Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Прогулки с Фрейдом
.pdf
2. Терапевтический контракт позволяет Взрослому тера
певта и клиента анализировать и корректировать на
правления продвижения и достижения терапии. Ана
лизируя при этом поведение клиента, отношение ок
ружающих, соматическое состояние клиента и другие
характеристики.
3. Терапевтический контракт позволяет получать Роди
тельскую (как от терапевта, так и от своего эгососто
яния клиента) поддержку и заботу на пути выздоров
ления клиента и достижения желаемых результатов.
4. Терапевтический контракт позволяет получать удо
вольствия Детскому состоянию от выполнения усло
вий контракта. Поглаживания и «пряники» обсужда
ются в ходе сессий.
5. Терапевтический контракт опирается на фиксирован
ную эмоциональную установку «Я благополучен — Ты
благополучен». Терапевт и клиент несут равную ответ
ственность за результат, так как клиент способен само
стоятельно думать, действовать и принимать решения к
изменению. Роль терапевта указать на те аспекты, кото
рые помогут достигнуть более эффектных результатов.
6. Терапевтический контракт позволяет избежать скры
того уровня взаимодействия между терапевтом и кли
ентом. Он помогает блокировать психологические
игры и помогает оставаться вне Драматического тре
угольника.
7. Определенная цель, или терапевтический контракт,
будет влиять на длительность лечения. Однако даже в
том случае, когда контракт предполагает длительное
лечение, периодическая терапия может быть замене
на, например, тремячетырьмя сеансами в начале и
еще десятком сеансов, равномерно распределенных в
течение года. Есть даже преимущество в таком распре
делении сеансов: клиент убеждается в своей способно
сти осуществлять важные жизненные изменения без
постоянного присутствия терапевта.
261
Заключения лечебного контракта подробно исследовали
супруги Holloway (1993). По их мнению, существует пять
стадий взаимодействия, через которые должны совместно
пройти терапевт и клиент, заключая лечебный контракт.
Перечислим их, а затем остановимся на каждом:
1. Намерения.
2. Взаимный интерес.
3. Идентификация изменения.
4. Исследование по прояснению и разъяснению желае
мой цели изменения.
5. Торжественное утверждение контракта.
Когда впервые встречаются два незнакомца — клиент и те
рапевт, у каждого существуют определенные намерения. Здесь
одновременно происходит смешивание и со второй фазой —
взаимным интересом друг к другу. Клиент проверяет навыки
терапевта, тестируя его на профессионализм и на роли в сво
ем сценарии. Клиент обычно имеет желание на изменение,
одновременно стараясь оставаться в рамках своего сценария,
не изменяясь, а иногда даже усиливая его. Он приглашает те
рапевта принять участие в этом сложном процессе. Опытный
терапевт на этом этапе взаимодействия скорее разовьет инте
рес к изменению, нежели погасит его. Эти две фазы контрак
та (намерения и взаимный интерес) можно описать как уста
новление контакта между клиентом и терапевтом.
Следующая третья стадия — идентификация изменения.
Определение позитивных, эффективных путей к изменению,
которые известны как клиенту, так и терапевту. Идентифика
ция успешна, когда изменение описано в поведенческой мо
дели. Когда новое поведение реально и достижимо для кли
ента, его окружения, а также является для них благом. Клиент
несет всю ответственность за выбранное изменение, за его
осуществление, терапевт только помогает клиенту открыть в
себе ресурсы реализации. И тогда терапевт уже не опекает кли
ента, они равные взаимодействующие партнеры, между ними
контракт. В процессе принятия контракта об этом партнерстве
должны быть информированы обе стороны.
262
Четвертая стадия — прояснение желаемого изменения.
Клиент и терапевт используют простой язык, понятный
обоим. Любые обещания терапевта являются игрой и при
несут терапии только минусы и неудачи. Эффективные пси
хотерапевты и консультанты избегают давать явные и неяв
ные обещания, зная, как клиенты любят позже к ним воз
вращаться и манипулировать. Обещание необходимо для
Адаптивного Ребенка, который не участвует в терапевтичес
ком контракте. Решение принимает Взрослый, а Ребенок
дает обещания. Важно в принятии контракта взаимодей
ствие клиента и терапевта на уровне Взрослый — Взрослый.
Активизация Взрослого эгосостояния клиента происхо
дит при использовании схем, диаграмм, графиков. Полез
но рисовать схемы на период принятия контракта на изме
нение (см. рис. 13).
Работа со схемой позволяет определить область «В»,
сравнить ее с областью «А», оговорить условия перехода.
