Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
покашливании тональность и количество хрипов уменьшаются). Тоны сердца: акцент II тона над легочной артерией.
Обследование
OAK: эритроциты, лейкоциты повышены. Газовый со-
став крови (РаО2 55 мм рт. ст. и РаСО2 50 мм рт. ст.).
Исследование мокроты: повышенное количество лейкоцитов, детрит, эпителий, микобактерии туберкулеза (при
туберкулезе).
Рентгенография грудной клетки: изменений нет или
усиление легочного рисунка, деформация корней легких,
утолщение бронхиальных стенок, эмфизема легких.
ФВД: обструктивные нарушения вентиляционной способности легких, стойкое снижение ОФВ и индекса Тиффно.
ЭКГ: ГЛЖ (отклонение ЭОС вправо; смещение переходной зоны V5-6, S-тип ЭКГ). Компьютерная томография
легких.
Тактика ведения
Бронхорасширяющие препараты, ксантины, отхаркивающие средства, глюкокортикоиды, антибактериальная терапия. Активное наблюдение. Осмотр врачом 1 раз в 6 мес.
Рентгенография грудной клетки. ФВД 1-2 раза в год. Базисная терапия индивидуальная.
1.1.4.2. Эмфизема легких
Эмфизема легких – это заболевание, характеризующееся расширением воздушных пространств дистальнее конечных бронхиол в результате расширения или разрушения стенок альвеол. Эмфизема легких рассматривается как составляющая ХОБЛ.
Клиническая картина
Жалобы: одышка развивается постепенно.
Анамнез: курение, профессиональные вредности, хронические или рецидивирующие заболевания органов дыхания.
161
Объективно: грудная клетка цилиндрической (бочкообразной) формы. Подвижность ее при дыхании ограничена.
Вспомогательная мускулатура активно участвует в дыхании.
Перкуторный звук над всей поверхностью легких с коробочным оттенком. Нижние границы легких смещены книзу на 12 ребра, подвижность их ограничена. Верхние границы легких расширены. Дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. Перкуссия и аускультация сердца затруднены, часто
невозможны из-за приглушения звука избыточно воздушной
тканью легких. Тоны сердца глухие.
Обследование
OAK: полицитемия (повышение эритроцитов, Нb, вязкость крови) при выраженной эмфиземе.
ФВД: обструкция дистального отдела дыхательных путей.
Рентгенография грудной клетки: низкое расположение
купола диафрагмы и его уплощение. Повышенная воздушность легочных полей. Легочные поля обеднены сосудистыми тенями, которые вне корней легких приобретают нитеобразный характер и исчезают к периферии. Усиление легочного рисунка (буллезная эмфизема). Сердечная тень сужена и
вытянута («капельное сердце).
КТ: повышенная воздушность легких, обеднение сосудистого рисунка легочных полей, увеличение объема легких.
Дифференциальная диагностика
• Вторичная эмфизема.
• Первичная эмфизема.
Тактика ведения: метод используют при необходимо-
сти хирургического лечения.
1.2. Бронхолегочная рестриктивная форма ДН
Этиология: острые и хронические массивные воспалительные процессы в легких (туберкулез, пневмонии); спонтанный и лечебный пневмоторакс; препятствия к расшире-
162
нию грудной клетки (кифосколиоз, состояние после торакопластики и др.); уплотнение интерстициальной ткани (гранулематозы легких, пневмосклероз, интерстициальный фиброз,
силикоз и др.); уменьшение вентиляции ткани легкого (фиброторакс, выпот в плевральную полость и т.п.).
1.2.1. Абсцесс легкого
Абсцесс легкого является патологическим процессом,
характеризующимся наличием более или менее ограниченной гнойной полости в легочной ткани, которая служит результатом инфекционного некроза, деструкции и расплавления последней. Эта гнойная полость отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой.
Клиническая картина
Жалобы: формирование абсцесса 10-12 дней. Повышение температуры до 40°С, озноб, проливной пот; сухой кашель; боль в грудной клетке на стороне поражения; одышка;
слабость, плохой аппетит, плохой сон (интоксикация).
Период прорыва гнойника в дренирующий бронх: кашель с гнойной мокротой, часто полным ртом 200-300 г,
с запахом, зелено-коричневого цвета; улучшение самочувствия; исчезновение боли.
Объективно: положение вынужденное, на боку (на
больном). Лицо умеренно цианотично. Акроцианоз. Пальцы
в форме «барабанных палочек» (хронический). Болезненность в межреберьях на больной стороне. Перкуторный звук
укорочен, в последующем тимпанит. ЧД более 20 в 1 мин.
Дыхание жесткое, влажные хрипы. В период прорыва дыхание бронхиальное, влажные хрипы разнокалиберные. ЧСС
более 90-100 в 1 мин.
Обследование
OAK: лейкоциты повышены, СОЭ > 30-40 мм/ч, палочкоядерный сдвиг, гемоглобин снижен.
Биохимическое исследование крови: общий белок снижен; фибриноген повышен.
