Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
5) при неосложненном пароксизме – пробы, стимули-
рующие блуждающий нерв (эффективны только при наджелудочковой форме пароксизмальной тахикардии);
6) проба Вальсальвы – натуживание при глубоком вдо-
хе и зажатом носе;
7) проба Ашнера – Даньини – умеренное и равномерное
надавливание на оба глазных яблока, в горизонтальном положении пациента, не более 30 с!
8) проба Чермака – Геринга – механическое давление
на область каротидного синуса, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии (на уровне верхнего края
щитовидного хряща), не более 30 с!
9) при неэффективности – фармакологическая кардиоверсия.
2. Полная атриовентрикулярная блокада
Полная атриовентрикулярная блокада (синдром Морганьи – Адамса – Стокса) – это некоординированные сокращения предсердий и желудочков в результате замедления
или прерывания прохождения импульсов через участок
сердца, вызывающие резкое замедление сердечного ритма и
расстройство кровообращения мозга.
Полная атриовентрикулярная блокада может возникать
при остром инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках
сердца, миокардитах, при врожденных дефектах проводящей
системы, при интоксикациях сердечными гликозидами, хинидином.
Клиническая картина
• головокружение;
• потемнение в глазах;
• потеря сознания.
При брадикардии меньше 40 уд. в 1 мин возникает угроза развития асистолии с приступом Морганьи – Адамса –
Стокса.
41
Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные. Судороги. ЧСС ниже
30-40 уд. в 1 мин. Тоны сердца глухие, не выслушиваются.
Обследование
ЭКГ:
• предсердные зубцы Р не связаны с комплексом QRS;
• число комплексов QRS меньше, чем зубцов Р, и
меньше 50 в 1 мин;
• зубцы Р пропадают и наслаиваются на другие эле-
менты ЭКГ;
• при неполной блокаде 2:1, 3:1 и т. д. выпадает опре-
деленный желудочковый комплекс.
Тактика ведения
1) неотложная помощь доступными средствами;
2) госпитализация в отделение реанимации.
3. Фибрилляция и трепетание предсердий
Трепетание предсердий (ТП) относится к наджелудоч-
ковым тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны
возбуждения по топографически обширному контуру (так
называемое макро-reentry), как правило, вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии.
В зависимости от топографии макро-reentry аритмии
выделяют два основных вида ТП:
• типичное, или истмус-зависимое;
• атипичное.
При типичном ТП циркуляция импульса происходит
вокруг трикуспидального клапана. Характерной особенностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому кавотрикуспидальному истмусу (КТИ) – области правого предсердия
между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана, что послужило
основанием называть типичное ТП «истмус-зависимым».
42
В зависимости от направления движения импульса типичное ТП подразделяется на два варианта:
1) «частый» вариант – типичное ТП с направлением
движения импульсов вокруг трикуспидального клапана против часовой стрелки (при взгляде из правого желудочка);
2) «редкий» вариант типичного ТП – волна возбуждения распространяется в направлении, обратном таковому при
«частом» варианте, т. е. по часовой стрелке.
К атипичному, или истмус-независимому, ТП относятся
все остальные виды предсердного макро-reentry, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область КТИ. Примерами атипичного ТП является циркуляция
электрических импульсов вокруг митрального клапана, легочных вен и рубцов в предсердиях.
Атипичное ТП обычно представляет собой волнообразную, реже – пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей ЭКГ-морфологии от типичного.
Трепетание предсердий может иметь пароксизмальное
(приступообразное), непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.
Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой
суправентрикулярную тахиаритмию, характеризующуюся
хаотической электрической активностью предсердий с высокой частотой (как правило, от 300 до 700 уд./мин)
и нерегулярным ритмом желудочков (при условии отсутствия полной
АВ-блокады).
Для ТП и ФП различают следующие варианты по час-
тоте ритма желудочков во время бодрствования:
• нормосистолический (частота в диапазоне от 60 до
100 уд./мин);
• тахисистолический (частота более 100 уд./мин);
• брадисистолический (частота менее 60 уд./мин).
По характеру течения
и длительности аритмии выде-
ляют пять типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная,
43
персистирующая, длительно персистирующая и постоянная
или хроническая.
Любой впервые диагностированный эпизод ФП, вне
зависимости от длительности и выраженности симптомов, считают впервые выявленной ФП.
Пароксизмальной ФП именуют повторно возникающую
(два и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно пре-
кращаться до истечения 7 сут. от момента начала приступа.
К пароксизмальной также относят ФП, купированную с применением медикаментозной или электрической кардиоверсии в сроки до 48 ч от момента начала аритмии.
Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП длительностью более 7 сут, неспособная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения
проведения специальных мероприятий (обычно электрической кардиоверсии).
Длительно персистирующей именуют ФП продолжительностью более 1 года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или
радикального интервенционного (катетерная аблация) и/или
хирургического лечения.
Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 сут., если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.
Клиническая картина
Жалобы:
• внезапное появление сердцебиений и перебоев в ра-
боте сердца;
• неприятные ощущения в области сердца; тяжесть или
боли в груди;
• слабость; головокружение; одышка.
44
Объективно: кожные покровы бледные. Пульс неримичный, наполнение разное, при тахисистолической форме
выявляется дефицит пульса, АД неустойчиво. Границы сердца расширены влево.
Обследование
Характеристика ЭКГ:
1) отсутствие Р перед каждым комплексом QRS;
2) наличие вместо зубцов Р волн f, различающихся
по размеру, форме, продолжительности с частотой 400-700
в 1 мин;
3) нерегулярность желудочкового ритма (различная
продолжительность интервалов RR);
4) обычно суправентрикулярная форма QRS;
5) электрическая альтерация (различия в амплитуде
QRS); изменчивость S-T и Т (наложение на конечную часть
желудочковых комплексов волн Т);
6) феномен скрытого АВ-проведения, характеризую-
щийся удлинением двух или более, следующих подряд интервалов R-R, следующих за короткими интервалами R-R;
аберрантность QRS при большой частоте желудочкового
ритма.
Тактика ведения
Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое)
отделение.
4. Фибрилляция желудочков
Фибрилляция и трепетание желудочков (ФЖ) – это нарушение ритма сердца, характеризующееся полной дезорганизованностью (асинхронностью) сокращения миофибрилл
желудочков, что ведет к прекращению насосной функции
сердца.
Фибрилляция желудочков наблюдается при остром нарушении коронарного кровообращения, интоксикациях пре-
45
паратами наперстянки, хинидином, неселективными адреностимуляторами. Проявляется клинической смертью.
Клиническая картина
• Внезапная потеря сознания и остановка кровообра-
щения.
• Состояние равноценно смерти.
Объективно: состояние терминальное. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные, землисто-серые. Зрачки
широкие. Судорожные подергивания различных групп
мышц. Пульс на сонной и бедренных артериях отсутствует.
Дыхание отсутствует или резко нарушено. Тоны сердца не
выслушиваются.
Обследование
Характеристика ЭКГ:
1) синусоидная кривая «пилообразная» с частыми, ритмичными, похожими друг на друга волнами в пределах 400600 в 1 мин, на которых нельзя выявить характерные зубцы;
2) беспорядочные, нерегулярные возбуждения и со-
кращения отдельных мышечных волокон желудочков с частотой 200-500 в 1 мин или асистолия – прямая линия.
Тактика ведения
1) неотложная помощь;
2) реанимационные мероприятия, эффективны в первые 4 мин;
3) срочная госпитализация в отделение реанимации.
Б. Нарушения ритма сердца, не требующие экстренной
медицинской помощи
1. Другие тахикардии
1.1. Синусовая тахикардия.
Может наблюдаться при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы и других систем: при сердечной
недостаточности (пороки сердца, кардиты, кардиосклероз),
46
эмболиях легких, инфаркте миокарда, перикардите, сосудистой недостаточности, тиреотоксикозе, анемии, нейроциркуляторной дистонии.
Может возникать при приеме возбуждающих веществ
(кофе, чай, алкоголь, никотин), лекарственных препаратов
симпатомиметического или ваголитического действия, а также после физической перегрузки у нетренированных людей.
Учащение ритма свыше 100 уд. в 1 мин. Начало тахикардии постепенное (без приступа), часто состояние тревоги,
стеснение в груди. На ЭКГ сохранена последовательность
зубцов Р и QRS, интервал R–R меньше 0,6 с.
2. Другие брадикардии
2.1. Синусовая брадикардия (число сердечных сокраще-
ний меньше 60 уд. в 1 мин) наблюдается при ваготониях
(спортивное сердце), холемии, при повышении внутричерепного давления (опухоли мозга и др.), при микседеме, синдроме слабости синусового узла (чаще у пожилых лиц, имеются пароксизмы фибрилляции предсердий). На ЭКГ: интервал R–R больше 1 с, атриовентрикулярная проводимость
в норме.
2.2. Брадикардия при синоаурикулярной блокаде, которая может возникать при инфаркте миокарда, интоксикациях
наперстянкой, хинидином, бета-блокаторами, при миокардитах.
