Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
ваниями, гипервентиляцией или инсулинорезистентностью.
Прогноз при вазоспастической стенокардии зависит от степени распространенности основного заболевания коронарных артерий.
Целесообразно амбулаторное мониторирование STсегмента. Лечение вазоспастической стенокардии заключается в устранении причин спазма сосудов, блокаде кальциевых
каналов и лечении нитратами.
3. РАБОЧИЕ ДИАГНОЗЫ ПРИ КАРДИАЛГИЯХ
НЕИШЕМИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
3.1. Миокардит инфекционный
Миокардит инфекционный – это воспаление сердечной
мышцы, проявляющееся признаками нарушения ее сократимости, возбудимости и проводимости.
Клиническая картина
Жалобы: имеется четкая связь с перенесенной вирусной
или носоглоточной инфекцией (начало болезни в период реконвалесценции).
После периода лихорадки, затянувшегося гриппа или
ОРВИ: недомогание, слабость, выраженная усталость; повышение температуры тела до 37,5-38°С; боли в области
сердца; сердцебиение, перебои в сердце; одышка; мышечные
и суставные боли; повышенная потливость; головные боли.
Объективно: аритмия (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия). АД снижено. Границы сердца расширены. Тоны
сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. Ритм
галопа. Шум трения перикарда. Систолический шум на верхушке или в точке Боткина – Эрба. Признаки
ковой недостаточности.
Обследование
OAK: ускорение СОЭ, лейкоцитоз.
левожелудоч-
91
Биохимическое исследование крови: увеличение титра
противовирусных антител, антикардиальныые антитела; повышение содержания сиаловых кислот, появление С-реактивного белка, уменьшение альбуминов, увеличение глобулинов (альфа-2 и гамма-глобулинов).
У пациентов с острым
миокардитом, концентрации в сыворотке тропонинов I и T
повышаются чаще, чем МВ-фракция КФК, а высокие уровни
тропонина Т имеют также и прогностическое значение.
ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, нарушение возбудимости (экстрасистолия, тахикардия).
Эхокардиография: для пациентов с подострыми и хроническими формами миокардита более характерно наличие
значительной дилатации камер сердца со снижением общей
сократительной способности различной степени. У пациентов с миокардитом нередко удается обнаружить наличие зон
нарушенной локальной сократимости (гипокинез, акинез),
однако подобные изменения не позволяют провести дифференциальный диагноз с ишемической болезнью сердца.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца является наиболее высокоинформативным неинвазивным инструментальным методом диагностики миокардита, позволяющим за одно исследование выявить и оценить морфологические и функциональные нарушения, в частности, выявить и оценить процесс воспаления на различных его фазах
(отек миокарда в острой фазе воспаления).
Тактика ведения
Лечение только в условиях стационара. Обязательная
госпитализация.
3.2. Эндокардит инфекционный
Эндокардит (син.: бактериальный эндокардит) – это заболевание, характеризующееся воспалением эндокарда, со-
92
провождающееся нарушением его функции и деструктивными изменениями клапанного аппарата.
Клиническая картина
Жалобы:
• повышение температуры; ознобы повторные, потря-
сающие, с профузными потами; боли в области сердца грудной клетки;
• кашель; мышечная слабость, боли в мышцах; онеме-
ние, похолодание конечностей; недомогание, слабость; головные боли;
• отсутствие аппетита; похудание; бред
, спутанность
сознания.
Объективно: температура тела 39-40°С. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком (анемия и интоксикация). Геморрагическая сыпь, множественные петехии, конъюнктивальные кровоизлияния, положительный симптом
щипка. На сетчатке глаза пятна Рота, на коже узелки Ослера,
красные пятна на подошвах и ладонях (симптом Джэйнуэя).
ЧД 18 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Шум трения
плевры. Границы сердца расширены влево. ЧСС более 90
в 1 мин, тахикардия, аритмия. Тоны сердца: систолический
шум на верхушке. Диастолический шум и ослабление II тона
над аортой. Систолические щелчки (звуковой феномен).
Шум трения перикарда.
Обследование
OAK: лейкоциты, СОЭ повышены; лейкопения (при
подостром течении), анемия, тромбоцитопения.
Биохимическое исследование крови: повышение С-РБ
и серомукоида, обнаружение РФ.
Иммунологическое исследование крови: ЦИК, положительный тест AT IgM и IgG.
Бактериологическое исследование крови на стерильность, гемокультуру: выделение возбудителя.
93
ЭКГ: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, признаки субэндокардиальной ишемии, кардиосклероза.
ЭхоКГ: увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса признаки поражения клапанов, пристеночного
эндокарда, вегетации.
Рентгенография органов грудной клетки.
Дифференциальная диагностика
• Перикардит.
• Эмболия сосудов мозга, легочных и сонных артерий.
• Диффузные заболевания соединительной ткани.
• Иммунодефицитные состояния.
• Гломерулонефрит.
• Менингит.
• Абсцессы головного мозга.
