Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
Биохимия крови: альфа- и у-глобулины, фибриноген
повышены. СРБ положительный; мочевина, креатинин, АЛТ,
ACT.
Коагулограмма: ДВС-синдром умеренно-выраженный.
ОАМ: обнаруживается белок, эритроциты, цилиндры.
Исследование мокроты: высевают пневмококк или другие бактериальные возбудители.
Рентгенография легких в 2 проекциях: участки воспалительной инфильтрации различной величины и интенсивности или рентгенограмма в пределах нормы (на ранних стадиях инфильтрации и при агранулоцитозе).
ФВД: снижена ЖЕЛ, увеличен минутный объем дыхания (МОД).
ЭКГ: Зубец Т, сегмент ST снижены во многих отведениях, зубец Р появляется высокий.
Дифференциальная диагностика
• Рак легких.
• Туберкулез легких.
• Инфаркт легких.
• Токсические поражения легких.
• Эозинофильный инфильтрат.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Респираторный дистресс-синдром.
• Ателектаз легких.
Тактика ведения в соответствии со стандартами.
1.4. Рестриктивная и диффузионная (смешанная)
форма ДН
Признаки: инспираторная одышка (затруднен вдох),
иногда одышка носит смешанный характер, нарастает постепенно, держится постоянно, постоянный цианоз, дыхание
учащено, в легких ослабление дыхания, в некоторых зонах не
выслушивается, снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОЕЛ.
171
1.4.1. Легочное сердце
Легочное сердце – это острое или постепенное увеличение объема и расширение полости правых отделов сердца,
возникающее в результате повышения давления в малом круге кровообращения. Хроническое легочное сердце развивается в течение нескольких лет.
Клиническая картина
Жалобы: одышка инспираторная или смешанная; цианоз; тахикардия; кашель с мокротой; потливость; головные
боли; боли в области сердца; признаки эритроцитоза; тремор
пальцев рук.
Анамнез: прогрессирующий хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, первичная легочная гипертензия в сочетании с дыхательной недостаточностью.
Объективно: диффузный «теплый» цианоз. Шейные
вены набухшие, особенно на выдохе. На груди «венозная»
сеточка, «лягушачьи глаза». Эпигастральная пульсация. Ногтевые фаланги пальцев рук и ногти утолщены: «барабанные
палочки», «часовые стекла». Над легкими коробочный
звук. Дыхательная подвижность легочного края ограничена.
В легких: дыхание ослабленное везикулярное или жесткое,
рассеянные сухие и влажные хрипы. Границы абсолютной
сердечной тупости расширены вправо на 1 см. Тоны сердца:
акцент II тона на легочной артерии. Нижние конечности
отечны. Асцит. Печень выступает на 2-4 см из-под края правой реберной дуги (правожелудочковая недостаточность).
Обследование
OAK: эритроцитоз, повышение содержания гемоглоби-
на, замедление СОЭ.
Оксигемометрия: уменьшение насыщения крови кислородом; исследование газового состава крови.
ЭКГ: гипертрофия правого предсердия. Гипертрофия
правого желудочка.
172
Рентгенография сердца: расширение легочной артерии,
выбухание ее конуса, увеличение размеров правого желудочка и правого предсердия.
ЭхоКГ: увеличение размеров правого предсердия и
правого желудочка.
ФВД: различной степени выраженности рестриктивная,
обструктивная или смешанная дыхательная недостаточность.
2. Торакодиафрагмальная ДН
Причины: патология грудной клетки (перелом ребер,
кифосколиоз, болезнь Бехтерева), высокое стояние диафрагмы (парез желудка и кишечника, асцит, ожирение), плевральные сращения, сдавления легкого выпотом, кровью и
воздухом при гемо- и пневмотораксе.
2.1. Плевриты
Плевриты – это воспалительные заболевания плевры,
проявляющееся болью при дыхании и кашлем.
2.1.1. Плеврит сухой
Плеврит сухой – это воспаление плевры, характеризующееся отложением фибрина на поверхности плевры при
незначительном количестве
экссудата и проявляющееся бо-
лью в грудной клетке при дыхании, одышкой и кашлем.
Клиническая картина
Жалобы: боли в грудной клетке, усиливающиеся при
дыхании, кашле; одышка, частое поверхностное дыхание;
общая слабость; температура тела повышена; болезненная
икота; боль при глотании; признаки основного заболевания:
туберкулез плевры, опухоль легких, системные заболевания
соединительной ткани.
Объективно:
положение вынужденное на больном боку.
