Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
Объективно: состояние удовлетворительное. Язык
влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно
болезненный в эпигастральной области, правом или левом
подреберье. Печень по краю правой реберной дуги, безболезненна. Физиологические отправления в норме.
Обследование
OAK: в пределах референтных значений.
Биохимическое исследование крови: билирубин –
в норме, общий белок – в норме, пепсиноген, ЩФ, АЛТ,
ACT.
Иммунологическое исследование крови: Anti-H.pylori
IgA и Anti-H.pylori IgG выявляются через 3-4 нед. после ин-
фицирования. H.pylori в крови, метод ИФА: диагностика
эрадикации по снижению титра антител в сроки 4-6 нед.
Уреазный дыхательный тест (УДТ): обнаружение аммиака в выдыхаемом воздухе после завтрака, содержащего
мочевину, более 1%. В норме не более 1%.
Исследование кала на скрытую кровь: исследуют во
всех случаях хронического гастрита.
рН-метрия. Базальная секреция: 1,5 и ниже – гиперацидность; 1,6-2 норма. Стимулированная секреция: 1,2 и ниже гиперацидность; 1,21-2 норма. Рентгеноскопия желудка:
не выявляет основные формы гастрита, но имеет дифференциально-диагностическое значение.
ЭГДС: слизистая оболочка желудка блестящая, отечная, гиперемирована, иногда с налетом фибрина, подслизистые кровоизлияния, эрозии.
Гистологическое исследование биоптата:
поверхностный гастрит – мононуклеарная инфильтрация слизистой;
отек стромы; выраженное полнокровие сосудов; «внутриямочные» абсцессы; эрозии; покровный эпителий высокий,
призматический, кубический с умеренными дистрофическими изменениями; гипертрофический гастрит – гиперплазия
слизистой оболочки, уплощенный ямочный эпителий, кишечная метаплазия; неатрофический гастрит – эпителий
181
уплощен, межклеточные границы нечеткие, субэпителиальный отек и лейкоцитарная инфильтрация, признаки воспаления.
УЗИ брюшной полости: дифференциально-диагностическое значение; реактивный панкреатит, дуоденит, холецистит.
Тактика ведения
Режим амбулаторный. Лечение стандартное. Госпитализация при выраженном обострении и для дифференциальной диагностики. Нетрудоспособность при выраженном обострении 7 дней. Активное наблюдение. Визит к врачу 2 раза
в год. OAK 1 раз в год. ЭГДС 1 раз в год. Профилактическое
лечение 2 раза в год.
Гастрит сохраняется на протяжении многих лет и даже
может подвергнуться обратному развитию (НР-ассоциированный, после лечения). Однако возможно и его прогрессирование с переходом из поверхностного в атрофический,
в основном при аутоиммунном фундальном гастрите.
1.2. Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое циклически
протекающее заболевание, характеризующееся образованием
язвенного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной
кишки.
Характеристика заболевания: язвенная болезнь желудка; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка.
Причины гастродуоденальных язв наиболее вероятные:
Н. pylori – ассоциированные язвы; НПВП – ассоциированные
язвы.
Морфологический субстрат заболевания
Виды язвы: острая язва, хроническая язва. Размеры язвы: небольшая – менее 0,5 см, средняя – 0,5-1 см, крупная –
182
1,1-2 см для ДПК и 1,1-3 см для желудка; гигантская – более
2 см для ДПК и более 3 см для желудка.
Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, стадия
«красного» рубца, стадия «белого» рубца; длительно не рубцующаяся, рубцовая деформация желудка или ДПК.
Локализация язвы:
– Желудок: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический отдел, передняя стенка,
задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.
– Двенадцатиперстная кишка: луковица, постбульбарный отдел; передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна,
большая кривизна.
Характеристика функций гастродуоденальной системы:
указываются только выраженные нарушения секреторной,
моторной и эвакуаторной функций.
Осложнения: кровотечение – легкое, средней степени
тяжести, тяжелое, крайне тяжелое; перфорация; пенетрация;
стеноз: малигнизация.
