Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Прогулки с Фрейдом
.pdf
способствует переключению, которое приводит впослед
ствии к выходу из кризисного состояния. Терапевт дает под
держку Взрослой части пациента, которая в период кризи
са находится в изоляции.
Антисуицидный контракт как технический психотерапев
тический метод предложен Drye, Goulding & Goulding (1973)
в виде соответствующей расписки, где потенциальный суи
цидиент обязуется не совершать суицид в течение определен
ного времени. Clarkson P. (1992), Mothersole G. (1996) пред
лагают включать в антисуицидальный контракт обязательное
предложение: «Я буду жить, что бы я не чувствовал или не
думал в это время».
Контракт может быть и двухсторонним. Вот выдержка из
текста, который мы используем в работе. «Я, (ФИО клиен
та), выбираю жизнь и здоровье, вопреки любым чувствам,
мыслям, обстоятельствам, которые могут возникнуть.
Я, (ФИО психотерапевта), приветствую данное решение
и доверяю ему. Контракт заключается сроком на … (огово
ренный срок контракта). Дата. Подписи сторон».
Контракт пишется в двух экземплярах, и пациент носит
свой экземпляр всегда с собой. Когда у него возникает жела
ние нарушить контракт, он обязан читать договор до тех пор,
пока это желание не исчезнет. Терапевт во время каждой
встречи с клиентом или общения с ним при помощи писем,
звонков или электронной почты имеет контракт под руками.
Обычно при заключении контракта мы просим клиента
произносить вслух текст. Важно, чтобы он при этом оставал
ся во Взрослом эгосостоянии. Обесценивание клиентом
этой процедуры выражается в скепсисе, сарказме и демон
стрируется мимикой и тоном голоса Критикующего Родите
ля или в поспешном послушании Адаптивного Ребенка. Та
кое поведение клиента анализируется терапевтом и являет
ся критерием слишком поспешного решения подписывать
контракт. Конфронтация такого поведения клиента, на наш
взгляд, не приносит результата. Она активизирует Адаптив
ного Ребенка клиента, который «искренне» и с выражением
271
прочтет контракт, чтобы порадовать терапевта. Или бунтую
щего Ребенка, который сделает все наоборот. Мягкая конф
ронтация возможна при сильном Взрослом эгосостоянии.
Вместе с тем, на наш взгляд, любая конфронтация провоци
рует конфликт и подрывает терапевтический альянс. При
подписании контракта психотерапевт благодарит пациента
за это непростое решение, он подтверждает, что полностью
доверяет осознанному выбору пациента. Остановимся на
часто встречающихся вариантах контрактов.
Контракты в работе с зависимостями
Контрактная система эффективна и при работе с клиента
ми, у которых недостаточно развито Взрослое эгосостоя
ние. Это касается, например, страдающих зависимостями.
Контракт строится не просто на отказе от симптома, он не
сет в себе понимание того, что основания для его заключе
ния намного важнее симптома. Например, основанием для
заключения антиалкогольного контракта могут быть: бо
лезнь, лишение родительских прав, развод, увольнение с
работы, принудительное лечение, тюремное заключение. В
таких контрактах трезвость, отказ от алкоголя, наркотиков
являются не целью, а средством достижения цели.
Антиалкогольные контракты также имеют две стороны:
терапевтическую и деловую (бизнесконтракт). Первая сто
рона подразумевает соглашение между клиентом и терапев
том о взаимной работе над проблемой пациента в условиях
открытого общения и равной ответственности за результат.
Оговариваются признаки, по которым терапевт и пациент
могли бы судить о правильности выбранного направления,
обсуждаются возможные препятствия на пути реализации
контракта, определяется конечный результат, достижение
которого удовлетворяло бы обе стороны. Большое значение
придается формулировке конечной цели терапии. Ею мо
жет быть как трезвость, так и дозированное употребление,
например, алкоголя (кодирование на дозу) или табака. Ин
272
тересна работа с текстом контракта, особенно подбор пози
тивных слов альтернативных выражению «не пить». Клиен
ты предлагают такие слова: «пить как все», «пить как рань
ше», «бросить», «завязать», «остановиться», «прекратить».
