Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
решающим фактором в этом определении являются опыт и
интуиция врача.
Критерием степени тяжести следует признать состояние жизненно важных функций организма: дыхания (наличие
и выраженность дыхательной недостаточности – ОДН), гемодинамики (уровня АД, наличия и степени выраженности
сердечно-сосудистой недостаточности – ОССН) и сознания
(табл. 2).
Таблица 2
Критерии степени тяжести состояния пациента
Степень тяжести
Удовлетворительная
Средней тяжести
Тяжелая
Крайне тяжелая
Нет расстройства вышеуказанных функций организма и нет угрозы их нарушения.
Есть угроза нарушения вышеуказанных функций
или умеренное их нарушение (ОССН 1 – 2 ст.,
ОДН 1 ст., оглушение, сопор) без его прогрессирования.
Вышеуказанные функции нарушены значительно (ОССН 3 ст., ОДН 2 ст., кома 1-2 ст.) Или
независимо от степени нарушений функций наблюдается быстрое (в присутствии врача) прогрессирование этих нарушений.
Состояние вышеуказанных функций не обеспечивает жизнедеятельность организма (ОССН
4 ст., ОДН 3 ст., кома 3 ст.).
Показатели состояния студента:
Состояние дыхания, гемодинамики, сознания
Приведем примеры:
Пациент с ОРВИ и температурой тела 39,3°С и пациент с неосложненным инфарктом миокарда. Казалось бы, состояние пациента с
ОИМ тяжелее, чем с ОРВИ. Но ведь и первый, и второй имеют угрожающее состояние по жизненно важным функциям. У первого в любой момент может возникнуть фибрилляция желудочков, а
критическое падение АД с развитием глубокого коллапса с неизвестным исходом. Можно, конечно, возразить, что вероятность неблагоприятных осложнений (и летального исхода) у пациента с ОИМ выше, чем с ОРВИ, но это уже прогноз по данному заболеванию.
61
у второго
Или, например, пациент с начинающимся отеком легких на
фоне гипертонического криза. При осмотре пациент в сознании,
ЧД = 24 в 1 мин., влажные хрипы в нижних отделах легких не доходя
до углов лопаток, АД = 220/140 мм рт. ст. Вроде бы состояние его
средней тяжести, ведь жизненно важные функции нарушены не столь
выраженно, однако отек легких
смерти за 15–20 мин, и регрессировать самостоятельно он вряд ли
будет. Отсюда – состояние пациента тяжелое.
в молниеносной форме приводит к
Тактика при общем состоянии средней тяжести, тяжелом или крайне тяжелом
При подозрении на порок сердца, сердечную недостаточность неишемической природы (миокардит, ДКМП) или
обструкцию неклапанного происхождения (миксома, тампонада сердца, констриктивный перикардит, ГКМП):
– приступить к оказанию неотложной помощи доступными средствами по алгоритму действий «Острая сердечнососудистая недостаточность» и/или «Острая дыхательная недостаточность». Купировать нарушения ритма, если они
имеются;
– вызвать бригаду скорой медицинской помощи;
– провести экстренную ЭКГ, если есть возможность.
При подозрении на ишемию миокарда (ОКС или ОИМ):
– приступить к оказанию неотложной помощи доступ-
ными средствами по алгоритму действий «Острый осложненный инфаркт миокарда»;
– приступить
к оказанию неотложной помощи доступными средствами по алгоритму действий «Острая сердечнососудистая недостаточность» и/или «Острая дыхательная недостаточность». Купировать нарушения ритма, если они
имеются;
– вызвать бригаду скорой медицинской помощи;
– провести экстренную ЭКГ, если есть возможность.
62
Тактика при общем удовлетворительном состоянии
Выбрать направление диагностического поиска и необходимый объем обследования для постановки и подтверждения рабочего диагноза.
1.3. Выбор направления диагностического поиска
1. Клинически оценить боли в грудной клетке и результаты физикального обследования с выявлением специфических симптомов.
2. Оценить вероятность наличия ИБС (например, возраст, факторы риска, ранее перенесенные ИМ, АКШ, ЧКВ).
3. Оценить ЭКГ-признаки (смещение сегмента ST патологические зубцы или другие ЭКГ-отклонения), если проводилась.
На основании анализа полученных данных необходимо
установить:
I. Есть ли признаки ишемии миокарда и насколько вы-
сока вероятность ИБС.
II. Признаков ишемии миокарда нет. Кардиалгия связа-
на с другой патологией сердечно-сосудистой системы.
III. Данные за кардиальную причину симптомов отсут-
ствуют.
В зависимости от ответа на эти вопросы решить, в каком из этих трех направлений будет проведен диагностический поиск, и планировать обследование для постановки и
подтверждения рабочего диагноза.
