Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
II стадия гипертонической болезни. Одно или несколь-
ко поражений «органов-мишеней»:
• сердца (гипертрофия левого желудочка сердца);
• почек (микроальбуминурия и/или незначительное
повышение уровня креатинина в крови до 1,2– 2,0 мг/дл);
III стадия гипертонической болезни. Одно или несколь-
ко ассоциированных (сопутствующих) состояний. Кроме
признаков поражения «органов-мишеней», присоединяется
поражение:
• сердца с сердечной недостаточностью;
• почек с почечной недостаточностью;
• сердца и почек с сердечной недостаточностью;
• сердца и почек с почечной недостаточностью;
• сердца и почек с сердечной и почечной недостаточ-
ностью;
• сердца, почек и/или инфаркт миокарда и ОНМК в
анамнезе.
Таблица 7
Степени тяжести артериальной гипертензии
(Классификации экспертов ВОЗ и Международного общества
по гипертензии, 1999)
Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.)
Оптимальное
Нормальное
Высокое нормальное
АГ I степени
АГ II степени
АГ III степени
Изолированная систолическая
гипертензия (ИЗСАГ)
Примечание. Степень АГ указывается для впервые выявленной
АГ и для лиц, не получающих гипотензивные препараты.
Ниже 120 Ниже 80
Ниже 130 Ниже 85
130-139 85-89
140-159 90-99
160-179 100-109
Выше 180 Выше 110
Выше 140 Ниже 90
121
Клиническая картина
Жалобы: бессимптомное течение или повышение АД
периодически; боли в области сердца колющие, ноющие;
сердцебиения периодически; головные боли, головокружения периодически; нарушения сна; возбудимость повышенная, раздражительность; потливость повышенная; работоспособность снижена; снижение зрения (злокачественная
АГ); снижение массы тела (злокачественная АГ); снижение
памяти.
Объективно: АД повышено. Разница между «базальным» и «случайным» давлением увеличена. Ретростернальная пульсация. Верхушечный толчок усилен. Границы сердца смещены влево и вниз. Тоны сердца: I тон усилен, акцент
II тона над аортой, систолический шум над аортой, над верхушкой.
Обследование
OAK: гематокрит. При длительном течении возможно
повышение эритроцитов и гемоглобина.
ОАМ: при поражении почек протеинурия, микроальбуминурия, в осадке эритроциты, лейкоциты, цилиндры, необходима проба Зимницкого.
Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина, холестерин (ЛПВП и ЛПНП) повышены.
СМАД.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка. Рентгенография сердца: расширение сердца влево и кзади, уплотнение
аорты.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледные, артерии сужены, вены расширены, дегенеративные изменения
сетчатки.
Необходимые обследования для диагностики вторичных артериальных гипертензий:
1. Почечные артериальные гипертонии. Реноваскуляр-
ная: ренография инфузионная, сцинтиграфия почек, УЗДГ
122
почек (характеристика кровотока в сосудах почек), аортография.
2. Хронический гломерулонефрит: проба Реберга, су-
точная потеря белка.
3. Хронический пиелонефрит: урография инфузионная,
посев мочи (бактериологическое исследование).
4. Эндокринные артериальные гипертонии:
4.1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна):
пробы с гипотиазидом и верошпироном, альдостерон и ренин
плазмы; КТ, ЯМРТ надпочечников.
4.2. Кушинга синдром или болезнь: кортизол крови,
ОКС мочи, проба с дексаметазоном; УЗИ, КТ, МРТ надпочечников и гипофиза.
4.3. Феохромоцитома и другие опухоли: катехоламины
крови и мочи; КТ, ЯМРТ, УЗИ, сцинтиграфия надпочечников.
5. Гемодинамические артериальные гипертонии:
5.1. Коарктация аорты: УЗДГ магистральных сосудов,
аортография.
5.2. Недостаточность аортальных клапанов: ЭхоКГ.
Синдром апноэ (нарушения дыхания во сне): полисо-
мнография.
