Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
О
СНОВНЫЕ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
ВРАЧА
Учебное пособие
Москва
Российский университет дружбы народов
2019
1
УДК 615(075.8)
ББК 53.5
О-75
Утверждено
РИС Ученого совета
Российского университета
дружбы народов
Рецензенты:
кандидат медицинских наук, главный врач Диагностического
клинического центра №1 Департамента здравоохранения г. Москвы
В.П. Сидорова;
главный врач Консультативно-диагностического центра № 6
Департамента здравоохранения г. Москвы О.А. Гордина
Авторский коллектив:
Н.В.Стуров, Г. Н. Кобыляну, Е.В. Митина, И.Н. Химина
О-75 Основные терапевтические синдромы в амбулаторной
практике врача : учебное пособие / Н. В. Стуров,
Г. Н. Кобыляну, Е. В. Митина, И. Н. Химина. – Москва :
РУДН, 2019. – 276 с.
ISBN 978-5-209-08886-8
Практическая подготовка студентов медицинских вузов в основном проводится на базе стационарных медицинских учреждений. Оказание амбулаторной
помощи значительно отличается от таковой в стационаре, имеет свою специфику.
Обусловлено это кратковременным периодом наблюдения за пациентом на приеме или на дому и чрезвычайно высокими требованиями к результатам осмотра.
Врачу необходимо за ограниченное время оперативно собрать первичную информацию о пациенте, провести первичную диагностику и определиться с дальнейшей тактикой ведения.
В учебном пособии рассматриваются основные терапевтические синдромы, с
которыми сталкиваются врачи общей практики (семейные врачи) и терапевты на
амбулаторном уровне. Пособие предназначено для студентов медицинских вузов
при изучении дисциплины «Поликлиническая терапия», ординаторов, врачей
общей практики и врачей-терапевтов.
ISBN 978-5-209-08886-8 © Стуров Н.В., Кобыляну Г.Н., Митина Е.В., Химина И.Н., 2019
© Российский университет дружбы народов, 2019
ББК 53.5
УДК 615(075.8)
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 11
С
ПРЕДИСЛОВИЕ 15
ГЛАВА 1. АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ВИДЫ АНЕМИЙ 18
1.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ 21
2.
В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ 23
3.
АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ 25
4.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ 28
5.
ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ 32
ГЛАВА 2. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 33
К
ЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА 34
Д
ИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ 36
А.
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОЙ
ПОМОЩИ 39
1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
2. Полная атриовентрикулярная блокада
3. Фибрилляция и трепетание предсердий
4. Фибрилляция желудочков
Б.
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ ЭКСТРЕННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 46
1. Другие тахикардии
2. Другие брадикардии
3. Другие нарушения сердечного ритма
39
41
42
45
46
47
48
ГЛАВА 3. АСЦИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 50
1.
АСЦИТ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ЗА СЧЕТ
ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИТОНИТА 50
2.
АСЦИТ ОПУХОЛЕВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ 51
3.
АСЦИТ В СВЯЗИ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 52
4.
АСЦИТ В СВЯЗИ С ЗАСТОЕМ В НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЕ 53
3
ЛАВА 4. БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Г
(ТОРАКАЛГИИ И КАРДИАЛГИИ)
1.
АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПЕРВОМ КОНТАКТЕ
С ПАЦИЕНТОМ В ПОЛИКЛИНИКЕ ИЛИ ПОСЕЩЕНИИ НА ДОМУ 58
1.1. Обследование пациента
1.2. Определение тяжести общего состояния
1.3. Выбор направления диагностического поиска
55
59
60
63
1.3.1. Первоначальная оценка пациентов с признаками
ишемии миокарда
63
1.3.2. Первоначальная оценка пациентов с кардиалгией
неишемической природы
64
1.3.3. Первоначальная оценка пациентов без признаков
заболеваний сердечно-сосудистой системы
2.
АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМИ
КАРДИАЛГИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАБОЧЕГО ДИАГНОЗА 69
2.1. Определение и классификация
2.2. Дифференциальная диагностика
65
69
70
2.3. Алгоритм действий при рабочем диагнозе ИБС,
острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом ST
71
2.4. Алгоритм действий при остром коронарном синдроме
без подъема сегмента ST(ОКС БП ST)
74
2.5. Алгоритм действий при рабочем диагнозе: стабильная
стенокардия
75
2.6. Диагностика стенокардии с «нормальными» коронарными
артериями
2.6.1. Синдром Х
2.6.2. Вазоспастическая/вариантная стенокардия
3.
РАБОЧИЕ ДИАГНОЗЫ ПРИ КАРДИАЛГИЯХ НЕИШЕМИЧЕСКОЙ
ПРИРОДЫ 91
3.1. Миокардит инфекционный
3.2. Эндокардит инфекционный
3.3. Боли при перикардитах
3.4. Боли при кардиомиопатии
3.4.1. Кардиомиопатия дилатационная
3.4.2. Кардиомиопатия гипертрофическая
3.5. Боли при патологии аорты
89
90
90
91
92
94
96
97
98
99
3.6. Боль при пролапсе митрального клапана 101
3.7. Боли при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта
(WPW-синдром – врожденная аномалия)
103
4
РАБОЧИЕ ДИАГНОЗЫ ПРИ ТОРАКАЛГИЯХ, НЕ СВЯЗАННЫЕ
4.
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 103
4.1. Боли при шейной дископатии (шейном остеохондрозе)
4.2. Боли при миалгии мышц шеи (миозиты, плекситы)
4.3. Боли при межреберной невралгии 104
103
103
4.4. Боли при поражениях легких и плевры (сухой плеврит,
плевропневмония)
4.5. Боли при опоясывающем лишае 104
4.6. Боли при ксифоидите 104
4.7. Боли при диафрагмальной грыже 104
4.8. Боли при заболеваниях пищевода (эзофагиты, опухоли)
104
105
4.9. Боли при диэнцефальном (гипоталамическом)
синдроме 105
4.10. Боли при сирингомиелии 105
Г
ЛАВА 5. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 106
1.
КОАГУЛОПАТИИ 107
1.1. Приобретенные коагулопатии. ДВС-синдром 107
1.2. Наследственные коагулопатии. Гемофилия 109
2.
ТРОМБОЦИТОПАТИИ 111
2.1.
Пурпура тромбоцитопеническая 111
2.2.
Болезнь Верльгофа 113
2.3.
Тромбоцитопении лекарственные 113
2.4.
Тромбастения (болезнь Гланцманна), ангиогемофилия
(синдром Виллебранда – Юргенса)
3.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ
СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ 114
3.1.
Болезнь Ослера 115
3.2.
Васкулит геморрагический 115
3.3.
Токсические поражения сосудистой стенки 117
3.4.
Старческая пурпура 117
114
ГЛАВА 6. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ.
ХРОНИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ 119
1.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 119
2.
ВТОРИЧНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ 125
2.1. Церебральные гипертензии 126
2.2. Почечные гипертензии 126
2.3. Гипертензии, связанные с поражением магистральных
сосудов 127
5
2.4. Гипертензии при эндокринных заболеваниях 129
2.5. Медикаментозные артериальные гипертензии 131
3.
ГИПОТЕНЗИЯ НА ПОЧВЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОЧАГОВОЙ ИНФЕКЦИИ 131
4.
ГИПОТЕНЗИЯ ЭНДОКРИННОЙ ПРИРОДЫ 132
4.1. Гипотензия при недостаточности коры надпочечников
(Аддисонова болезнь)
132
4.2. Гипотензия при недостаточности функции
щитовидной железы (микседема)
5.
ГИПОТЕНЗИЯ ПЕРВИЧНАЯ, КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ 134
133
ГЛАВА 7. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 135
А.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОДН) 135
1. Бронхоспазм 137
2. Дистресс-синдром респираторный 138
3. Пневмоторакс 139
4. Острая сердечная недостаточность 141
Б.
ХРОНИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХДН) 144
1. Бронхолегочная дыхательная недостаточность 146
1.1. Бронхолегочная обструктивная форма ХДН 146
1.1.2. Бронхит острый 147
1.1.3. Астма бронхиальная 148
1.1.4. Хроническая обструктивная болезнь легких 149
1.1.4.1. Бронхит хронический обструктивный 160
1.1.4.2. Эмфизема легких 161
1.2. Бронхолегочная рестриктивная форма ДН 162
1.2.1. Абсцесс легкого 163
1.2.2. Бронхоэктатическая болезнь 164
1.2.3. Альвеолиты 166
1.2.4. Рак легкого 167
1.3. Бронхолегочная диффузионная ДН 169
1.3.1. Пневмония 169
1.4. Рестриктивная и диффузионная (смешанная) форма ДН 171
1.4.1. Легочное сердце 172
2. Торакодиафрагмальная ДН 173
2.1. Плевриты 173
2.1.1. Плеврит сухой 173
2.1.2. Плеврит экссудативный 174
3. Центрогенная ДН 176
4. Нервно-мышечная ДН 177
6
ЛАВА 8. ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 178
Г
1.
ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ 178
1.1. Гастриты 178
1.2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки 182
1.3. Панкреатит хронический 188
1.4. Рак желудка 192
1.5. Хронический колит 193
1.6. Неспецифический язвенный колит 195
2.
ДИСФУНКЦИЯ КИШЕЧНИКА. ДИАРЕЯ С ЛИХОРАДКОЙ 195
2.1. Диарея при энтеритах, колитах с известным
возбудителем 195
3.
ДИСФУНКЦИЯ КИШЕЧНИКА. ДИАРЕЯ БЕЗ ЛИХОРАДКИ 199
3.1. Диарея при холере 199
3.2. Диарея при стафилококковом энтероколите 200
3.3. Диарея при энтероколите без наличия патогенной
кишечной флоры 200
3.4. Диарея при неспецифическом язвенном колите 200
3.5. Диарея при раке кишечника 201
3.6. Гастрогенные диареи 201
3.7. Диарея при болезни спру 201
3.8. Диарея при безболевой форме хронического
панкреатита 202
4.
ДИСФУНКЦИЯ КИШЕЧНИКА. ДИАРЕЯ ПРИ НЕЙРОГОРМОНАЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЯХ, АЛЛЕРГИЯХ И ИНТОКСИКАЦИЯХ 202
4.1. Диарея при недостаточности коры надпочечников
(Аддисонова болезнь)
202
4.2. Диарея при недостаточности паращитовидных желез 202
4.3. Диарея при тиреотоксикозе 203
4.4. Диареи при метастазирующем карциноиде
тонкой кишки 203
4.5. Аллергические диареи 203
4.6. Нейрогенные диареи 204
4.7. Диареи при токсических поражениях кишечника 204
5.
ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ЗАПОРЫ 204
5.1. Запоры при раке кишечника (преимущественно
злокачественных опухолях поперечной ободочной
и нисходящей кишки)
204
5.2. Симптоматический рефлекторный запор 204
5.3. Преходящий функциональный запор 205
7
5.4. Запоры при порфирии (острая перемежающаяся
порфирия, вторичная порфиринурия при интоксикации
свинцом)
205
Г
ЛАВА 9. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА 206
А.
ЖЕЛТУХА ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ (ПЕЧЕНОЧНАЯ) 206
1. Гепатиты 206
1.1. Острые вирусные гепатиты (А, В и др.)
206
1.2. Хронические гепатиты 207
1.3. Цирроз печени 212
Б.
ЖЕЛТУХА МЕХАНИЧЕСКАЯ (ОБТУРАЦИОННАЯ) 214
2. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей 214
2.1. Желчнокаменная болезнь 214
2.2. Холециститы 217
2.3. Желтуха при холангите 219
2.4. Желтуха при опухолях 219
В.
ЖЕЛТУХА ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ 219
Г
ЛАВА 10. ЛИХОРАДКА 220
1.
ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ
ИНФЕКЦИЯХ 220
1.1. Брюшной тиф (паратиф)
220
1.2. Бруцеллез 221
1.3. Орнитоз 221
1.4. Псевдотуберкулез 222
1.5. Малярия 222
1.6. Туберкулез 223
2.
ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ
ИНФЕКЦИОННЫХ ПРОЦЕССАХ 223
2.1. Субфебрилитет при очагах хронической инфекции 223
2.2. Острые гнойные урологические заболевания
(апостематозный нефрит, абсцесс и карбункул почки,
паранефрит)
224
2.3. Поддиафрагмальный абсцесс 224
2.4. Хирургический сепсис 225
2.5. Инфекционный эндокардит 225
3.
ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА 226
3.1. Лихорадка как проявление ракового процесса 226
3.2. Лихорадка при лимфомах 226
3.3. При гемобластозах 227
8
ЛИХОРАДКИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКОГО
4.
ГЕНЕЗА 227
4.1. Лихорадка при системной красной волчанке 227
4.2. Лихорадка при септическом варианте ревматоидного
артрита 227
4.3. Лихорадка при синдроме Хортона – Магата – Брауна
(гранулематозный гигантоклеточный артериит)
4.4. Лихорадка как проявление лекарственной болезни 228
228
4.5. Атипичное лихорадочное течение хронического
гепатита 229
4.6. Периодическая болезнь 229
5.
ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ 230
5.1. Лихорадка при тиреотоксикозе 230
5.2. Субфебрилитеты и высокие лихорадки при различных
заболеваниях головного мозга 230
5.3. Первичная конституциональная гипертермия 230
ГЛАВА 11. МОЧЕВОЙ И ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМЫ.
КАХЕКСИЯ 231
А.
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ 231
1. Высокая протеинурия 231
2. Умеренная протеинурия 233
3. Почечная эритроцитурия 235
4. Эритроцитурия из нижних мочевых путей 236
5. Почечная лейкоцитурия 237
6. Лейкоцитурия при поражении мочевыводящих путей 238
Б. О
ТЕЧНЫЙ СИНДРОМ 239
7. Отеки в связи с нарушением водно-электролитного
обмена 239
8. Отеки при нарушениях белкового обмена 240
9. Отеки, связанные с нарушением гормонального
равновесия 242
10. Доброкачественные отеки смешанного генеза 243
11. Параканкрозные отеки 243
12. Местные (локальные) отеки 244
В. К
АХЕКСИЯ 245
13. Кахексия при злокачественных опухолях 245
14. Кахексия при других тяжелых заболеваниях 246
15. Кахексия при мальабсорбционном синдроме 246
9
16. Кахексия при эндокринных заболеваниях 246
17. Кахексия при нервной анорексии 248
Г
ЛАВА 12. СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ 249
1.
ГЛУБОКИЙ ОБМОРОК ПРИ НАРУШЕНИЯХ ГЕМОДИНАМИКИ 249
2.
КОМЫ 251
3.
ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА 254
Г
ЛАВА 13. ЛИМФАДЕНОПАТИИ 255
1.
ЛИМФОАДЕНОПАТИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПРИРОДЫ 255
1.1. Лимфоаденопатия при инфекционном мононуклеозе 255
1.2. Лимфоаденопатия при инфекционном лимфоцитозе 256
1.3. Лимфоаденопатия при токсоплазмозе 256
1.4. Туберкулезный лимфаденит 257
1.5. Лимфоаденопатия при сифилисе (первичный период)
1.6. Паховая лимфогранулема (болезнь Никола – Фавра)
2.
ЛИМФОАДЕНОПАТИИ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 259
258
258
2.1. Лимфоаденопатия при саркоидозе 259
2.2. Лимфоаденопатия при системной красной волчанке 259
2.3. Варианты ревматоидного артрита 260
ЛИМФОАДЕНОПАТИИ ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 260
3.
3.1. Метастазы рака в лимфатические узлы 260
3.2. Лимфомы (лимфогранулематоз, неходжкинские
лимфомы)
261
3.3. 3.3. Острый лимфолейкоз 262
3.4. Хронический лимфолейкоз 262
ИТЕРАТУРА 264
Л
ОПИСАНИЕ И ПРОГРАММА КУРСА «ОСНОВНЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА» 270
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]