1.3.1. Первоначальная оценка пациентов
с признаками ишемии миокарда
При наличии признаков ишемии (клинические и/или
ЭКГ-признаки ишемической болезни сердца – ИБС), в течение 10 мин после первого контакта пациента с медицинским
работником, пациенту устанавливают один из 3 основных
рабочих диагнозов (табл. 3).
63
Варианты рабочих диагнозов при ИБС
(признаки ишемии есть)
Рабочий диагноз Действия
ИБС. Острый коронарный синдром
с подъемом сегмента ST (инфаркт
миокарда) и необходимостью немедленной реперфузии.
ИБС. Возможный острый коронарный синдром без подъема ST (ОКС
БП ST).
Другой диагноз при:
– отсутствии (с высокой вероятностью) клинических признаков
ОКС;
– отсутствие или неопределенные ЭКГ-отклонения.
Возможные диагнозы:
– ИБС, стабильная стенокардия;
– подозрение на некоронарную
ишемию;
– подозрение на сердечную недостаточность;
– ИМ в анамнезе, постинфарктный
синдром;
– гипертензия или сахарный диабет.
Таблица 3
Действовать по алгоритму ведения
острого инфаркта миокарда (ОИМ).
Вызов скорой помощи. Госпитализация.
Действовать по алгоритму ведения
острого коронарного синдрома БП
ST. Вызов скорой помощи. Госпитализация.
Амбулаторное обследование по
алгоритму предполагаемого
ноза.
– Оценка ишемии – ЭКГ (тест с физической нагрузкой) или стрессЭхоКГ (с фармакологической или
физической нагрузкой).
– Повторная оценка вероятности
ишемии как причины симптомов.
– Эхокардиография (или МРТ) для
оценки структурных или функциональных отклонений сердца.
– Оценка прогноза на основании
клинической оценки и обследований неинвазивного характера.
– Лечение
агноза.
после установления ди-
диаг-
1.3.2. Первоначальная оценка пациентов
с кардиалгией неишемической природы
Условие:
• Отсутствие ЭКГ-отклонений и клинических данных
за ишемическую причину симптомов.
• Наличие жалоб и физикальных данных, указываю-
щих на патологию сердца.
64
Таблица 4
Кардиалгии неишемического происхождения
(признаков ишемии нет)
Предполагаемый диагноз Действия
Патология аорты (аортит, аорталгия при атеросклерозе грудной аорты, расслаивающая
аневризма).
Миокардиты (инфекционный,
неинфекционный, ревматический).
Нейроциркуляторная дистония.
Климактерическая кардиалгия.
Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта.
Пролабирование митрального
клапана.
Болезнь Кавасаки.
Амилоидоз сердца.
Опухоли сердца или перикарда.
Субаортальный стеноз.
Перикардит.
Тромбоэмболия.
ЭКГ для исключения ишемии
Действия по алгоритму «Кардиалгии
неишемической
Направление на исследование и/или
ведение пациента согласно предполагаемому альтернативному диагнозу,
если это применимо по состоянию пациента, или госпитализация.
природы».
1.3.3. Первоначальная оценка пациентов
без признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы
Условие:
• ЭКГ – оценка ишемии.
• Отсутствие ЭКГ-отклонений и клинических данных
за кардиальную причину симптомов.
• Установление рабочего диагноза и направление на
исследование и/или ведение пациента согласно альтернативному диагнозу, если это применимо (табл. 5).
65
Дифференциальная диагностика торакалгии
без признаков патологии сердца
Предполагаемый
диагноз
Подозрение на заболевание легких:
Субплеврально расположенные воспалительные процессы в
легких (пневмония,
абсцесс, туберкулез,
инфаркт легкого).
Опухоли легкого и
плевры
Механические препятствия экскурсии
легких:
Гидроторакс.
Спонтанный пневмоторакс или эмфизема
средостения
Заболевания пищевода:
Эзофагит.
Рак пищевода
Диагностические
признаки
Как правило, лихорадка.
Кашель.
Возможно ограничение
экскурсии легких.
Аускультативная картина (влажные или
сухие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание).
Перкуторно возможно
притупление звука
Одышка, чувство стеснения в груди.
Ограничение подвижности грудной клетки.
Тупой или коробочный
перкуторный звук над
зоной поражения.
Аускультативно: дыхание ослабленное или
отсутствует.
Возможна подкожная
змфизема и крепитация
Отмечается связь болей с глотанием.
Боли за грудиной в
момент приема пищи.
Диспептический синдром
Таблица 5
Действия врача
Рентгенография грудной клетки.
ЭКГ-оценка ишемии.
Лечение после установления диагноза
Оксигенотерапия.
Госпитализация
Гастроскопия.
Рентгеноскопия.
Консультация гастроэнтеролога.