Пальпация трапециевидной мышцы болезненна на поражен-
173
ной стороне (симптом Штернберга). Дыхательная подвижность легких ограничена. В легких дыхание ослаблено, шум
трения плевры на пораженной стороне.
Дифференциальная диагностика
• Инфаркт миокарда.
• Острый живот.
• Межреберная невралгия.
• Спонтанный пневмоторакс.
• Перикардит.
Обследование
OAK: увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз.
Биохимическое исследование крови: фибриноген, серомукоид, сиаловые кислоты – повышение.
Исследование мокроты на ВК (бацилла Коха – туберкулез), атипичные клетки. Серологические исследования.
Рентгенография легких: «изолированный» сухой плеврит не распознается, но могут быть установлены признаки
основного заболевания (пневмония, туберкулез, опухоль и т.д.).
Тактика ведения
Лечение в условиях стационара. Этиотропная терапия
Лечение основного заболевания. Симптоматическое лечение
Бинтование грудной клетки эластическими бинтами
.
Обезболивающие средства. НПВП. Десенсибилизирующие.
Отхаркивающие и противокашлевые. Бронхолитики.
2.1.2. Плеврит экссудативный
Клиническая картина
Жалобы: сухой (рефлекторный) кашель; температура
тела повышена, ознобы (эмпиема плевры), потливость по ночам; одышка; боль в грудной клетке (опухоли, осумкованные
костальные плевриты); кровохарканье; общая слабость; отсутствие аппетита; похудание (при опухолях); дисфагия; отек
174
лица, шеи; осиплость голоса (медиастинальный осумкованный плеврит).
Объективно: положение пациента вынужденное на
больном боку. Цианоз. Шейные вены набухшие. Межреберные промежутки сглажены. Пораженная половина грудной
клетки отстает при дыхании. Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует. Перкуторно – массивное притупление с характерной верхней границей (линия Дамуазо). Дыхание резко ослаблено или отсутствует. Границы сердца и средостения смещены в противоположную сторону. Пространство Траубе не определяется (при левостороннем плеврите).
Обследование
OAK: гемоглобин снижен, лейкоциты, СОЭ увеличены;
токсическая зернистость лейкоцитов.
Биохимическое исследование крови: фибриноген, альфа2 и гамма-глобулины повышены. Ревматоидный фактор,
титр более 1:320. Холестерин. Глюкоза. Амилаза. ЛДГ.
Исследование плевральной жидкости: белок больше
3%, относительная плотность выше 1018; проба Ривальта
(качественное определение белка в плевральной жидкости)
положительна, в осадке преобладают нейтрофилы, гной (эмпиема), атипичные клетки (опухоли).
Рентгенография грудной клетки (обзорная): интенсивное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в противоположную сторону.
КТ: жидкость в плевральной полости.
Микробиологическое и цитологическое исследования
и
посев экссудата. Туберкулиновые пробы: Манту.
Торакоскопия с биопсией и морфологическим исследованием измененных участков плевры.
Дифференциальная диагностика
• Пневматоракс.
• Бронхоплевральный свищ.
• Эмпиема хроническая.
175
• Сепсис.
• Острый холецистит.
• Острый аппендицит.
• Поддиафрагмальный абсцесс.
• Инфаркт миокарда.
Тактика ведения: лечение только в условиях стационара. Консультация пульмонолога.
3. Центрогенная ДН
Нарушение функций дыхательного центра в результате:
депрессии дыхательного центра (действие наркотиков, барбитуратов и др.); угнетения дыхательного центра метаболическими продуктами (углекислотой или др.); неврологических заболеваний или повышения внутричерепного давления
(опухоли мозга, отек мозга после нейрохирургических операций).
При нарушении координации автоматизма дыхательного центра и собственного ритма дыхательных мышц, при нарушении мозгового кровообращения, депрессии дыхательного центра при инсультах или другой сосудистой патологии
головного мозга, тяжелых поражениях периферической
нервной системы
и у пациентов с управляемым дыханием.
Характерно ощущение нехватки воздуха при отсутствии цианоза. Дыхание типа Чейна – Стокса. Нарушения ритма дыхания при функциональных расстройствах
ЦНС.
Чаще всего представлен синдром пароксизмальной
одышки. Иногда появление глубоких редких вздохов. Отсутствие объективных признаков нарушений дыхательной и
сердечно-сосудистой системы. Сопровождается другими
функциональными
вегетативными проявлениями. При гипервентиляции возможны потеря сознания, судороги (синдром д'Акосты).
