Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
2. АСЦИТ ОПУХОЛЕВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
2.1. Асцит при первичных злокачественных опухолях
брюшины по типу мезотелиом:
• Боли в различных участках брюшной полости, нару-
шения функции желудка, кишечника.
• Пальпирование отдельных узлов или обширных ин-
фильтратов до возникновения выраженного асцита.
• Быстрое нарастание асцита.
• Геморрагический характер асцитической жидкости.
Многоядерные мезотелиальные клетки, часто пластами.
2.2. Асцит при метастатических опухолях (карцинома-
тоз брюшины), первоисточником могут быть опухоли всех
органов, расположенных в брюшной полости:
• Неопределенные признаки общего дискомфорта до
появления асцита, потеря массы тела, неопределенные боли
в брюшной полости.
• Прогрессирующий асцит без явных признаков пор-
тальной гипертензии.
• Общие признаки раковой интоксикации.
• Симптомы первичной опухоли.
• Геморрагический характер асцитической жидкости,
наличие опухолевых клеток.
2.3. Асцит при фиброме яичника (синдром Мейгса):
• Чаще у пожилых женщин, сочетается с гидроторак-
сом.
• Исчезает после удаления опухоли.
• Псевдосиндром Мейгса может быть при злокачест-
венных опухолях яичника.
51
3. АСЦИТ В СВЯЗИ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
3.1. Асцит при хроническом тромбозе воротной вены
(при циррозе печени, после операций на органах брюшной
полости):
• Портальная гипертензия, внепеченочная форма, под-
печеночный блок.
• Упорный асцит.
• Болевой синдром.
• Спленомегалия при маловыраженной гепатомегалии.
• Часто кровавая рвота и мелена.
• Отсутствие значительных изменений функции пече-
ни по биохимическим тестам.
• Выраженное расширение вен пищевода и желуд-
ка при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.
3.2. Асцит при болезни Бадда – Киари, тромбозе печеночных вен:
• Портальная гипертензия, внепеченочная форма, над-
печеночный блок.
• Боли в правом подреберье и эпигастрии, часто тош-
нота и рвота в период обострений.
• Значительная гепатомегалия.
• Печень плотная, болезненная. Умеренная, нечастая
спленомегалия.
• Стойкий асцит, выраженные коллатерали.
• Лабораторные признаки воспалительного процесса,
нарушения функции печени.
3.3. Асцит при циррозе печени:
• Портальная гипертензия, внутрипеченочная форма.
52
• Наличие в анамнезе вирусного гепатита, злоупотреб-
ление алкоголем, неопределенные боли в эпигастрии, правом
подреберье, небольшая потеря в весе при сохранении аппетита.
• Сочетание асцита с дистрофией мышечной системы,
изменением вторичных половых признаков, наличие кожных
«печеночных знаков», умеренная гепатомегалия, печень
плотная с заостренным краем, часто спленомегалия, коллатерали.
• Наличие в период обострения лабораторных призна-
ков той или иной степени функциональной недостаточности
печени.
• Со стороны крови возможны проявления гиперспле-
низма, иногда микроцитоз.
4. АСЦИТ В СВЯЗИ С ЗАСТОЕМ В НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЕ
4.1. Асцит при слипчивом перикардите:
• Наличие в анамнезе ревматизма, туберкулеза.
• Сочетание асцита с признаками застоя в верхней по-
лой вене, отеки нижних конечностей.
• Одышка, цианоз лица. Картина сердечной недоста-
точности при небольших размерах сердца.
• Увеличенная печень с гладкой поверхностью (псев-
доцирроз Пика). Иногда признаки полисерозита.
• На ЭКГ картина большей или меньшей степени вы-
раженности субэпикардиальных повреждений.
• Функция печени нарушена мало.
4.2. Асцит при правожелудочковой сердечной недостаточности:
• Наличие патологии сердца: кардиосклероз, порок
сердца, хроническое легочное сердце.
53
• Частое сочетание асцита с отеками нижних конечно-
стей, акроцианозом, другими признаками сердечной недостаточности, аритмиями.
• При появлении асцита необходимо после исследова-
ния крови, ЭКГ, консультации хирурга, гинеколога направить пациента в профильный стационар.
• Плановая диагностика. Прекусия и аускультация жи-
вота.
• УЗИ органов брюшной полости.
• Плановая терапия. Лечение в стационаре.