Жалобы: боли в эпигастральной области слева или
справа от срединной линии или атипичные – за грудиной или
слева от нее, в спине или правой подлопаточной области;
ноющие (режущие, сверлящие или умеренные), купируются
после приема антисекреторных препаратов); ранние боли –
возникающие через 30 мин – 1 ч после еды; поздние – через
1,5-2 ч после еды; «голодные» – возникающие натощак и
снимающиеся после приема пищи; ночные боли – возникающие в ночное время (язва двенадцатиперсной кишки);
боли, возникающие сразу или через 10-30 мин после еды, постепенно нарастающие, сохраняются до 2 ч (язва желудка);
изжога; рвота; запоры.
Объективно: состояние удовлетворительное. Язык
влажный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по
бокам. Живот мягкий, умеренно болезненный в пилородоуденальной зоне, правом или левом подреберье. Печень и
183
селезенка по краю правой реберной дуги, безболезненны.
Физиологические отправления в норме.
Обследование
OAK: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты (при наличии осложнений), лимфоциты повышены; при стенозе привратника: СОЭ повышена, гемоглобин снижен; при перфорации язвы: лейкоциты повышены, СОЭ понижена, токсическая зернистость нейтрофилов; при желудочном кровотечении (постгеморрагической анемии): эритроциты снижены,
гемоглобин снижен, количество тромбоцитов и лейкоцитов
изменены.
ОAM: в пределах референтных значений.
Исследование кала на скрытую кровь: положительная,
при язвенных кровотечениях.
Биохимическое исследование крови: общий белок,
глюкоза, билирубин, АЛТ, холестерин, железо; при стенозе
привратника: общий белок снижен; при перфорации язвы:
билирубин повышен, у-глобулины повышены, АЛТ повышена; при перитоните: мочевина повышена.
Исследование крови: Anti-H.pylori IgA и Anti-H.pylori
IgG выявляются через 3-4 нед. после инфицирования. AntiH.pylori, метод ИФА: диагностика эрадикации по снижению
титра антител в сроки 4-6 нед.
Исследование кала на ДНК H.pylori, методом ПЦР.
В кале выявляют ДНК Helicobacter pylori. Уреазный дыхательный тест (УДТ) на H.pylori: обнаружение аммиака в выдыхаемом воздухе в норме до 1%.
Гистологическое и цитологическое исследование биоптата: выявление H.pylori, дифференциальная диагностика
доброкачественных и злокачественных язв.
рН-метрия. Повышение секреции: типичное течение язвенной болезни в 50% случаев. Понижение секреции: длительное течение язвенной болезни, острые язвы на фоне расстройств питания. Ахлоргидрия – при злокачественных язвах.
184
Рентгенография грудной клетки (обязательное обследование).
Рентгеноскопия желудка: симптом «ниши» – тень от
контрастной массы, заполнившей язвенный дефект; косвенные признаки: жидкость в желудке натощак, ускоренное
продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный
спазм, дуоденогастральный рефлюкс (не выявляет основные
формы гастрита, но имеет дифференциально-диагностическое значение).
ЭГДС: оценка результатов эндоскопического исследования.
Стадии обострения хронической язвы по ЭГДСдиагностике и их характеристика (А.В. Калинин, 2004):
I. Стадии обострения:
Хроническая язва в стадии острых краев
Язва округлой или овальной формы, края высокие,
подрытые. Форма язвы симметричная или асимметричная
(край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы,
а край, обращенный к привратнику, сглаженный, пологий).
Края язвы дают контактное кровотечение. Язва глубокая изза повреждения слизистой оболочки (СО), подслизистого
слоя и мышечной оболочки и выраженного околоязвенного
отека стенки. Дно язвы покрыто фибринозным налетом,
обычно желтого цвета (окрашивается желчью), может быть
белого, серовато-белого, темно-коричневого или черного
цвета – после кровотечения. СО вокруг язвы обычно гиперемирована и отечна.
Хроническая язва в стадии плоских краев
Гиперемия не выражена, язва более плоская, неправильной формы из-за конвергенции складок СО к краям.