• Инфаркт миокарда.
• Остеомиелит.
• Сальмонеллез.
• Туберкулез.
Тактика ведения: показана экстренная госпитализация.
3.3. Боли при перикардитах
Перикардит – воспаление серозной оболочки сердца,
как правило, является вторичным и возникает при различных
заболеваниях сердца (инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит) или соседних органов (пневмония, ТЭЛА), или
служит проявлением инфекционных (туберкулез, сепсис),
системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия и др.), опухолей, гемобластозов и других процессов (уремия, микседема, радиационная
терапия). Часто вирусной этиологии – сухой или выпотной
перикардит.
94
Клиническая картина
Жалобы: боль в области сердца, ее связь с дыхательными движениями, с переменой положения тела, усиливается
при движении, в положении пациента «лежа на спине», при
давлении на грудную клетку в области сердца, при глотании.
Боль уменьшается в положении «сидя с наклоном туловища
вперед». С накоплением выпота боль уменьшается или
даже
исчезает. Типичная перикардиальная боль отличается длительным, однообразным, монотонным характером. Локализуется боль чаще в левой половине грудной клетке, в прекардиальной области или за грудиной, иногда в эпигастрии.
Боль нередко иррадиирует в шею, верхний край (гребень)
левой трапециевидной мышцы (иногда боль бывает только в
области трапециевидной мышцы, и
эту локализацию считают
патогномоничным признаком раздражения перикарда). Интенсивность боли может быть различной.
Больные острым перикардитом могут жаловаться на
непродуктивный (сухой) кашель или кашель с мокротой
вследствие первичного заболевания легких (туберкулез, рак
легкого и др.), перебои в работе сердца или сердцебиение,
тошноту, рвоту, ознобы (чаще при гнойном и вирусном перикардитах), могут отмечать повышение температуры тела,
обычно ниже 39 °С, хотя у пожилых или ослабленных людей
лихорадка может отсутствовать.
Объективно: при пальпации прекардиальной области
можно иногда определить локальную припухлость, связанную с остеохондритом (синдром Титце). При аускультации
сердца выслушивается шум трения перикарда, высокочастотный, скребущий или царапающий, напоминающий «скрип
кожи нового седла под всадником». Шум лучше выслушивается между левым краем грудины и верхушкой сердца, в вертикальном положении обследуемого или в положении, сидя с
наклоном вперед, во время медленного вдоха и полного выдоха. Шум никуда не проводится («исчезает там же, где возник»), определяется над прекардиальной областью.
95
Обследование:
ОАК. Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови: повышение сывороточных энзимов (ЛДГ, альдолазы, трансаминаз).
Рентгенограмма: сглаженность левых дуг сердца или
треугольная форма сердечной тени при выпотном перикардите.
ЭКГ: инфарктоподобные изменения, но без дискордантности в смещении сегмента ST (при сухом перикардите), низкий вольтаж, отрицательные волны Т (при выпотном
перикардите).
Тактика ведения:
• Срочная госпитализация в кардиологическое отделе-
ние. При явлениях тампонады сердца при выпотном перикардите показана срочная пункция перикарда.
• Необходимо наблюдение в динамике (исчезновение
систолического шума, усиление I тона, нормализация ЭКГ и
анализа крови).
• Показана госпитализация в терапевтическое отделе-
ние.
3.4. Боли при кардиомиопатии
Кардиомиопатии – это общее название заболеваний неясной или спорной этиологии, характеризующиеся избирательным, чаще невоспалительным поражением миокарда.
Характерны боли в области сердца различного характера и продолжительности (чаще длительные, не приступообразные). Небольшая одышка при нагрузках, повышенная
утомляемость. Легкое приглушение I тона сердца, иногда появляется III тон и короткий систолический шум на верхушке.
Сниженные или отрицательные зубцы Т на ЭКГ, исчезающие
после фармакологических проб (с обзиданом, хлористым ка-
96
лием и др.), позволяют предположить кардиомиопатию и необходимость дополнительного обследования.
3.4.1. Кардиомиопатия дилатационная
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – это заболевание, характеризующееся первичным диффузным поражением миокарда с дилатацией (расширением) полостей сердца
и резким снижением его сократительной функции.
Клиническая картина
Жалобы: одышка при физической нагрузке, а затем и в
покое, усиление в ночное время; снижение работоспособности; боли за грудиной сжимающего характера; приступы
«сердцебиения», «перебои», «остановка сердца»; отеки ног;
головокружение; кашель с мокротой с примесью крови; потеря сознания.
Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз.
Шейные вены набухшие. Скелетные мышцы гипотрофичны.
Голени отечны или пастозны. АД ниже 120/80 мм рт.ст. Границы сердца значительно расширены. Тоны сердца: глухие.
Систолический шум (недостаточность митрального, трикуспидального клапанов) в точке Боткина, на верхушке сердца,
в четвертом межреберье справа от грудины. Акцент II тона
над легочной артерией (легочная гипертензия). В легких
влажные хрипы застойные. Печень выступает на 2-4 см изпод края правой реберной дуги, плотная, безболезненная.