После чего клиент принимает ответственность за свое ре
шение осуществить эти изменения.
Пятая, заключительная стадия контрактного процесса —
торжественное подписание контракта. Контракт может зву
чать устно, если терапия краткосрочная, например одна
встреча. Или контракт пишется клиентом на листе бумаги,
подписывается обеими сторонами и носится клиентом в
Область А Область перехода Область В
Существующее
Решение Положение после
положение
1.
2.
3.
Рис 13. Схема контракта на изменение
263
1.
2.
3.
изменения
нагрудном кармане, например, если это контракт с суици
дальным пациентом. В процессе подписания контракта те
рапевт дает поглаживание клиенту, защиту и поддержку.
Клиент совершает ответственный поступок и важно пока
зать ему позитивную сторону зрелого, Взрослого решения
как начало изменения и личностного роста.
Виды лечебных контрактов
Лечебные контракты подразделяются на два вида: контракт со
циального контроля за симптомом и контракт на автономию.
Полный курс психотерапии включает оба вида контрактов.
1. Контракт социального контроля над симптомом. Фокус со
циального контроля направлен на чувства, мысли и пове
дение, которые не устраивают клиента в реальной жизни.
Например: клиент, который не может удержаться на одной
работе, принимает контракт — не менять место работы в
течение прохождения терапии. Контракт заключается на 6
месяцев. Его контракт двойной — полгода терапии и пол
года не менять работу. Кабинет психотерапевта является
«полигоном», где клиент приобретает навыки нового пове
дения. Клиент учится дисциплинированности и ответствен
ности. Он не пропускает сеансы и ходит на терапию «как на
работу», соблюдая договор. Клиент говорит терапевту о чув
ствах, мыслях и желаниях, которые у него возникают. Об
суждаются игры и манипуляции клиента, направленные на
невыполнение контракта. Анализируется сценарный меха
низм, родительские предписания. Внимание уделяется по
сланиям и атрибуциям, которые определяют социальную
успешность и карьеру клиента. В психотерапевтическом
альянсе отрабатываются новые навыки общения у клиента,
направленные на сотрудничество, а не конфронтацию. Уве
личение социальной толерантности, терпимости к другому,
принятие и понимание отличных от своей позиции и мне
ния. Даются домашние задания, в которых новые навыки
поведения применяются в семье (микросоциальной среде)
264
и на работе (социальной среде). Если после 6 месяцев тера
пии клиент захочет покинуть свое рабочее место, то это сво
бодный выбор клиента. Терапевт выполнил свой контракт,
так как он был на полгода, а не на всю жизнь.
Обращает внимание, что все результаты контрактов по
социальному контролю приводят к изменениям поведения,
мыслей и чувств. Реальным подтверждением этого являют
ся перемены в поведении. На этапе заключения контракта
важно задать клиенту два самых важных вопроса: «Что вы
хотите изменить?» и «Как вы и я узнаем, что вы сделали эти
изменения?». Конечно, на практике существуют определен
ные трудности в реализации этих контрактов. Клиенты
имеют тенденцию «отступать назад» или длительно испы
тывать чувства неудовлетворенности достигнутыми измене
ниями. Последствиями этого может явиться протестное
поведение клиента. В этих ситуациях терапевт воспринима
ется клиентом как Родительская фигура, поэтому возможен
«подростковый» бунт» Ребенка клиента: «Я сделаю наобо
рот, назло тебе». При таком поведении, возможно, необхо
дим пересмотр контракта. Можно предположить, что те
клиенты, которые остановились в реализации своего кон
тракта по социальному контролю, на самом деле заключи
ли с терапевтом контрсценарийное соглашение, где тера
певт выступает в роли Родителя. Проживание контрсцена
рия имеет тенденцию быть опасным и легко ломается,
возвращая клиента к сценарию.
2. Вторым видом лечебного контракта является договор об ав%
тономии. Контракт на автономию заключается, когда сим
птомы расстройств уже не обнаруживаются, но терапию
еще рано заканчивать. Тогда заключается контракт на но
вые, автономные взаимоотношения. Исследуются все вза
имодействия клиента с актуальным окружением во всех че
тырех сферах (индивидуальной, микросоциальной, соци
альной и макросоциальной). Договор принимает форму
старого контракта с акцентом на уже установившиеся вза
имоотношения или на новые взаимоотношения. Уровень
265
автономии во взаимоотношениях определяется глубиной
анализа. Это может быть поведенческий уровень, уровень
изменений сценарных решений и уровень переживаний
ранних травматических сцен. Договор на структурные из
менения, или изменения в структуре личности, более
того — на смену жизненной позиции. Договор на измене
ние сценариев, на достижение конгруэнтности сценариев в
различных сферах жизни или полный отказ от них.