Гиперемия и отек околоязвенной СО заметно уменьшаются.
Хроническая язва в стадии рубцевания
Язвенный дефект овальный или щелевидный, возможна
перешнуровка по центру. Небольшая околоязвенная гипере-
185
мия и инфильтрация. Дно язвы очищено, имеются грануляции.
II. Стадия стихающего обострения: стадия красного
рубца. На месте язвы участок ярко-красного цвета с конвергенцией складок слизистой оболочки к нему и зоной гиперемии вокруг. Рубец линейной или звездчатой формы.
III. Ремиссия: стадия белого рубца. Хроническая язва в
стадии белого рубца.
При глубоких язвах через 2-3 мес на месте красного
рубца появляется белесоватый рубец. При поверхностных
язвах, легком течении заболевания место рубца во время
проведения последующих эндоскопических исследований
может не определяться.
Контроль лечения: при язве размером менее 0,5 см контрольное исследование через 2 нед. от начала лечения; при
язве 0,5-1,0 см контрольное исследование через 1 мес.; при
язве более 1,0 см контроль через 1,5 мес.
Бактериологическое исследование биоптата: обнаружение H.pylori.
Эндосонография (УЗИ желудка и двенадцатиперстной
кишки). Определяют локализацию, размеры и глубину язвы,
околоязвенную инфильтрацию, пенетрацию, регионарные
лимфатические узлы; исключают рак желудка, лейомиому,
лейомиосаркому. Исследование проводится специальным
эндоскопом с ультразвуковым датчиком на дистальном конце аппарата.
УЗИ желудка позволяет
оценить четырехслойную
структуру стенки желудка с идентификацией слизистого,
подслизистого, мышечного и серозного слоев, распространение язвенного процесса, доброкачественные и злокачественные язвы, распространенность опухоли по слоям вглубь и ее
протяженность.
УЗИ брюшной полости: реактивный панкреатит, дуоденит, холецистит, дифференциально-диагностическое значение.
186
Дифференциальная диагностика
Хронический гастрит, «предъязвенное состояние».
Дуодениты при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы. Пролапс слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки. Язвенноподобная форма функциональной желудочной диспепсии. Симптоматические язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки: шок, стрессовые состояния. Язвы при заболеваниях, с гиперсекрецией соляной
кислоты: гиперпаратиреоз, болезнь Иценко – Кушинга, синдром Золингера – Эллисона, гиперплазия клеток антрального
отдела желудка. «Лекарственные язвы»: препараты с вероятным ульцерогенным действием (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты). Язвы, возникающие при заболеваниях внутренних органов: гепатогенные, панкреатогенные, при хронических заболеваниях легких, сердца, хроническом абдоминальном ишемическом синдроме. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная
форма, блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная форма).
Тактика ведения
Режим амбулаторный. Госпитализация при впервые
выявленной язве желудка, осложненном и часто рецидивирующем течении, выраженном болевом синдроме, не купирующимся амбулаторно, при язве на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.
Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации
HP по стандартам лечения язвенной
болезни. Продолжительность стационарного лечения пациентов при язве желудка и
дуоденальной язве – 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки – 10 дней. После окончания комбинированной
эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение
5 нед. при дуоденальной и 7 нед. при желудочной локализации язв.
187
Гастродуоденальные язвы, не ассоциированные с HP.
В прицельных биоптатах, взятых в антральном отделе и
теле желудка, – отрицательные морфологический и уреазный
тесты. Цель лечения – купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.
Эффективность лечения при язве желудка и дуоденальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при
дуоденальной язве – через 4 нед. Требования к результатам
лечения: купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными
тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4 нед. после отмены лекарственного лечения, а оптимально – при рецидиве язвы.
Показания к хирургическому лечению – после консультации с хирургом.