Они демонстрируют деструктивные, жесткие установки,
которые не имеют потенциала для развития. Использование
в контрактах слов: «бросить», «прекратить», «остановиться»
не мотивирует пациента. Такие слова скорее, наоборот, за
медляют терапевтический процесс, снижая его решимость
и готовность к изменениям.
Особенностью бизнесконтракта является наличие пун
ктов, учитывающих санкции за нарушения: пропуски сес
сий, алкогольный эксцесс, а также запрет на посещение те
рапии в алкогольном опьянении. Обсуждается, сколько
клиент может выпивать и за сколько часов перед терапией.
Контракт следует рассматривать не только как мощную по
зитивную поведенческую установку, но и как защиту паци
ента от собственных механизмов сопротивления. Одновре
менно контракт защищает терапевта от контртрансферных
переживаний. Успешность договора и его эффективность
обусловлена равенством и партнерством, доминируют вза
имодействие «Взрослый терапевта — Взрослый клиента».
В этом случае существенно уменьшается влияние на тера
певтический процесс пассивных Детских фантазий пациен
та о возможности чудесного исцеления и Родительских
предрассудков терапевта относительно собственного всемо
гущества. Активизация Взрослого эгосостояния клиента,
поддержка и поощрение его самостоятельности со стороны
Взрослого терапевта являются залогом сотрудничества.
Вместе с тем клиенты с зависимостями склонны вступать в
симбиотические отношения и всячески поощряют и прово
цируют терапевта. Детское состояние клиента, несомненно,
нуждается в поддержке и заботе, в замене суррогатных
чувств на аутентичные. Сложность работы заключается в
том, что необходимо поддерживать баланс между Взрослым
партнерством и Родительской поддержкой.
273
Для человека, страдающего зависимостями, характерно
ограниченное количество способов справляться со стрессо
вой ситуацией. Такой человек обладает и использует ограни
ченное количество ресурсов. Мы спрашиваем клиентов: «Что
вы любите делать?» Ответы мы используем для поиска ресур
сов. А затем спрашиваем: «Что вы делаете, когда испытыва
ете стресс?» И обнаруживаем, что у людей без зависимостей
количество ресурсов значительно больше, чем у людей с за
висимостями. И они в полной мере используют свои ресур
сы в борьбе со стрессом. Пациенты же обычно имеют огра
ниченное количество ресурсов, и они совпадают со способа
ми борьбы со стрессом. «Я люблю пить, курить, компанию
таких же, как я». «Когда я испытываю стресс, я пью, курю и
провожу время в компании таких же, как я».
Работа с ресурсами клиента, определение ресурсов, их ис
пользование в стрессовых ситуациях и при выраженном ал
когольном (наркотическом) влечении позволяет успешней
выполнять условия контракта. Ресурсы можно вносить в
текст контракта. Например, клиент, чтобы прекратить запой,
начинал заниматься математикой, которая ему нравилась и
являлась его ресурсом. «Алкоголь и формулы не смешивают
ся, подобно маслу и воде» (Dusay,1971). Занятия математи
кой входили в текст антиалкогольного контракта пациента.
Мы активно используем прием разрушения шаблона при
заключении антиалкогольного контракта. Например, кли
ент — одинокий человек по возвращении с работы каждый
вечер наливал себе выпить. После выпитого он чувствовал
себя неспособным чтолибо делать в оставшийся вечер и
продолжал пить. Его врач сказал ему об увеличенной пече
ни, а сотрудники на работе — о плохом характере и замкну
тости. Контрактом клиента было гулять с собакой до и пос
ле того, как он ужинал с рюмкой выпивки. Привычный по
веденческий шаблон времяпрепровождения разрушается.