Автономия провозглашена основной целью терапии в
анализе. Автономность характеризуется высвобождением
или восстановлением трех человеческих качеств: осозна
ния, спонтанности и интимности. Результатом выполнения
договора на автономию является отказ от деструктивных
влияний существующего сценария. В ходе терапии сцена
рий может быть откорректирован, дополнен, например но
вой миссией, или полностью изменен. Человек может отка
заться от следования сценарию. Он автономен в своем вы
боре. При этом человек устойчиво занимает позицию «Я
благополучен — Вы благополучны», не использует игры и
другие неконструктивные формы взаимодействия. Он осоз
нанно наполняет старые или новые формы иным содержа
нием, полным интимности, доброты, любви, искренности
и спонтанности. Развиваются новые паттерны поведения,
которые его радуют и удовлетворяют. Старые Родительские
оценки будут еще слышны, только отвечать на них будет
Взрослый, а не Адаптивный Ребенок. Взрослый же прини
мает еще одно решение — не участвовать в Драматическом
Треугольнике, ни в роли Жертвы, ни в роли Преследовате
ля, ни в роли Спасителя.
Приведем примеры контрактов на автономию. Для чело
века, который осознал, что вся его жизнь находится под
властью его гнева и раздражения. Его путь изменения в воз
можности избавиться от своего раздражения и гнева — в
умении получать радость в общении с другими. Он заклю
чает контракт: «Я буду останавливать свой гнев, буду при
нимать решение получать радость от общения с другими
266
людьми, не испытывая гнева и раздражения». В таких все
охватывающих договорах часто люди описывают идеалы,
основанные на их наблюдениях за другими. Такой контракт
включает в себя несколько контрактов, которые направле
ны на выполнение ряда задач. По нашему опыту, дробление
на посильные и выполнимые клиентом задачи позволяет
психотерапии быть более успешной.
Если сравнивать оба вида контрактов, то контракт по со
циальному контролю можно определить как контракт для
психологического консультирования или начальный этап
психотерапевтической работы с клиентом.
По нашему опыту групповой работы, те люди, которые
заключили контракт на социальный контроль, в меньшей
степени меняются в ходе работы группы. Они ограничива
ют сами себя и группу, игнорируя свои способности быть
автономными и возможности группы поддержать их в этом.
Сам приход клиента к терапевту является подтверждением
на социальном, открытом уровне желания измениться, само
му или в угоду желаниям других (родственников, жены, кол
лег). Однако на скрытом уровне пациент может и не желать
изменений или не верить в успех, или бунтовать против обсто
ятельств, которые вынудили его прийти. И если у терапевта
также существует скрытый, не осознаваемый им план дей
ствий, нежелание работать, неуверенность в успехе, антипа
тия к клиенту (контрперенос), то вероятность игрового пове
дения высока. Контракт как раз позволяет избежать этого.
Заключение договора не происходит в первую же встре
чу. Контракт не является чемто статичным. В ходе его зак
лючения проясняются скрытые планы действий обеих сто
рон, сравниваются мировоззрения, ценности терапевта и
клиента, уточняется язык, смысл слов, используемых в до
говоре. Акцент делается на желаемое поведение, поэтому
терапевт и клиент подробно представляют и анализируют
такое поведение, реакции на него окружающих и находят
оптимальное решение. Они работают с позитивными пере
живаниями, находя ресурсы для изменения. Контракт ого
267
варивает срок окончания работы и не растягивает процесс
лечения до бесконечности.
Приведем семь вопросов, которые обязательно задают
ся клиенту при заключении договора. Вот они:
Что вы хотите изменить в себе?
Что вы будете делать, чтобы достичь этого изменения?
Что вы хотите от терапевта и группы, если это группо
вая психотерапия, чтобы достичь изменений?
Как другие люди заметят ваши изменения?
Как вы будете мешать своими изменениями окружающим?
Как вы будете саботировать психотерапевтическую работу?
Что произойдет или будет происходить в вашей жизни,
когда вы выполните условия контракта?