Асцит.
Обследование
: синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий,
ЭКГ
внутри желудочковые блокады, экстрасистолия, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого и правого желудочков, ишемия.
ХМ-ЭКГ: синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, внутри желудочковые блокады, экстрасистолия, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого и правого
желудочков, ишемия.
97
ЭхоКГ: оценка объемных параметров сердца, гипертрофия стенок и перегородки желудочков, изменения внутрисердечной гемодинамики, сократимости миокарда, дилатация левых и правых отделов сердца, диффузная гипоплазия
левого желудочка, снижение фракции выброса, митральная
регургитация, легочная гипертензия.
Рентгенография: кардиомегалия, сердце шарообразной
формы, усиление легочного рисунка, плевральный выпот,
застой в легких.
Сцинтиграфия с 201Те: диффузное снижение сократительной способности миокарда, увеличение накопления
РФП.
МРТ: дилатация всех отделов сердца, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, венозный застой в легких, структурные изменения миокарда.
Тактика ведения: госпитализация. Лечение в условиях
стационара.
3.4.2. Кардиомиопатия гипертрофическая
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (гипертрофический субаортальный стеноз) – это заболевание
сердца, характеризующееся утолщением стенок левого желудочка, уменьшением размеров полости желудочков, нарушением функции сердца и развитием сердечной недостаточности.
Классификация:
• Симметричная ГКМП (одинаково выраженная гипер-
трофия всех стенок левого желудочка).
• Асимметричная ГКМП (неодинаково выраженная ги-
пертрофия всех стенок левого желудочка).
Клиническая картина
Жалобы: одышка при физической нагрузке; боли в области сердца; тахикардия, перебои в сердце; головокружения; обмороки, предобморочные состояния.
98
Объективно: двойная пульсовая волна на сонной артерии. Верхушечный толчок двойной усиленный и локальный.
Пульс быстрый. Границы сердца в норме. Тоны сердца: I и II
тон не изменены или II тон раздвоен на легочной артерии;
систолический шум изменчивый, с эпицентром на верхушке
и в точке Боткина, не иррадиирует на сосуды шей и в подмышечную область, IV тон.
Обследование
ЭКГ: нарушения ритма, внутрижелудочковой проводимости, гипертрофии левого желудочка, ишемические изменения в миокарде.
ХМ-ЭКГ: желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий.
ЭхоКГ: гипертрофия межжелудочковой перегородки и
других отделов левого желудочка, гипокинезия, уменьшение
объема полости левого желудочка, форма заболевания.
Прогноз
• Инфекционный эндокардит.
• Переход гипертрофической кардиомиопатии в дила-
тационную.
• Риск смерти при отсутствии лечения.
• Риск внезапной сердечной смерти.
3.5. Боли при патологии аорты
1. Атеросклероз аорты.
Жалобы: боль за грудиной давящая, длительная (часами, сутками), волнообразная; затруднение глотания вследствие сдавления пищевода (аневризма аорты); охриплость голоса (сдавление возвратного нерва); боли в спине (сужение
устьев межреберных артерий); головокружение; обморочные
состояния и судороги при резком повороте головы.
Анамнез: курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия.
99
Объективно: на кожных покровах, в параорбитальной
области, ксантомы, липоидная дуга роговицы. Ретростернальная пульсация. Сосудистый пучок: зона притупления
(увеличена) во втором межреберье справа от грудины на
1-3 см (симптом Потена). Тоны сердца: II тон укорочен, с металлическим оттенком.
Обследование
OAK. Скрининг-тесты: ХС, ЛПНП.
Биохимическое исследование крови: холестерин, триглицериды повышены; пре- и Р-липопротеины, L-холестерина снижены. АПО В и АПО А. При коэффициенте менее
1 атерогенность меньше, более 1 – атерогенность растет.
Рентгенография органов грудной клетки: уплотнение,
удлинение, расширение аорты в грудном и брюшном отделах, очаги кальциноза в артериях сердца (коронарный атеросклероз).
УЗДГ сосудов: протяженность и степень стенозирования сосуда, форма атеросклеротических бляшек, их положение, морфоструктура, плотность фиксации к сосудистой
стенке характер кровотока, церебрососудистые реакции при
функциональных стресс-тестах.
ЭхоКГ: расширение просвета, утолщение и кальциноз
стенки аорты; аневризма или расслоение аорты – парадоксальное систолическое выпячивание или двойной контур
аорты.
Аортография, рентгеноконтрастная ангиография: расширение просвета, неровность контуров аорты.
МРТ:
сосудистые структуры, количественные характе-
ристики кровотока, его направление.
Тактика ведения:
• Коррекция и контроль липидного обмена.
• Антиагреганты: аспирин, трентал, тромбоасс 50-
100 мг в сутки.
• Коррекция и контроль АД.
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]