163
ОAM: токсический нефрит.
Исследование мокроты: грязно-серозная коричневого
цвета, с кровью, гнойная, лейкоциты более 100 в поле зрения, эластические волокна.
Рентгенография грудной клетки: в первом периоде инфильтрация легочной ткани с участками интенсивного затемнения на месте формирования полости; во втором периоде полость с горизонтальным уровнем жидкости, секвестры.
Компьютерная томография: локализация полости, наличие жидкости, секвестры, размеры.
Дифференциальная диагностика
• Туберкулез.
• Бронхогенный рак.
• Бронхоэктазы.
• Эмпиема плевры.
• Грибковые легочные инфекции.
• Силикоз.
• Поддиафрагмальный или печеночный абсцесс.
• Актиномикоз.
• Кисты легких (нагноившиеся).
• Гранулематоз Вегенера.
• Саркоидоз легких.
Тактика ведения: экстренная госпитализация.
1.2.2. Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая
болезнь – хроническое приобретенное, а в ряде случаев врожденное заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов (бронхоэктазами), сопровождающимися
их функциональной неполноценностью, нарушением дренажной функции и хроническим гнойно-воспалительным
процессом в бронхиальном дереве, перибронхиальном пространстве с развитием ателектазов, эмфиземы, цирроза в паренхиме легкого.
164
Клиническая картина
Жалобы: кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, больше по утрам, при определенном положении тела;
кровохарканье; слабость, тяжесть; ноющие боли в пораженном отделе.
Объективно: ногтевые фаланги в форме «барабанных
палочек». Межреберные мышцы втянуты. Грудная клетка
отстает при дыхании в области пораженных отделов. Дыхание жесткое, грубое, разнокалиберные сухие хрипы.
Обследование
OAK: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови: общий белок снижен.
Функция внешнего дыхания (ФВД): рестриктивные или
смешанные нарушения. Бронхоскопия.
ЭКГ: признаки легочного сердца.
Рентгенография грудной клетки: легочный рисунок локально ячеистый, просвет бронхов расширен. Пораженные
отделы легочной ткани уменьшены. Легочный рисунок обеднен в соседних отделах. Средостение смещено в пораженную
сторону. Плевральные изменения.
Лечение после консультации пульмонолога. Консультация торакального хирурга.
Дифференциальная диагностика
• ХОБЛ.
• Бронхиальные кисты.
Тактика ведения
Активное наблюдение. Осмотр семейным врачом 4 раза
в год. Консультации специалистов 1 раз в год: пульмонолог,
торакальный хирург, ЛОР, стоматолог. OAK. Биохимическое
исследование крови: белки острой фазы воспаления. Анализ
мокроты
общий и на туберкулез. ОАМ. Флюорография 2 раза
в год. Рентгенография грудной клетки по показаниям. ЭКГ.
Профилактическое лечение 2 раза в год.
165
Альвеолиты – это группа заболеваний, характеризующаяся диффузной воспалительной инфильтрацией альвеол,
пневмонитом при прогрессировании фиброзом.
Клиническая картина
Жалобы: одышка прогрессирующая; кашель сухой; невозможность выполнения глубокого вдоха; боли в грудной
клетке под нижними углами лопаток; похудание; боли в суставах; слабость; повышение температуры тела.
Объективно: одышка респираторная, цианоз разной
степени, притупление перкуторного звука над областью поражения; жесткое дыхание, сухие хрипы, увеличиваются при
форсированном дыхании, крепитация. Тахикардия, приглушение тонов сердца, акцент II тона над легочной артерией.
Обследование
OAK: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови: α2- и γ-глобулины,
сиаловые кислоты, фибриноген повышены.
Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, вначале на периферии базальных отделов легких; по мере прогрессирования заболевания изменения распространяются в апикальном и центральном направлениях; на заключительном
этапе заболевания – просветления (кисты) диаметром до
1 см, деформация легочного рисунка («сотовое» легкое).
ФВД: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) уменьшена.
ЭКГ: ЭОС отклонена вправо. Признаки правожелудочковой недостаточности.
Иммунологическое исследование крови: IgG, IgM повышены; появление РФ, антиядерных и антилегочных антител, ЦИК.
Бронхоскопия (исследование лаважной жидкости, полученной при бронхоскопии): увеличение нейтрофилов при
отсутствии признаков воспаления в дыхательных путях, мак-
1.2.3. Альвеолиты
166
рофагов со своеобразными цитоплазматическими включениями, иммуноглобулинов.
Тактика ведения: лечение в условиях стационара.
Продолжительность жизни до 5 лет при отсутствии лечения.
1.2.4. Рак легкого
Рак легкого – это группа опухолевых заболеваний, возникающих из эпителия дыхательных путей.
Клиническая картина
Жалобы: бессимптомный период жалоб нет (длится годами); выявляются случайно при рентгенологических профилактических осмотрах.
