Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
Чаще поражается прямая кишка, затем сигмовидная,
слепая, правая и левая кривизна толстого кишечника. Рак
тонкой кишки наблюдается редко. Рак толстой кишки может
начинаться как с поносов, так и с запоров. Всякие нарушения
функции толстого кишечника в пожилом возрасте при отсутствии других причин должны вызывать онкологическую настороженность. Нарушения проходимости кишечника чаще
наблюдаются при поражении левой половины толстого кишечника. При локализации опухоли в правой половине толстого кишечника на первое место выступают явления интоксикации.
Обследование: основным методом раннего распознавания рака кишечника является рентгенологическое исследование, позволяющее выявить дефект наполнения или сужение просвета кишечника, используется метод фиброколоноскопии. Для диагностики рака прямой кишки необходим
пальцевой метод исследования прямой кишки.
3.5. Диарея при раке кишечника
3.6. Гастрогенные диареи
Возникают при недостаточной секреции соляной кислоты (хронические гастриты), что нарушает нормальную
функцию поджелудочной железы. Симптоматика гастрита с
секреторной недостаточностью. Применение препаратов соляной кислоты часто приводит к излечению. При исследовании желудочного сока определяется резкое снижение соляной кислоты.
3.7. Диарея при болезни спру
Характерны испражнения большого объема, содержащие жир. Отмечаются выраженный метеоризм и флатуленция зловонными газами. Недостаточное всасывание пищевых
веществ – жиров, углеводов, белков, а также электролитов,
витаминов, железа и воды приводит к истощению и разви-
201
тию мегалобластической анемии, гипокальциемии и гипофосфатемии. Часто развивается афтозный стоматит. Никтурия. Безглютеновая диета приводит к заметному улучшению.
Введение в рацион продуктов, изготовленных из пшеницы,
ржи, ячменя, ухудшает течение заболевания.
3.8. Диарея при безболевой форме
хронического панкреатита
Признаки пищеварительной недостаточности или сахарного диабета. Стеаторея, амилорея, креаторея. Диагностика. Для диагностики используются пробы с секретином
(кроме рецидивирующего панкреатита) и проба с двойной
нагрузкой глюкозой по Штаубу – Трауготту (сахарная кривая
нормальная или диабетического типа).
4. ДИСФУНКЦИЯ КИШЕЧНИКА.
ДИАРЕЯ ПРИ НЕЙРОГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ,
АЛЛЕРГИЯХ И ИНТОКСИКАЦИЯХ
4.1. Диарея при недостаточности коры надпочечников
(Аддисонова болезнь)
Часто сопровождается поносами. Пигментация кожи и
слизистых (бурая окраска кожных складок, ладоней, коленей,
сосков, слизистой рта, в перианальной области, области гениталий). Гипотония, слабость, адинамия. Диагноз подтверждается снижением уровня 17-оксикортикостероидов в крови, уменьшением экскреции 17-оксикортикостероидов и 17кетостероидов. Выявляется гиперкалиемия и гипогликемия.
4.2. Диарея при недостаточности
паращитовидных желез
В анамнезе операции на щитовидной железе, лечение
радиоактивным йодом токсического зоба. Типичные призна-
202
ки гипопаратиреоза: тетанический симптомокомплекс, повышение чувствительности к шуму. Диарея сопровождается
вегетативными дисфункциями: ощущение жара, потливость,
похолодание конечностей, приступы мигрени, ночные поты.
Эпилептиформные припадки. При гипопаратиреозе содержание общего кальция в сыворотке крови снижается ниже
2,25 ммоль/л, концентрация фосфора в крови повышается.
4.3. Диарея при тиреотоксикозе
Повышенная нервная возбудимость, потливость, чувство жара. Тахикардия (до 150 и более ударов в 1 мин), повышение пульсового давления за счет увеличения систолического и уменьшения диастолического. Похудание. Диффузное увеличение щитовидной железы. Расширение глазных
щелей, дрожание рук. Диагноз подтверждается повышением
уровня основного обмена и белково-связанного йода (больше
9,4 мкг%).
4.4. Диареи при метастазирующем карциноиде
тонкой кишки
Диареи не всегда одинаково интенсивные. Многократно повторяющиеся приливы с пурпурным окрашиванием лица, шеи, груди, длящиеся 2-3 мин. Повышенное выделение
с мочой оксииндолуксусной кислоты, являющейся продуктом расщепления 5-гидрокситриптамина.
4.5. Аллергические диареи
Возникают после употребления некоторых видов пищи,
к которым у данного человека имеется аллергия (молоко,
клубника, шоколад, яйца, рыба, цитрусовые и др.). Часто
возникают другие проявления аллергии: вазомоторный ринит, конъюнктивит, крапивница, отек Квинке, бронхиальная
203
астма. В испражнениях, имеющих слизистый характер, можно обнаружить эозинофилы и кристаллы Шарко – Лейдена.