176
Консультация невропатолога, психотерапевта. Рацио-
нальная психотерапия. Применение седативной терапии.
4. Нервно-мышечная ДН
Расстройство деятельности дыхательных мышц: повреждение спинного мозга, травмы, полиомиелит, полиневрит, миастения, миопатия, частичный или полный паралич
мышц от применения релаксантов, столбняк, ботулизм, гипокалиемия, отравление курареподобными ядами, порфирия,
метаболический ацидоз и др.
177
Глава 8
ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
_____________
Синдром встречается при ряде перечисленных ниже заболеваний и включает в себя следующие симптомы: снижение аппетита; ощущение тяжести в эпигастральной области
после еды; чувство переполнения желудка, переедания; неприятный привкус во рту; отрыжка пищей и воздухом; изжога; тошнота и рвота; метеоризм, вздутие живота; неустойчивый стул, понос; запоры.
1. ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
1.1. Гастриты
Гастрит – это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся ее атрофией и метаплазией. Характеризуется нарушениями секреторной, моторной
и инкреторной функций и протекает бессимптомно во время
ремиссии или с болевым синдромом и диспептическими явлениями при обострении.
1.1.1. Гастрит атрофический хронический
Жалобы: бессимптомно или ощущение тяжести в эпигастральной области после еды; чувство переедания, переполнения желудка; отрыжка пищей и воздухом; неприятный
привкус во рту; снижение аппетита; метеоризм; неустойчивый стул.
178
Объективно: состояние удовлетворительное. Язык
влажный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по
бокам. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, правом или левом подреберье. Печень по краю
правой реберной дуги, безболезненна. Физиологические отправления в норме.
Обследование
OAK: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоци-
ты снижены (при В12-дефицитной анемии).
Биохимическое исследование крови: билирубин повышен (В12-дефицитная анемия), общий белок снижен, гаммаглобулины повышены.
Исследование кала на скрытую кровь (реакцию Грегерсена): исследуют во всех случаях хронического гастрита.
рН-метрия. Базальная секреция: 1,6-2 норма; 2,1-5,9 гипацидность; 6,0 и выше анацидность. Стимулированная секреция: 1,21-2 норма; 2,1-3 умеренная гипацидность; 3,1-5,0
выраженная гипацидность; 6,0 и выше анацидность.
Рентгеноскопия желудка (РСЖ
): не выделяет основные
формы гастрита, но имеет дифференциально-диагностическое значение.
ЭГДС: слизистая оболочка желудка истончена, бледносерая, кровеносные сосуды просвечивают; рельеф слизистой
сглажен; умеренная атрофия: участки незначительно истонченной слизистой, атрофии белесоватого цвета, различной
формы, небольших размеров, эрозии; резко выраженная атрофия: слизистая оболочка резко истончена, участки с цианотичным оттенком, с контактной кровоточивостью, складки
полностью сглажены, эрозии.
Гистологическое исследование биоптата: атрофия и
воспаление; типичный покровно-ямочный и железистый
эпителий уплощены; ямки углублены, извиты; покровноямочный эпителий уплощен; массивные поля склероза и полиморфно-клеточный инфильтрат на месте бывших желез;
179
очаги полной и неполной кишечной метаплазии; дисплазия желудочного эпителия, перестроенного по кишечному
типу.
УЗИ брюшной полости: реактивный панкреатит, дуоденит, холецистит (дифференциально-диагностическое значение).
Дифференциальная диагностика
• Функциональные расстройства желудка.
• Дуоденит.
• Язвенная болезнь.
• Холецистит.
• Панкреатит.
• Опухоли желудка.
Тактика ведения
Режим амбулаторный. Лечение стандартное. Госпита
лизация при выраженном обострении и для дифференциальной диагностики. Нетрудоспособность при выраженном обострении 7 дней. Активное наблюдение
OAK 1 раз в год. ЭГДС 1 раз в год. Санаторнокурортное лечение.
На фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться
рак желудка, поэтому хронический атрофический гастрит
относят к предраковым заболеваниям желудка.
1.1.2. Гастрит неатрофический хронический
Синонимы: хронический поверхностный гастрит, гиперсекреторный, тип В.
Жалобы: бессимптомное течение или боли в эпигастральной и околопупочной области, натощак, острые, схваткообразные или ноющие, неинтенсивные. Иногда сразу после еды, чаще после погрешностей в питании, стихают при
соблюдении рационального питания (болевой синдром); изжога, отрыжка кислым, реже тошнота и рвота желудочным
содержимым (диспептический синдром).
-
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]