После успешного выполнения контракта клиенту предла
гается выбрать иное поведение, отличное от прежнего.
Остановимся на примере. Сергей Эдуардович, 47 лет, слу
274
жащий одного из министерств, обратился с жалобами на про
блемы, вызванные с потреблением алкоголя. Он произвел
впечатление внешне приветливого, доброжелательного, и од
новременно очень закрытого человека. Этому научила его се
мья потомственных дипломатов и опыт его жизни. Только в
течение несколько встреч удалось восстановить картину его
жизни и проблем. Родители Сергея длительное время находи
лись в командировках за рубежом. Сергей жил с бабушкой и
дедушкой — дипломатом в отставке. Благополучие семьи за
висело от зарубежных командировок родителей. Информация
о жизни семьи всегда была скрыта от окружающих. Разглаше
ние сведений о семье считалось тяжелым проступком. Эта
жесткая формулировка касалась, в частности демонстрации
сверстникам какойто безобидной зарубежной вещицы или
журнала на английском языке. Вся большая семья испытыва
ла тревогу о том, что отецдипломат по какойлибо причине
лишится длительных зарубежных командировок. И семья де
лала все, чтобы этого не произошло. И только состояние здо
ровья отца внушало опасение. В дальнейшем оно и подвело,
и послужило причиной прекращения зарубежных командиро
вок. Впрочем, к этому времени Сережа уже успел закончить
элитарную языковую школу и поступить в Институт между
народных отношений. Он женился на девушке из дипломати
ческой семьи. Распределиться для работы за рубеж было очень
трудно, и всетаки удалось. Сергей в то время уже четко пред
ставлял: «Работать нужно за рубежом, нужно молчать, подве
сти может здоровье». Он хорошо работал, не говорил лишне
го и избегал врачей.
Карьера складывалась успешно. Во время приемов и дру
гих встреч ему приходилось показывать, как в России пьют
спиртное. И он выпивал, не закусывая, 3—4 раза подряд по
50 мл крепких напитков, чаще виски, иногда водки. После
одной из таких демонстраций он, достаточно опьянев, сел
за руль и грубо высказался в адрес пытавшегося остановить
машину полицейского. Утром ничего не помнил. Через не
сколько месяцев эпизод, когда он пьяным вел машину, а
275
утром не помнил о своем поведении, повторился. И тогда
его друг, посол, попросил Сергея Эдуардовича во избежа
ние скандала добровольно вернуться на Родину.
В России у Сергея Эдуардовича стали повторяться эпи
зоды неправильного поведения в состоянии опьянения.
Теперь он стал агрессивным и набрасывался на жену и уже
взрослую дочь с кулаками. Утром ничего не помнил. И
только следы побоев у членов семьи свидетельствовали о его
буйстве. Он не мог прекратить потреблять спиртное, ведь
его работа обязывала участвовать в приемах, фуршетах по
поводу завершения переговоров, заключения контрактов.
Теперь, когда он выпивал, то не мог идти домой. Жена и
дочь не пускали его в квартиру. Вскоре нашлась другая жен
щина, которая не только приглашала Сергея Эдуардовича
в свою квартиру, но и активно выпивала вместе с ним. Во
время частых выпивок Сергей Эдуардович, по сути дела,
постоянно жил у своей новой любовницы.
Иногда в свободное время он сидел в кафе на Арбате и
думал о своей неудачно складывающейся жизни. Он твер
до помнил установки, полученные в семье, что работать
нужно за рубежом, нужно молчать, подвести может здоро
вье. Теперь приступы ярости у него отмечались и в трезвом
состоянии. На работе он сдерживал себя с трудом. В этих
кафе, боясь фальсификатов, потягивал сухое вино. За вечер
выпивал до 0,5 литра. Никаких нарушений поведения не
было. В такие вечера он шел к любовнице. Там они еще вы
пивали, и вот тогда он часто был агрессивным, а наутро не
помнил своих действий. Впрочем, любовница, как и жена,
не выносила сор из избы.