• После выписки из стационара – терапия диуретика-
ми, антагонистами альдостерона.
• Диета с полноценными животными белками, по-
вышенным содержанием углеводов. Прием пищи малыми
порциями. Ограничение поваренной соли. Исключение алкоголя.
54
Глава 4
БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
(ТОРАКАЛГИИ И КАРДИАЛГИИ)
_______________
Торакалгии – болевой синдром с локализацией в груд-
ной клетке. Синдром болей в грудной клетке, связанный с
патологией сердца, называют кардиалгией.
Боли в грудной клетке, как симптом, наблюдаются при
большинстве заболеваний органов, расположенных в грудной клетке или ее костно-мышечного каркаса. Ниже приводится перечень из 72 заболеваний, которые могут быть причиной появления болей (22 из них имеют отношение к патологии сердца (кардиалгии), остальные 50 являются заболевания других органов и систем). В связи с этим проведение
дифференциальной диагностики нередко является нелегкой
задачей и требует применения определенного алгоритма действий.
А. Причины поверхностных болей в грудной клетке
1.1. Заболевания кожи
1.1.1. Дерматиты
1.1.2. Рожистое воспаление
1.1.3. Опоясывающий лишай
1.2. Заболевания мышц
1.2.1. Миозиты инфекционные, паразитарные,
токсические
1.2.2. Синдром малой грудной мышцы
1.2.3. Пекталгический синдром (синдром передней
грудной стенки)
55
1.2.4. Реберно-ключичный (подключичный) синдром
1.2.5. Болезнь Мондора
1.2.6. Эпидемическая миалгия
1.2.7. Фибромиозит
1.3. Заболевания молочной железы
1.3.1. Мастит
1.3.2. Фиброзная мастопатия
1.3.3. Рак молочной железы
1.4. Заболевания межреберных нервов
1.4.1. Синдром «скользящих реберных хрящей»
1.4.2. Синдром межреберной нейропатии
1.5. Заболевания ребер, грудины и прилегающих к ним
хрящей
1.5.1. Периостит
1.5.2. Остеомиелит
1.5.3. Лейкозы, миеломная болезнь
1.5.4. Первичные опухоли и метастазы опухолей
1.5.5. Ксифоидалгия (синдром мечевидного отростка)
1.5.6. Синдром Титце
1.6. Заболевания суставов позвоночника
1.6.1. Деформирующий остеоартроз
1.6.2. Ревматоидный артрит
1.6.3. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бех-
терева)
1.6.4. Лопаточно-реберный (скапулокостальный) син-
дром
1.6.5. Межлопаточный синдром
1.6.6. Остеохондроз позвоночника
1.6.8. Добавочное шейное ребро
Б. Причины глубоких болей в грудной клетке, не
связанных с патологией сердца
1. Воспалительные заболевания плевры, легких и тра-
хеи
1.1. Сухой плеврит
1.2. Экссудативный плеврит
56
1.3. Острый фибринозный плеврит
1.4. Эмпиема плевры
1.5. Субплеврально расположенные воспалительные
процессы в легких (очаговая пневмония, абсцесс, туберкулез,
инфаркт легкого)
1.6. Плевропневмония (крупозная пневмония)
1.7. Острый трахеит
2. Опухоли
2.1. Бронхогенный рак
2.2. Мезотелиома
2.3. Первичные опухоли плевры
2.4. Карциноматозный плеврит (метастазы опухоли в
плевру)
3. Механические препятствия.
3.1. Гидроторакс
3.2. Гемоторакс. Спонтанный пневмоторакс
3.3. Спонтанная эмфизема средостения
3.4. Инфаркт легкого
4.Заболевания пищевода и диафрагмы
4.1. Эзофагит
4.2. Рак пищевода
4.3. Диафрагмальная грыжа
В. Причины глубоких болей, связанных с заболеваниями сердца
1. Кардиалгии ишемической природы
1. ИБС: стенокардия
2. ИБС: острый инфаркт миокарда
3. Постинфарктный синдром
4. Тромбоэмболия
2. Кардиалгии неишемической природы.