Боли купируются
в стационаре после
тщательной дифференциальной диагностики
66
Предполагаемый
диагноз
Диафрагмальная
грыжа
Боли при миалгии
мышц шеи (миозиты,
плекситы)
Шейная дископатия
(шейный остеохондрозе)
Диагностические
признаки
Зависимость болей от
положения тела.
Усиление в положении
лежа и уменьшение
в положении стоя.
Часто отрыжка съеденной пищей или воздухом («залповая» отрыжка).
Возможна анемия, связанная с рефлюксэзофагитом
Определяется болезненность при их пальпации.
Напряжение мышц
с ограничением движения.
Частая связь с перенесенной инфекцией
(чаще вирусной).
Сопутствующее поражение шейноплечевого сплетения
Типичные болевые
точки (скаленная, зона
Эрба, трапециевидные,
зона за гортанью, вертебральные точки, точки малой грудной
мышцы).
Реакция на разгрузочные и нагрузочные пробы на шейный отдел
позвоночника, болезненность при движениях
Продолжение табл. 5
Действия врача
Рентгеноскопия.
Консультация гастроэнтеролога.
Боли купируются
в стационаре
Анальгетики, НПВС
Рентгенография шейного отдела позвоночника.
Консультация невропатолога
67
Предполагаемый
диагноз
Боли при межреберной невралгии
Боли при опоясывающем лишае
Боли при ксифоидите
Боли при диэнцефальном (гипоталамическом) синдроме
Диагностические
признаки
Часто боль с одной
стороны.
Опоясывающий характер боли, усиление
болей при вдохе.
Типичные болевые
точки в парастернальной, аксиллярной и
паравертебральной
зонах
Имеются видимые
признаки поражения
кожи.
Лентообразное высыпание пузырьков (через несколько дней
после болевого приступа).
Острые боли по сегментам
Боли в области мечевидного отростка.
Болезненность при
пальпации мечевидного отростка
В анамнезе диэнцефалит. Приступы болей
с выраженной вегетативной реакцией и
страхом
Продолжение табл. 5
Действия врача
Рентгенограмма позвоночника (для исключения вторичных
дискогенных радикулитов).
Консультация невропатолога
Показаны анальгетики, при неэффективности наркотики.
Консультация невропатолога
Показаны анальгетики, НПВС. Консультация травматологаортопеда
Приступ купировать
седативными средствами Консультация
невропатолога
68
2. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТА
С ИШЕМИЧЕСКИМИ КАРДИАЛГИЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ РАБОЧЕГО ДИАГНОЗА
2.1. Определение и классификация
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это группа забо-
леваний, характеризующихся несоответствием между потребностью и фактическим кровоснабжением сердца, обусловленных спазмом или атеросклеротическими изменениями коронарных артерий.
В настоящее время в стране наибольшее распространение получила классификация ИБС ВКНЦ АМН СССР (1984),
разработанная на основе рекомендаций экспертов ВОЗ
(1979).
Классификация ишемической болезни сердца
1. Внезапная сердечная смерть.
2. Стенокардия.
2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием
функционального класса от I до IV).
2.2. Нестабильная стенокардия:
2.2.1. Впервые возникшая стенокардия.
2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).
2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная
стенокардия.
2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принц-
метала) стенокардия.
3. Безболевая ишемия миокарда.
4. Микроваскулярная стенокардия (кардиальный син-
дром Х).
5. Инфаркт миокарда.
5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый,
трансмуральный).
5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).
69
6. Постинфарктный кардиосклероз.
7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и
стадии).
8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с ука-
занием формы).
Нестабильная стенокардия, или острый коронарный синдром (ОКС) – это синдром, проявляющийся обост-
рением течения ИБС, промежуточное состояние между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда, вариант течения ИБС.
Включает несколько форм:
• прогрессирующая стенокардия напряжения;
• впервые возникшая стенокардия напряжения (до 30
дней);
• впервые возникшая стенокардия в покое;
• ранняя постинфарктная стенокардия (первые 14 дней
ИМ);
• инфаркт миокарда без патологического зубца Q.
Термин ОКС применяется на той стадии, когда еще отсутствуют (или еще не могут быть получены) данные для определенного диагноза одного из этих состояний.
2.2. Дифференциальная диагностика
Различные проявления острых коронарных синдромов
(ОКС) имеют общую патофизиологическую основу. Веду-
щим симптомом, отправной точкой диагностических и терапевтических мер является боль в грудной клетке, однако
классификация строится на электрокардиографических
(ЭКГ) признаках. При подозрении на острый коронарный
синдром выделяют (следующие) две категории пациентов.
Пациенты с типичной острой болью в грудной клетке
и стойким (> 20 мин) подъемом сегмента ST. Этот так назы-
ваемый ОКС с подъемом ST-сегмента (ОКС П ST) обычно
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]