Все вышесказанное и жена, и любовница подтвердили во
время продолжительных интервью с психотерапевтом по
телефону.
Обследование Сергея Эдуардовича не выявило у него
никаких признаков зависимости от алкоголя. У него были
обнаружены измененные, так называемые дисфорические
формы опьянения. Да и учащающиеся приступы ярости вне
276
опьянения свидетельствовали о дисфории. Это подтверди
ла и сделанная электроэнцефалограмма. Приступы прово
цировались крепкими спиртными напитками, потребляе
мыми в ударных дозах («русский стиль»).
С Сергеем Эдуардовичем был составлен договор, где он
обязывался регулярно принимать рекомендуемое лекар
ство, корректор поведения, подавляющий дисфорию (фин
лепсин) и подробно расписывалось возможное потребление
алкоголя. Допускалось потребление 1—2 раза в неделю до
400 мл слабоалкогольных напитков (сухое вино, джин с то
ником, пиво). Закуска должна содержать продукты, замед
ляющие всасывание алкоголя (жиры, охлажденные негази
рованные безалкогольные напитки и т. д.). В эти дни пре
парат, подавляющий дисфорию, не принимался.
Последняя встреча с Сергеем Эдуардовичем состоялась
через шесть лет после заключения договора. Живет и рабо
тает в посольстве за рубежом, вдвоем с женой. Дочь вышла
замуж за дипломата, успешно делающего карьеру, и живет
в другой стране. С любовницей встречается во время коман
дировок в Россию. Продолжает выполнять договор. По
требляет только слабые спиртные напитки. Стал истинным
ценителем коллекционных вин. Долго и с энтузиазмом мо
жет рассуждать о достоинствах тех или иных марок. Обес
покоен состоянием своего здоровья, хотя видимых его на
рушений нет. Настроен пройти курс терапии для отказа от
курения, хотя обычно курит лишь в компаниях, на приемах.
Работая с клиентами, желающими сократить потребле
ние сигарет, мы заключаем такой контракт: «Я, ФИО, раз
решаю себе получать удовольствие от выкуривания трех си
гарет в день. Контракт действует с 01.01.2003 года по
31.01.2003. Подпись». Мы не запрещаем курить больше трех
сигарет и не заставляем клиента «мучиться», выкуривая
только три. Мы предлагаем в полной мере насладиться тре
мя сигаретами, выбрав место, время, настроение, ощутить
вкус, запах. Выбрать качественный табак, но только для
трех сигарет. Все остальные выкуривать «равнодушно».
277
«Два дня назад я испытала раздражение, когда курила пя
тую сигарету. Она была кислой»,— сказала клиентка через
две недели после подписания контракта. До терапии она
выкуривала пачку сигарет в день.
Контракты в повседневной жизни
Контракты с самим собой
Важно обратить внимание на универсальность контрактной
системы. Она позволяет достичь желаемого результата из
менения, даже если контракт заключается с самим собой.
Приведем пример.
Типичная проблема молодого человека состоит в том,
что ему трудно вставать рано утром, однако существует на
стоятельная необходимость в этом.
Молодой человек заключает контракт с самим собой на
новое поведение.
Его работа по заключению контракта содержит следую
щие этапы:
1. Описание проблемы с позиции чувств, ощущений, пе
реживаний: «Я не ощущаю удовольствия, когда встаю
рано утром. Я не чувствую радости от своих достиже
ний».
2. Результат: «Я хочу получать удовольствие от того, что
Я сделал это».
3. Решение — одно, которое будет осуществляться: «Я
решил получать удовольствие от подъема в 5.30 каж
дое утро в будний день и в 8.30 в воскресные дни».
4. Продолжительность контракта — 6 месяцев.
Его дальнейшие действия по выполнению договора:
1. Молодой человек ведет календарь, где отмечает каж
дый день, когда обязательства выполнены, веселой
рожицей — это поглаживание Естественному Ребенку.