4.6. Нейрогенные диареи
Появляются на фоне невроза. Как правило, при эмоциональных взрывах.
4.7. Диареи при токсических поражениях кишечника
Могут быть вызваны эндогенными и экзогенными веществами. Эндогенные поносы часто связаны с элиминационным колитом (при уремии). Экзогенные поносы связаны с
отравлениями (мышьяк, ртуть), приемом некоторых лекарственных средств, при злоупотреблении никотином. Следует
иметь в виду использование слабительных средств у лиц,
злоупотребляющих медикаментами.
5.
ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ЗАПОРЫ
5.1. Запоры при раке кишечника
(преимущественно злокачественных опухолях
поперечной ободочной и нисходящей кишки)
Запор является одним из первых признаков опухоли
кишечника, позднее появляются признаки частичной кишечной непроходимости. Диагноз подтверждается ирригоскопией, ректороманоскопией.
5.2. Симптоматический рефлекторный запор
Наблюдается при калькулезном холецистите, аппендиците, состояниях после операций на органах брюшной полости, при заболеваниях нервной системы (менингит, спинная сухотка и др.).
204
5.3. Преходящий функциональный запор
При изменениях условий питания, условий жизни (командировки, поездки и т.д.), при психических нарушениях,
приеме медикаментов (спазмолитики, препараты опия, белладонны).
5.4. Запоры при порфирии (острая перемежающаяся
порфирия, вторичная порфиринурия
при интоксикации свинцом)
Сопровождаются абдоминальными кризами (боли в
животе, рвоты). Повышение АД, выраженная тахикардия.
Неврологические расстройства (полиневриты
, эпилептические припадки, расстройства психики). Красный цвет мочи,
появляющийся при стоянии ее на свету. При вторичной порфиринурии в анамнезе выявляется интоксикация свинцом,
при острой порфирии абдоминальные кризы провоцируются
приемом анальгетиков, барбитуратов. Определение в моче
порфобилиногена по Уотсону – Шварцу – при острой порфирии и копропорфирина при вторичных порфиринуриях.
Выявление причин запоров чаще проводится в стацио-
нарных условиях с привлечением специалиста-проктолога.
205
Глава 9
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА
___________
А. ЖЕЛТУХА ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ (ПЕЧЕНОЧНАЯ)
1. Гепатиты
Гепатиты – это группа самостоятельных диффузных
воспалительных заболеваний печени, вызываемых различными причинами (вирусные гепатиты, токсико-аллергические и лекарственные гепатиты, неспецифические реактивные гепатиты), характеризующихся разной степенью выраженности некроза и воспаления клеток печени и протекающих без улучшения в течение 6 мес.
1.1. Острые вирусные гепатиты (А, В и др.)
Эпиданамнез (операции, переливание крови, инъекции,
контакт с больными). Продромальный период (гриппоподобный, ревматоидный, диспептический). Снижение аппетита
той или иной степени, астеновегетативный синдром, умеренная гепатомегалия. Обесцвеченный кал, темная моча.
Неотложная диагностика: гипербилирубинемия за счет
обеих фракций, гиперферментемия, желчные пигменты в моче. Отсутствие выраженного лейкоцитоза, увеличение СОЭ.
Срочное исследование крови на
Госпитализация в инфекционное отделение.
билирубин и трансаминазы.
206
1.2. Хронические гепатиты
Хронические гепатиты – это хронический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс,
характеризующийся воспалением, фиброзом в печени и комплексом внепеченочных поражений и продолжающийся более 6 мес.
1.2.1. Гепатит хронический вирусный
Жалобы: боль в правом подреберье постоянная, ноющая, иногда интенсивная, усиливается после физической нагрузки (при активном прогрессе); чувство тяжести в правом
подреберье (при стихании воспалительных явлений), не зависящее от приема пищи (болевой и дискинетический синдром); снижение аппетита, ощущение горечи во рту, отрыжка, диарея (диспептический синдром); кожный зуд (синдром
холестаза); желтуха, не всегда (синдром холестаза); слабость,
утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения (астенический синдром); боли в
суставах; отсутствие менструаций у женщин; снижение полового влечения.
Синдром малой печеночной недостаточности:
• головные боли, головокружения (энцефалопатия);
сонливость;
• кровоизлияния и кровоподтеки на коже, кровоточивость десен, носовые кровотечения, гематурия, маточные
кровотечения, мелкие красные «капельки» на теле (тромбогеморрагический синдром);
• покраснение ладоней; преходящая желтуха и асцит
(активный воспалительный процесс в печени); снижение
массы тела;
• повышение температуры тела до субфебрильных
цифр.