Дифференциальная диагностика
• Болезни почек: гломерулонефрит, пиелонефрит, ами-
лоидоз почек, реноваскулярная (вазоренальная) АГ, атеросклероз сосудов почек, поликистоз почек.
• Фиброзно-мышечная (фибромускулярная) аплазия.
• Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).
• Эндокринные заболевания: синдром Конна (первич-
ный альдостеронизм), феохромоцитома, болезнь (синдром)
Иценко – Кушинга, акромегалия, тиреотоксикоз.
• Гемодинамические гипертензии: коарктация аорты,
атеросклероз аорты, недостаточность аортального клапана,
застойная сердечная недостаточность.
123
Критерии эффективности антигипертензивной те-
рапии:
Краткосрочные (1-6 мес. от начала лечения)
• Снижение САД и/или ДАД на 10% и более.
• Отсутствие гипертонических кризов.
• Сохранение или улучшение качества жизни.
• Влияние на модифицируемые факторы риска.
Среднесрочные (более б мес. от начала лечения)
• Достижение целевых значений АД.
• Отсутствие поражения органов-мишеней или обрат-
ная динамика имевшихся осложнений.
• Устранение модифицируемых факторов риска.
Долгосрочные
• Стабильное поддержание АД на целевом уровне.
• Отсутствие прогрессирования поражения органов-
мишеней.
• Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых ос-
ложнений.
Тактика ведения
Активное наблюдение. Рекомендации по здоровому образу жизни и рациональному питанию. Повторный осмотр
после начала лечения через 20-30 дней: контроль адекватности лечения, наличия побочных эффектов, соблюдения рекомендаций. Осмотр семейным врачом 1 раз в 3 мес. при высоком и очень высоком риске и 1 раз в 6 мес. при среднем и
низком риске.
При недостаточной эффективности замена препарата
или изменение лечения проводится через 1 мес. Динамическо-
наблюдения у кардиолога 1 раз в мес. требуют пациенты с
го
РАГ, а также с АГ 3–4 стадии (т.е. имеющие сердечнососудистые заболевания, осложнения). Лечение пожизненное.
Резистентная АГ
Диагноз резистентной АГ (РАГ) ставится в случае, если
при адекватном изменении образа жизни и лечении тремя
124
антигипертензивными препаратами в максимально переносимых дозах, включая диуретик, сохраняется уровень АД в
140/90 мм рт. ст. или выше. Обычно РАГ выявляется у пациентов старше 60 лет. Диагноз РАГ считают истинным при
отсутствии вторичных причин АГ. Исследования показывают, что в 5–10% случаев «резистентная» АГ является вторичной и не относится к
компетенции кардиолога.
Причинами «псевдорезистентной АГ» являются ошибки врача (недостаточное внимание к факторам риска, погрешности в терапии) или низкая приверженность к лечению
пациента (несоблюдение рекомендаций врача по коррекции
образа жизни, медикаментозной терапии и пр.). При постановке диагноза РАГ необходимо убедиться в том, что пациент действительно принимает назначенные препараты
, и проверить соблюдение правил измерения АД. Важно исключить
«гипертонию белого халата», анализируя ведение дневника
АД и результаты суточного мониторирования АД. В отечественных и зарубежных рекомендациях по лечению АГ нет
данных о схемах лечения РАГ, поэтому выбор остается
за врачом. Основным методом лечения «истинной» РАГ остается пересмотр назначенной ранее фармакотерапии и акцентуация пациента на модификации факторов риска. Из нежелательных лекарственных комбинаций наиболее часто к
РАГ приводит применение НПВС (снижают эффект антигипертензивной терапии, ухудшают функцию почек) или метформина, который назначен без учета и не под контролем
СКФ.
2. ВТОРИЧНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Признаки вторичных АГ:
• начало в молодом возрасте (до 30–40 лет) или внезап-
ное быстрое прогрессирование в возрасте старше 50 лет;
• высокий уровень АД (>180/100 мм рт. ст.) часто не
сопровождается выраженным ухудшением самочувствия;
125
• имеется поражение органов-мишеней, которое может
не соответствовать данным анамнеза о недавнем начале заболевания;
• неэффективность антигипертензивной терапии.
