/sport/podgotovka/82/5502/
ГЛАВА 6. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СПОРТИВНОЕ СЕРДЦЕ.
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ
В рамках обсуждаемой темы нельзя не коснуться вопроса
об отрицательном влиянии на сердечно-сосудистую систему
спортс мена выраженных тренировочных и соревновательных нагрузок, что приводит к изменениям на ЭКГ.
Сегодня основная часть зарубежной литературы по теме
спорт и ЭКГ сводит ее обсуждение к двум проблемам:
1. Выявление привычных ЭКГ изменений спортс мена,
связанных с физиологическим ремоделированием миокарда.
2. Выявление патологических изменений на ЭКГ
спортс мена, связанных с наличием сердечно-сосудистых
заболеваний.
Таким образом, вся когорта спортс менов фактически делится на две группы: здоровые и больные. И подход
к спортс мену ничем не отличается от подхода к больному
человеку. При этом проблемы адаптации, ее нарушения,
срыв, предболезнь остаются за пределами внимания клиницистов и в большей степени сегодня интересуют физиологов
спорта.
Как это не парадоксально, несмотря на то, что Олимпийский комитет в настоящее время утвердил консенсус
о взаимосвязи нагрузок в спорте и здоровья спортс менов
(Schwellnus М. с соавт., 2016), сегодня нет официального признания связи не только изменений на ЭКГ и перенапряжения
(перетренированности) у спортс менов, но и вообще связи
патологических изменений в сердце атлета с чрезмерными
физическими нагрузками (Theofi lidis G., 2018). В отноше-
нии синдрома перетренированности (оvertraining syndrome),
как правило, обсуждаются любые системы организма, чаще
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]