Объективно: на кожных покровах лица, шеи, верхней
части грудной клетки, плеч мелкие телеангиоэктазии («сосу-
207
дистые звездочки»), следы расчесов после кожного зуда. Гинекомастия. На ладонях эритема – «пальмарная» эритема
(симметричное мелко-пятнистое покраснение ладоней).
Склеры иктеричны. Язык лакированный. Печень выступает
на 2-4 см из-под края правой реберной дуги, плотная, край
заострен, пальпация болезнена (при снижении активности
размеры печени уменьшаются).
Внепеченочные проявления. Поражения суставов: артриты, артралгии. Полимиалгии, узелковый периартериит,
кардиты. Поражения легких: фиброзирующий альвеолит,
васкулит легочных сосудов. Гранулематоз. Панкреатит. Синдром Шегрена. Поражение почек: гломерулонефрит. Поражение кожи: кожная порфирия, папулезный акродерматит
(синдром Джанотти – Крости). Поражение эндокринной системы: аутоиммунный тиреоидит, дисфункция яичников. Синдром Рейно. Поражение нервной системы: полинейропатия,
синдром Гийена – Барре. Вторичная смешанная криоглобулинемия. Гипопластическая или апластическая анемия.
Обследование
OAK: тромбоциты, лейкоциты, гемоглобин, эритроци-
ты снижены; СОЭ увеличена.
ОAM: белок, эритроциты.
Биохимическое исследование крови: общий белок, углобулины, тимоловая проба, АЛТ и ACT более чем в 5-10
раз, холестерин, ЩФ, связанный (прямой) билирубин повышены; альбумины, сулемовая проба снижены.
Серологические исследования.
Определяют маркеры хронического вирусного
гепатита.
Гепатит В – HBV:
HBsAg – маркер инфицирования, появляется в крови
через 1,5 мес после инфицирования.
PreSAg – маркер активно протекающей инфекции.
HBcAg – маркер репликации вируса.
208
Anti HBc – важный диагностический маркер инфициро-
вания.
Anti HBc IgM – маркер репликации вируса и активно-
сти процесса, ранний маркер, самый чувствительный. Исчезновение его является показателем санации организма или
развития интегративной фазы.
Anti HBc IgG – маркер имеющейся или ранее перенесенной инфекции, сохраняются годами.
Anti HBe – маркер интеграции вируса, полного завершения инфекционного процесса.
Анти HBs – маркер защиты от инфекции, формируются
после вакцинации, или маркер завершения вирусной инфекции.
Anti Pre-S – маркер развития защитного иммунитета
при завершении инфекционного процесса или выздоровления.
HBeAg – маркер репликации вируса.
Anti HBeAg JgM – маркер репликации вируса.
HBV ДНК – маркер репликации вируса.
Гепатит С – HCV:
Anti HCV – маркер инфицирования или перенесенной
ин-фекции, появляются в крови в течение 3-6 мес после инфицирования.
HCV РНК – маркер репликации вируса.
Anti HCV JgM – маркер репликации вируса.
Гепатит D – HDV:
HDVAg – маркер репликации вируса, в крови через
3 нед. после инфицирования.
Ami HDV IgM – надежный маркер репликации вируса.
HDV РНК – маркер репликации вируса.
УЗИ печени: эхогенность повышена, диффузные изменения, уплотнения по ходу сосудов печени.
209
Радиоизотопное исследование печени: кардиопортальное время увеличено, печень увеличена, контуры нечеткие,
накопление РФП неравномерное, по краям.
Лапароскопия: печень увеличена, уплотнена, белая, пестрая, край заострен, границы долей нечеткие, рисунок поверхностных сосудов усилен.
Биопсия печени: инфильтрация, дистрофия, некроз,
разрастание соединительной ткани.
Дифференциальный диагноз
• Аутоиммунный гепатит.
• Хронический лекарственный гепатит.
• Хронический алкогольный гепатит.
• Первичный билиарный цирроз.
• Болезнь Уилсона.
• Первичный склерозирующий холангит.
• Инфекционный мононуклеоз.
• Опухоли печени.
Тактика ведения:
Этиотропная противовирусная терапия. Иммуномодулирующие, гепатопротекторы, холеретики и холеспазмолитики, холецистокинетики.
1.2.2. Алкогольный гепатоз
Хронический алкоголизм. Диспептические жалобы,
анорексия, поносы, слабость. Снижение интеллекта, отсутствие критики, другие проявления алкогольного поражения
ЦНС. Исчезновение симптомов после воздержания от алкогольных напитков. Гиперлипидемия, гемолитическая анемия.
Лечение в стационаре.
1.2.3. Лекарственные гепатиты
Прием лекарств (особенно аминазиновой группы, анаболических стероидных гормонов, антибиотиков группы
макролидов). Отсутствие характерного эпидемиологического
210
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]