2.1. Заболевания аорты
2.1.1. Аортит
2.1.2. Аорталгия при атеросклерозе грудной аорты
2.1.3. Расслаивающая аневризма аорты
57
2.2. Воспалительные заболевания
2.2.1. Перикардит
2.2.2. Инфекционный миокардит
2.2.3. Неинфекционный миокардит
2.2.4. Ревматический миокардит
2.3. Пролапс митрального клапана
2.4. Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта
2.5. Аномалии коронарных артерий
2.6. Болезнь Кавасаки
2.7. Амилоидоз сердца
2.8. Субаортальный стеноз
2.9. Опухоли сердца
2.10. Опухоли перикарда
2.11. Нейроэндокринные заболевания
2.11.1. Климактерическая кардиалгия
2.11.2. Нейроциркуляторная дистония
Внимательное изучение характера этих болей позволяет
врачу превращать этот симптом в более или менее специфический болевой синдром, характерный для одного или группы заболеваний из приведенного выше перечня, и значительно облегчает диагностический поиск.
АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПЕРВОМ КОНТАКТЕ
1.
С ПАЦИЕНТОМ В ПОЛИКЛИНИКЕ ИЛИ ПОСЕЩЕНИИ НА ДОМУ
У большинства пациентов с болью или дискомфортом
в грудной клетке должен применяться пошаговый подход,
однако следует учитывать тот факт, что конкретные особенности отдельных пациентов могут привести к соответствующим отклонениям от предлагаемого алгоритма. В каждом
конкретном случае лечащий врач принимает решение с учетом медицинского анамнеза пациента (сопутствующих заболеваний, возраста и т.п.), клинических проявлений, отклонений, обнаруженных во время первичного осмотра (при пер-
58
вом контакте с пациентом), доступных медикаментозных и
немедикаментозных вариантов лечения.
1.1. Обследование пациента
Таблица 1
Минимально необходимое обследование пациента
Первичная оценка Характеристика
Осмотр
Характеристика
боли в грудной
клетке
Жалобы неболевого
характера
Вероятность наличия ИБС
Состояние сознания и способность к контакту с
врачом.
Внешний вид (выражение лица и симметричность
мимики; способность к передвижению или вынужденное положение; бледность или цианоз; наличие одышки, шумного дыхания).
Локализация болей, глубокие или поверхностные,
их периодичность, длительность и интенсивность; зоны иррадиации болей; пальпация болезненных зон.
Причина и время появления болей.
Связь болей с физической нагрузкой, психоэмоциональной напряженностью, подъемом артериального давления, дыханием, определенными
видами движения или положением пациента,
приемом пищи, переохлаждением, перенесенной
острой респираторной или другой инфекцией.
Способы купирования болей и их эффективность,
если применялись.
Сердцебиения или перебои сердца, одышка, слабость, жажда, рвота, головокружение, головная
боль, чувство безотчетного страха.
Установленный ранее диагноз ИБС, перенесенный
инфаркт миокарда (ИМ), стентирование (ЧКВ)
или аортокоронарное шунтирование (АКШ) в
анамнезе.
Факторы риска (гипертензия, сахарный диабет,
возраст, избыточная масса тела, курение, гиподинамия и др.).
59
Окончание табл. 1
Первичная оценка Характеристика
Физикальное обследование с выявлением
специфических симптомов
ЭКГ – если есть возможность и позволяет
состояние пациента
Измерение АД на обеих руках, оценка наполнения, частоты, ритма пульса.
Аускультация сердца тоны, шумы, ритм, ЧСС,
шум трения.
Аускультация легких характер дыхания, хрипы, шум трения.
Измерение температуры тела.
Перкуссия и пальпация в необходимом объеме.
Признаки ишемии (смещения ST, ЭОС, T),
патологические зубцы, нарушения ритма.
На основе полученной информации (анамнез и физикальное обследование, ЭКГ и другие доступные исследования) необходимо:
• оценить тяжесть состояния пациента и оказать необ-
ходимую неотложную помощь в доступном объеме, оценить
потребность в госпитализации;
• выбрать направление диагностического поиска и по-
ставить рабочий диагноз;
• если позволяют состояние пациента и технические
возможности, направить его на обследование для подтверждения рабочего диагноза и выбора методов лечения
(табл. 1).
1.2. Определение тяжести общего состояния
При любом осмотре пациента описание объективных
данных начинается с определения тяжести общего состояния. Между тем, студенты и начинающие врачи нередко испытывают затруднения в процессе дифференциации состояния пациента. Это связано с отсутствием четких критериев
степеней тяжести общего состояния пациента. Как правило,
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]