Когда работа по определению цели изменения заверше
на и стороны готовы подписать контракт, составляется сам
его текст. Здесь необходимо быть особенно внимательны
ми к тем понятиям, которые используются в контракте. Так,
даты, сроки, частота, время, количество — должны иметь
соответственно точное количественное выражение. Напри
мер, «контракт заключается с 14 июля 2001 года сроком на
1 год и действует до 14 июля 2002 года» или «каждое утро в
будний день вставать в 7 часов, а в воскресные и празднич
ные дни в 8 часов». Важно избегать слов: больше, меньше,
немножко, лучше, может, более, только. Они скрывают
неосознаваемое опасение в том, что терапия может быть
неэффективной.
При описании будущих достижений клиента важно не
пользоваться словами: стараться, пытаться, работать над
собой, быть способным, желать, лучше узнать, узнать поче
му, интересоваться чемто и другими неопределенными
понятиями.
Исключаются из контракта и выражения, в которых под
держивается неблагополучие в экзистенциальной позиции
клиента. Например, он собирается «избавиться от пагубной
привычки, высветить проблему, вскрыть детскую, корне
вую травму, проанализировать свою неуспешность, остано
268
вить неэффективные действия и так далее». Экзистенциаль
ная позиция в контракте должна быть полностью благопо
лучной. Так как даже «немного неблагополучия» часто при
водит к невыполнению договора.
Важно обратить внимание, что в контракте участвуют все
три эгосостояния клиента. Он включает разрешение от
Родительского эгосостояния; удовольствие для Детского и
ответственность Взрослого эгосостояния.
Сам текст договора должен быть постоянно доступен как
клиенту, так и терапевту. Каждый раз, когда желание клиента
будет взбунтоваться против контракта, не подчиниться ему
или подвергнуть критике, то он, возможно при помощи те
рапевта, должен активизировать Взрослое состояние и про
честь несколько раз договор. То же касается и терапевта.
Работа по предупреждению трагических действий клиента
В психотерапевтической и консультативной практиках су
ществуют специальные договоры, предупреждающие траги
ческие действия клиента, пациента. Иногда у человека нет
ресурсов, физических и эмоциональных, терпеть и жить
дальше. Нет выхода и нет сил оставаться в ситуации. Мета
форой такого состояния и решения является пословица:
«Лучше ужасный конец, чем ужас без конца». Уход от ужа
са происходит, если клиент выбирает «двери бегства»: су
масшествие, убийство, самоубийство, расширенное само
убийство или одну из тяжелых форм саморазрушающего
поведения. Например, злоупотребление «тяжелыми» нар
котиками, токсичными суррогатами алкоголя. В анализе
для иллюстрации «дверей бегства» используют экзистенци
альные жизненных позиций («Я не благополучен — Мир не
благополучен» и другие показанные на рисунке 14), роди
тельские предписания («Не чувствуй», «Не живи», «Не ду
май») и соответствующие сценарии («Без радости», «Без
любви», «Без ума»). Суицид, сумасшествие и убийство дру
гого человека относятся к сценарным расплатам, развязкам.
269
Я — Ты +
Расплата Суицид
«Я убью себя, все проблемы во
мне»
Предписание «Не живи»
Сценарий «Без любви»
Я+Ты +
Изменения
«Я выбираю жизнь и здоровье!»
«Живи». «Думай». «Чувствуй»
Я — Ты —
Расплата Сумасшествие
«Надежды нет. Ни ты, ни я не
справимся. Разум не нужен. Он
не имеет смысла»
Предписание «Не думай»
Сценарий «Без ума»
Рис 14. «Двери бегства»
Расплата Убийство
Убийство другого человека.
Предписание «Не чувствуй»
Сценарий «Без радости».
Я+Ты —
Работа с такими трагическими сценариями начинается с
подписания контракта. Контракт первоначально является
паузой, передышкой, разрешением не следовать драмати
ческому сценарию. Это золотое время для Взрослого эго
состояния клиента, необходимое, чтобы принять решение
изменить сценарий и расплату за него.
Когда в терапии закрывается одна «дверь», пациент мо
жет воспользоваться оставшимися. Желание воспользовать
ся ими высоко. Необходимо закрыть все три драматические
двери одним контрактом. Язык контракта должен быть яс
ным и понятным, без смысловых лазеек. Первоначальный
контракт заключается на очень короткий отрезок времени,
иногда даже на время проведения сеанса терапии или на
время между сеансами. Окончательный его вариант прини
мается тогда, когда Взрослый клиента становится достаточ
но сильным, чтобы справиться с критикой контролирующе
го Родителя и бунтом Ребенка. Тогда контракт заключает
ся на длительное время, иногда навсегда.
Предложение обсудить контракт, подписать его для кли
ента, находящегося в кризисе, очень необычно. Особенно
для наших соотечественников. Вместе с тем именно оно
270
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]