Экспертиза трудоспособности
Лист нетрудоспособности при обострении на 12-25
дней. Осмотр врачом общей практики 2 раза в год. Осмотры
врачами-специалистами по показаниям. Профилактическое
обследование 1 раз в год. Оздоровление образа жизни: улучшение психосоциальной адаптации; улучшение условий труда; отказ от вредных привычек; организация рационального
питания. Препараты с побочным ульцерогенным действием
принимать под наблюдением врача. Медикаментозное лечение. Профилактическое лечение начинать за месяц до предполагаемого начала обострения. Наблюдение прекращают
при отсутствии обострений в течение трех лет. Профилактическое лечение полностью не предупреждает появление рецидивов. Возможны «бессимптомные» обострения заболевания. Требуется ежегодный ЭГДС-контроль.
1.3. Панкреатит хронический
Хронический панкреатит – длительное воспалительное
заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необ-
188
ратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. Происходят дегенеративные или деструктивные изменения экзокринной
ткани (очаговые, сегментарные или диффузные), атрофия
панкреоцитов и их замещение соединительной (фиброзной)
тканью; изменения в протоковой системе, с образованием
кист, кальцификатов и конкрементов, что приводит к нарушению экзокринной и эндокринной функций (О.Н. Минушкин, 1998).
Клиническая картина
• Хронический кальцифицирующий панкреатит (реци-
дивирующее течение с эпизодами обострения, по типу острого панкреатита с выраженным болевым синдромом).
• Хронический обструктивный панкреатит (постоян-
ный болевой синдром).
• Хронический воспалительный (паренхиматозный)
панкреатит (отсутствие болевого синдрома, признаки экзокринной и эндокринной недостаточности медленно прогрессирующие).
Жалобы: боли в левом подреберье или слева от пупка,
в эпигастральной области, разлитые, в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота (болевой синдром); возникают или усиливаются через 40-60 мин после обильной, острой, жареной, жирной пищи, в положении лежа. Боли
уменьшаются в положении сидя при наклоне туловища впе-
; иррадиируют в область сердца, левую лопатку, левое
ред
плечо, левую подвздошную область; возникают внезапно,
остро, с постепенным усилением или постоянные, тупые, давящие, усиливаются после еды; отрыжка, изжога, тошнота
(диспептический синдром за счет дискинезии двенадцатиперстной кишки и дуоденостаза); поносы, стеаторея (поносы
до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным
блеском; метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудание (экзокринная
189
недостаточность); расстройства углеводного обмена, гипогликемия, клинические признаки сахарного диабета (синдром эндокринной недостаточности).
Объективно: температура тела повышена или нормальная. Дефицит массы тела ИМТ ниже 18,5. Кожные покровы
бледные, сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (гиповитаминоз). На кожных покровах груди, живота, спины
мелкие ярко-красные округлые пятна, до 3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина). Поджелудочная
железа не пальпируется (только при кистозных и опухолевых
процессах). Локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы. Положительный френикуссимптом.
Обследование
OAK: лейкоциты, эозинофилы (глистная инвазия), СОЭ
повышены; гемоглобин и эритроциты снижены (анемия при
длительном течении).
ОAM: альфа-амилаза повышена (в период обострения),
билирубин (при желтухе), а-амилаза снижена (при склерозе
паренхимы железы).
Биохимическое исследование крови: липаза и трипсин
повышены; общий белок снижен; гамма-глобулины повышены; а-амилаза повышается через 2-10 ч от начала обострения
и возвращается к норме в течение 7 дней; ЩФ и у-ГГТ повышены (нарушение проходимости желчных путей); билирубин повышен (желтушная форма); альбумин и ФСК снижены (сопутствующий цирроз или нарушение всасывания);
кальций снижен (мальабсорбция); у-глобулины, сиаловые
кислоты, серомукоид, глюкоза повышены (склерозирующая
форма, нарушение инкреторной функции, эндокринная недостаточность). Амилазный, липазный, эластазный тесты
(определение активности воспалительного процесса).
Копрограмма: полифекалия более 400 г/сут., в течение
3 дней, мазеподобная консистенция, клетчатка
непереварен-
ная, нейтральный жир повышен, жирные кислоты повыше-
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]