Это занятие ему нравится.
2. Календарь позволяет иметь диаграмму выполнения
278
контракта. Например, он выполняется на 60%. Моло
дой человек 4 дня в неделю выполняет требования
контракта. Это поглаживание Взрослому.
Появляется свободное время для книг, музыки и т. д.
Появляется ощущение роста своих возможностей. «Я могу
менять свое поведение! Я вырос! Я большой! Взрослый!».
«Пряник» для Взрослого и Детского эгосостояний. «Я чув
ствую свою власть! Я чувствую власть над выполнением
обязательств!» Поглаживание Взрослому и Родителю. «У
меня появляется удовлетворение, что я сделал это! Я начи
наю получать удовольствие и ощущаю, что меняю свое по
ведение, и это мне нравится!» — поглаживания Взрослому
и Ребенку. Я балую себя, давая поглаживания и раздавая
пряники физические. Я разрешаю себе детские лакомства —
мороженое, сладости; Взрослые — книги, театры, вещи;
Родительские — больше времени провожу с детьми.
Возможности контракта с самим собой вы можете испы
тать на себе, прямо сейчас. Выполнив упражнение, которое
разработала М. Джеймс.
1. Решите, что хотите в себе изменить. Напишите об
этом, используя любые слова.
2. Если вы использовали негативные слова, измените на
позитивные. В противном случае вы дадите своему Ре
бенку еще один запрет (нельзя, не трогай, не делай) и
шанс взбунтоваться или чувствовать себя несчастным.
Подписание контракта из Адаптивного Ребенка усилит
ваш сценарий, исходите из позиции Взрослого.
3. Проверьте реальны ли ваши желания? Достиг ли кто
нибудь таких результатов? Если да, то ваша цель осу
ществима.
4. Сформулируйте вашу цель поконкретней, избегая об
щих слов, выражений. Таких как «Хочу быть счастли
вым человеком!».
5. Как окружающие узнают о ваших переменах? Напи
шите. Укажите фамилии людей, которые важны вам в
этом контексте.
279
6. Для чего вам нужны эти изменения? Задайте себе воп
росы о том, что дадут изменения вам, а, может быть,
это нужно, чтобы чтото доказать другим или какого
то наказать.
7. Сделайте язык контракта простым и доступным.
8. Продумайте, какая будет цена за достигнутое вами из
менение! Вы попрежнему хотите измениться?
9. Напишите 5 реальных действий, которые приведут к
достижению поставленной цели. Выберите те, которые
вы сможете осуществить в течение ближайшей недели.
10. Напишите список людей, которые могут помочь вам
в ваших изменениях.
Важно обратить внимание на то обстоятельство, что дого
воры с самим собой мы заключаем каждодневно, однако не
осознаем этого. Контракты: встать без будильника, не опоз
дать на встречу, придерживаться сегодня разгрузочной диеты.
Контракты могут быть долгосрочными и также не осознавать
ся нами. Здесь важно вспомнить о самореализуемых пророче
ствах. Ведь это тоже своеобразные и весьма важные контрак
ты с самим собой. Наши планы, мечты, страхи относительно
будущего реализуются, как нам кажется, сами по себе. Кон
тракт заключен и он выполняется, даже когда не осознается!
С точки зрения договорных взаимоотношений можно рас
сматривать и ранние детские решения, сценарии, родитель
ские предписания как контракты между родителем и ребен
ком, заключенные в раннем детстве, как способ выживания
ребенка и исполнение ожиданий родителей. Они могут быть
позитивными: «Ты будешь настоящим доктором!». А могут
быть и трагическими — «Умри», «Не думай», «Не радуйся».
Контрактные аспекты супружеских отношений
Рассмотрим контрактную систему с позиций концепции
коммуникаций. Известно, что существуют два вида взаимо
отношений: формальные и личные. В формальных отноше
ниях четко прописана или устно проговорена контрактная
280
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]