В поздних стадиях: кашель надсадный, постоянный, с
отделением скудной мокроты; кровохарканье; одышка инспираторного характера (ателектазы, плевральный выпот,
поражение диафрагмального нерва); боль в груди (прорастание опухоли в плевру); осиплость голоса (сдавление возвратного нерва); слабость в руках, парестезии (поражение плечевого сплетения); сухость кожных покровов (поражение шейных симпатических узлов); одышка (в результате поражения
диафрагмального нерва); похудание; температура тела повышена, субфебрилитет по вечерам; жалобы, связанные с
поражениями других органов.
Объективно: на ранних стадиях патологических изменений объективно нет. В поздних стадиях: кожные покровы
бледные, ангидроз. Лицо, конъюнктивы, гиперемированы и
отечны (синдром верхней полой вены). Миоз, глазная щель
сужена, энофтальм (синдром Хорнера). Коллатеральные вены на верхней части груди, шее, молочной железе расширены. Признаки дерматозов и дерматитов, зуд кожи. ИМТ ниже
18,5; кахексия. Лимфатические узлы надключичные слева
увеличены (метастаз Вирхова). Голосовое дрожание усилено
на стороне поражения. Перкуторный звук коробочный или
укороченный. В легких локальные влажные хрипы и локаль
-
167
ное ослабленное дыхание (обструктивная пневмония). ЧСС
78 в 1 мин. АД 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.
Печень по краю правой реберной дуги. Селезенка не увеличена.
Обследование
OAK: СОЭ повышена. Газовый состав артериальной
крови: степень гипоксемии.
Исследование мокроты: атипичные клетки.
Рентгенография органов грудной клетки. Гиповентиляция участка, пораженного бронха: уменьшение прозрачности
сегмента или доли, сближение сосудов, расширение их за
счет застойной гиперемии. Очаговые, шаровидные образования, расширение корня и снижение дифференцировки его
элементов, расширение или смещение средостения; перибронхиальный узел, связанный со стенкой бронха; бугристость контуров теней и др.
Компьютерная томография: признаки злокачественного процесса.
Бронхоскопия: поражение легких до субсегментарных
бронхов. Биопсия, гистология, цитология. Радиоизотопное
сканирование: метастатические поражения скелета и отдаленные метастазы.
УЗИ внутренних органов: плевральный выпот на ранних стадиях и пристеночно расположенные опухоли, гематогенные метастазы в печени.
ФВД: смешанные нарушения.
Биопсия опухоли или измененных лимфатических узлов.
Консультация онколога.
Дифференциальная диагностика
• Пневмония.
• Туберкулез легких.
• Доброкачественные опухоли легких.
168
• Ретенционные кисты.
• Паразитарные кисты и др.
Тактика ведения: по рекомендациям онколога. Хирургическое лечение. Симптоматическая терапия. Лучевая терапия. Химиотерапия. Комбинированная терапия.
1.3. Бронхолегочная диффузионная ДН
Этиология: пневмония, следствие пневмокониоза, фиброз легких, синдром Хаммена – Рича, токсический отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, (ТЭЛА), склероз легочного ствола (синдром Айерса), первичная гипертензия
малого круга кровообращения, пороки сердца, острая левожелудочковая недостаточность, гипотензия малого круга
кровообращения при кровопотере, шоковом легком и др.
1.3.1. Пневмония
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной
экссудации.
Пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (лучевой пневмонит)
или химическими факторами, имеющих аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое
(инфаркт легкого)
происхождение. Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на
внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо
диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации.
169
Клиническая картина
Жалобы: повышение температуры тела (до 38-39°С)
с ознобом, лихорадкой; выраженная слабость; боль в грудной
клетке при дыхании и кашле при вовлечении в процесс плевры; одышка, преимущественно с затрудненным выдохом
(инспираторная); кашель вначале сухой, затем влажный
с выделением слизисто-гнойной мокроты; потливость, головные боли, тахикардия; признаки острого психоза (делирий) при выраженной интоксикации.
Анамнез: начало обычно связано с простудой, может
быть острым или постепенным.
Объективно: температура тела повышена до фебрильных цифр (может быть критическое или литическое снижение ее). Кожные покровы бледные, цианотичные с лихорадочным румянцем (на стороне поражения). Герпетические
высыпания на губах, щеках, в области крыльев носа. Крылья
носа участвуют в дыхании (ДН!). Грудная клетка отстает при
дыхании (на стороне поражения). ЧДЦ 20-30 в 1 мин. Голосовое дрожание усилено (на стороне поражения). Пальпация
трапециевидной мышцы болезненна на пораженной стороне – симптом Штернберга (при вовлечении плевры). Над
легкими притупление или укорочение перкуторного звука.
Дыхательная подвижность легочного края ограничена.
В легких дыхание жесткое; бронхиальное (долевая или сегментарная пневмония), сопровождается сухими или влажными хрипами; крепитация (альвеолярная пневмония); шум
трения плевры. Дыхание резко ослаблено (при плевральном
выпоте). АД ниже 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены
или глухие. Пульс 95-120, малого наполнения.
Обследование
OAK: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ от 25-35 до
50-60 мм/ч.
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]