Исключить РАГ (НСПВ, метформин, неадекватное ле-
чение).
2.1. Церебральные гипертензии
(коммоционно-контузионный синдром)
Могут развиваться после закрытых травм черепа, при
органических заболеваниях головного мозга (опухоли, энцефалиты и др.). Характерна хронологическая связь возникновения гипертензии и травм черепа или заболеваний головного мозга. Обычно упорные головные боли, могут быть эпилептиформные припадки. Объективно та или иная неврологическая симптоматика (признаки поражения черепно-мозговых нервов и др.).
Обследование: рентгенография черепа, осмотр глазного
дна окулистом, консультация невропатолога.
Лечение: гипотензивные средства (см. выше), терапия
основного заболевания, теоникол, аминалон, стугерон, пирацетам, ноотропил и др.
2.2. Почечные гипертензии
Наблюдаются чаще всего при хроническом пиелонефрите и хроническом гломерулонефрите. В анамнезе указания
на какие-либо заболевания почек в прошлом, почечные колики, циститы, дизурические явления, изменения в анализах
мочи. У женщин обращается внимание на связь дебюта артериальной гипертензии с периодом беременности и родов
(нефропатия беременных, пиелонефрит). Учитываются жалобы на отеки, боли в поясничной области, дизурические явления. Объективно – возможно особо выраженное повыше-
126
ние диастолического давления, отечный синдром (при гломерулонефрите), пальпаторное определение увеличенных
почек при поликистозе, опухоли, гидронефрозе, опущение
при нефроптозе.
Обследование: общий анализ мочи, клинический анализ
крови, определение белковых фракций (альбумины и т.д.),
холестерин, проба по Нечипоренко, двухстаканная проба,
исследование суточной протеинурии.
При возможности – посев мочи и внутривенная урография.
Хроническому гломерулонефриту свойственны протеинурия, гематурия (с преобладанием ее над лейкоцитурией), возможен нефротический синдром. При хроническом
пиелонефрите выявляются лейкоцитурия, бактериурия, изменения чашечно-лоханочной системы и асимметрия накопления и выведения контраста при внутривенной урографии.
Консультация уролога. Для уточнения диагноза пациенты
госпитализируются. В зависимости от показаний проводятся:
ретроградная пиелография, изотопная ренография и сканирование почек, биопсия почки.
Лечение основного почечного заболевания: комбинированная гипотензивная терапия. Целесообразны препараты,
не снижающие клубочковую фильтрацию (В-блокаторы,
клофелин, фуросемид). Нежелательны в связи с этим ганглиоблокаторы, изобарин.
2.3. Гипертензии, связанные с поражением
магистральных сосудов
2.3.1. Вазоренальная гипертензия
Наблюдается у молодых людей, чаще женщин (в случае
фибромускулярной дисплазии), или у пожилых людей с распространенным атеросклерозом (атеросклеротическая бляшка в почечной артерии). Часто высокая стабильная гипертен-
127
зия с преимущественным повышением диастолического давления, резистентная к гипотензивным средствам. Асимметрия пульса и АД (особенно если в основе заболевания лежит
синдром Такаясу). Систолический шум над проекцией почечной артерии.
Обследование: для уточнения диагноза – обзорный снимок почек и внутривенная урография (уменьшение размера
почки, замедленное накопление и выведение контраста с
«больной» стороны). Первый снимок после введения контрастного вещества в вену следует делать не на 5-7-й, как обычно, а на 1-й минуте. Основная диагностика – в условиях стационара (изотопная ренография, сканирование почек, определение повышенного уровня ренина в сыворотке, аортография как решающий метод диагностики).
Лечение оперативное. До операции – комбинированная
гипотензивная терапия с включением средств, ингибирующих ренин-ангиотензиновый механизм.
2.3.2. Гипертензия при коарктации аорты
Молодой возраст пациентов, преобладание мужчин.
Жалобы на слабость в ногах, зябкость их, иногда на перемежающуюся хромоту. Несоответствие развития верхней и
нижней части тела (более тонкие ноги). Асимметрия пульса.