Функциональная синоаурикулярная блокада наблюдается вследствие раздражения блуждающего нерва (периферического или центрального генеза). Пациенты чувствуют
выпадение пульса, замирания.
На ЭКГ регистрируется периодическое выпадение
предсердного и желудочкового комплекса (исчезают зубец Р
и комплекс QRS). Интервал R–R в зоне выпадения увеличивается в два раза.
47
2.3. Брадикардия при гетеротопных ритмах (встреча-
ется редко). Это нарушение можно зарегистрировать при интоксикациях лекарствами (препараты наперстянки, хинидин,
резерпин и др.), при органических заболеваниях сердца (острый инфаркт миокарда, пороки сердца, миокардиты, кардиосклероз) и у здоровых лиц с ваготонией (только наджелудочковые формы).
Характеристика ЭКГ: отсутствует нормальный предсердный комплекс или он отрицательный, число сердечных
сокращений меньше 60 уд. в 1 мин (атриовентрикулярный
ритм). Желудочковые гетеротопные ритмы прогностически
неблагоприятны. На ЭКГ: предсердный комплекс отсутствует, желудочковый комплекс уширен (больше 0,12 с) и деформирован. Число сердечных сокращений меньше 50–40 уд.
в 1 мин.
3. Другие нарушения сердечного ритма
3.1. Синусовая аритмия.
Встречается в юношеском возрасте и при вегетодистониях. В пожилом возрасте чаще связана с поражением синусового узла. Чаще определяется при дыхании.
На ЭКГ имеются колебания между интервалами R–R
больше 0,1 с при нормальном соотношении предсердного и
желудочкового комплексов.
3.2. Экстрасистолия.
Проявляется ощущением перебоев сердца. Органического характера экстрасистолы чаще появляются
в момент
физического напряжения. Групповые, ритмированные (бигеминия, тригеминия и т. д.) экстрасистолы, а также политопные (исходящие из различных участков миокарда) чаще связаны с органическим заболеванием сердца (кардиосклероз,
пороки сердца и др.). Неорганического характера экстрасистолы – чаще у людей с вегетативными дисфункциями и в состоянии покоя.
48
На ЭКГ различают наджелудочковые, узловые и желудочковые экстрасистолы. Это внеочередные импульсы на
фоне нормального синусового ритма. При суправентрикулярных экстрасистолах комплекс QRS не уширен, при желудочковых – уширен (больше 0,12 с), пауза после экстрасистолы больше.
Тактика врача при нарушениях сердечного ритма:
• При синусовой тахикардии – установить причину.
• При злоупотреблении крепким кофе, чаем, никоти-
ном – отказ от этого.
• При сердечной недостаточности – ее лечение.
• При токсических воздействиях – устранение их (ле-
чение тиреотоксикоза, инфекционных процессов и пр.).
• При отсутствии противопоказаний и при тягостных
ощущениях назначение бета-адреноблокаторов.
• При трепетании или фибрилляции предсердий, паро-
ксизмальной тахикардии (суправентрикулярная форма или
желудочковая форма со стабильной гемодинамикой) необходимо снять приступ (см. выше), при отсутствии эффекта показано проведение дефибрилляции и госпитализация, лечение основного заболевания.
• При брадикардии, обусловленной слабостью синусо-
вого узла, атриовентрикулярной блокадой, показана консультация кардиолога для решения вопроса об имплантации искусственного водителя ритма.
• При урежении пульса до
40 уд. в 1 мин (до госпита-
лизации) показано введение адреномиметиков, атропина.
• При фибрилляции желудочков – реанимационные
мероприятия (непрямой массаж сердца, дыхание «рот в рот»
или «рот в нос»), при возможности проведение дефибрилляции.
49
Глава 3
АСЦИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
_____________
1. АСЦИТ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
ЗА СЧЕТ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИТОНИТА
1.1. Асцит при туберкулезном перитоните:
• Признаки туберкулезной интоксикации.
• Нарушение функции кишечника в связи со спаечны-
ми процессами.
• Наряду с признаками свободной жидкости в брюш-
ной полости пальпируются лимфоузлы по ходу брыжейки
кишечника.
• При парацентезе обычно небольшое количество ас-
цитической жидкости.
• Лабораторные признаки экссудата и лимфоцитоза в
асцитической жидкости.
• Клинический эффект от антибактериальной специ-
фической терапии.
• Чаще всего сочетание с другими специфическими
поражениями – туберкулез кишечника, урогенитальный туберкулез.
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]