Ослабление пульсации брюшной аорты и артерий ног.
Пульсация межреберных коллатералей. Снижение АД на ногах. Систолический шум над аортой (чаще слышен со стороны спины). Шумы по ходу межреберных коллатералей.
Обследование: рентгеноскопия грудной клетки (расширение аорты выше места сужения). Рентгенограммы ребер – узурация нижних краев задних отрезков ребер за счет
развития межреберных коллатералей. Пациенты подлежат
госпитализации в специализированное хирургическое отделение для производства аортографии.
Лечение – оперативное в отделении сосудистой хирургии.
128
2.3.3. Изолированная систолическая гипертензия
у пожилых
Часто встречается у пациентов пожилого и особенно
старческого возраста. В основе гипертензии склероз средней
оболочки и снижение эластической растяжимости аорты
(атеросклероз аорты не рассматривается как этиологический
фактор). Характерна систолическая гипертензия и большое
пульсовое давление. У 50% пациентов гипертензия протекает
бессимптомно, у 50% – с церебральными жалобами. Гипертрофия левого желудочка обычно выражена нерезко или отсутствует. Имеются симптомы, связанные с большим пульсовым давлением (pulsus celer, капиллярный пульс Квинке,
иногда – «пляска каротид»), при отсутствии данных за аортальную недостаточность. Возможны гипертензивные кризы
также систолического характера. В целом течение заболевания более благоприятное, чем при артериальной гипертензии.
Гипотензивная терапия назначается при систолическом
давлении 180-195 мм рт.ст. при наличии достаточно выраженных субъективных симптомов, а при давлении 200 мм
рт.ст. и более – и при бессимптомном течении.
2.4. Гипертензии при эндокринных заболеваниях
2.4.1. Гипертензия при феохромоцитоме
Возможно кризовое течение (при нормальном базисном
давлении) или же у ряда пациентов высокая стабильная гипертензия, резистентная к терапии обычными средствами.
Вне кризов возможна повышенная нервная возбудимость,
наклонность к тахикардии. У некоторых пациентов как сопутствующее заболевание имеется нейрофиброматоз Реклингхаузена. Пальпация брюшной полости может провоцировать криз. После криза у многих пациентов определяются
повышение температуры тела, лейкоцитоз в периферической
129
крови и гипергликемия. При феохромоцитомном кризе наиболее эффективны тропафен, реджитин. Достоверная диагностика возможна только в специализированном стационаре
(фармакологические пробы с гистамином, реджитином или
тропафеном, определение катехоламинов в моче за сутки,
ДОФА и ванилилминдальной кислоты в моче, оксисупраренография, поиски вненадпочечниковой опухоли).
Оперативное лечение. При невозможности его медикаментозное лечение: сочетание альфа-адреноблокаторов и бета-блокаторов. Не показан клофелин.
2.4.2. Гипертензия при синдроме Конна
(первичный гиперальдостеронизм)
Чаще у женщин. Жалобы на приступы резкой общей
слабости, преходящие парестезии, судорожные подергивания, жажда, полиурия и никтурия. Нередко высокая стабильная гипертензия. Малая эффективность большинства гипотензивных средств, ухудшение самочувствия при использовании салуретиков.
Обследование: стойко щелочная реакция мочи. Признаки гипокалиемической нефропатии: снижение относительной
плотности мочи, небольшая протеинурия. Снижение калия
сыворотки (с повышением его на фоне приема больших доз
верошпирона). ЭКГ-признаки гипокалиемии (удлинение Q –
Т, снижение ST и инверсия Т, выраженные зубцы U). После
приема 100 мг гипотиазида усиливается общая слабость и
нарастает гипокалиемия. Диагноз уточняется после госпитализации в специализированный стационар: повышение выделения альдостерона с мочой, низкая или нулевая активность
ренина в сыворотке, томография надпочечников и их радионуклидная визуализация.
Лечение: при опухоли надпочечника – хирургическое
лечение. При двусторонней гиперплазии операция не показана. Длительное лечение антагонистами альдостерона (верошпирон), калийсберегающими диуретикиками.
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]