Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
• Консультация кардиохирурга по показаниям.
• Радикальное хирургическое лечение (при аневризме
аорты).
• Осмотры врача 3-4 раза в год.
2. Аортиты восходящего отдела и дуги аорты.
Наблюдаются при сифилисе, ревматизме, ревматоидном артрите, системных заболеваниях соединительной ткани.
Характерны боли за рукояткой грудины с иррадиацией
в руки. Диастолический и систолический шумы над аортой
или признаки аортальной недостаточности. Повышение
пульсового давления за счет систолического. Расширение
аорты на рентгенограмме.
Необходимы диагностика и лечение предполагаемого
основного заболевания и коррекция нарушений гемодинамики, если они имеются.
3.6. Боль при пролапсе митрального клапана
Пролапс митрального клапана (ПМК) – это прогибание
створок митрального клапана в полость левого предсердия во
время систолы левого желудочка.
Боли при синдроме пролабирования митрального клапана, который может быть «первичным» (без явной причины) и вторичным при воспалительных и дегенеративных поражениях миокарда, поражениях перикарда. Сопровождается
болями неопределенного характера и различной длительности.
Клиническая картина
Жалобы: бессимптомное течение; или боли в области
сердца, сжимающие, кратковременные, не связанные с физической нагрузкой; отрицательный эффект от приема нитроглицерина; сердцебиения, тахикардия; эмоциональная неустойчивость; раздражительность; потеря сознания периодически.
101
Объективно: телосложение по астеническому типу, неправильное; обусловлено сколиозом, кифосколиозом и др.
Экстрасистолия. Тоны сердца: систолический «щелчок» –
изолированный мезо- или поздний систолический шум, усиливающийся при вертикальном положении пациента и после
физической нагрузки, лучше выслушиваемые в положении
обследуемого стоя и на левом боку. Голосистоличеекий шум
(выраженная митральная недостаточность). Прекардиальный
писк (звуковой феномен, прослушиваемый непостоянно).
Обследование
ЭКГ: без изменений или снижение ST, изменение Т,
наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма; гипертрофия левых предсердия и желудочка. Проба с бетаадреноблокаторами.
ХМ-ЭКГ: уточнение количества и характера нарушения
ритма.
ЭхоКГ: провисание створки митрального клапана (чаще
задней, реже обеих) в полость предсердия во время систолы,
вегетации на створках клапана, увеличение левых камер
сердца.
УЗДГ: аномальный ток крови из левого желудочка в
левое предсердие во время систолы.
КТ сердца: митральная регургитация. Вентрикулография. Коронарография: исключение вторичного ПМК при
ИБС.
Тактика ведения:
Лечение основного заболевания при вторичном пролапсе митрального клапана.
Профилактика эндокардита показана лицам с выраженным систолическим шумом.
Консультация кардиохирурга при нарушениях гемодинамики.
102
3.7. Боли при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта
(WPW-синдром – врожденная аномалия)
Пароксизмы тахикардии и ноющие боли в области
сердца. Возможно сочетание с атеросклерозом (ИБС).
На ЭКГ определяется укорочение интервала PQ (меньше 0,12 с), волна дельта, наслаивающаяся на зубец R, часто
изменена фаза реполяризации желудочков.
4. РАБОЧИЕ ДИАГНОЗЫ ПРИ ТОРАКАЛГИЯХ, НЕ СВЯЗАННЫЕ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
4.1. Боли при шейной дископатии
(шейном остеохондрозе)
Типичные болевые точки (скаленная, зона Эрба, трапециевидные, зона за гортанью, вертебральные точки, точки
малой грудной мышцы). Использование разгрузочных и нагрузочных проб на шейный отдел позвоночника. Эффект от
скаленной блокады (2 мл 2% раствора новокаина в переднюю лестничную мышцу).
Учитываются данные рентгенографии шейного отдела
позвоночника в фас и профиль с использованием функциональных приемов (обызвествление выпавшего пульпозного
ядра диска, уменьшение высоты диска, субхондральный
склероз, краевые остеофиты, деформация унковертебральных отростков, суставных отростков, подвывихи тел позвонков, изменение статики позвоночника). Боли, связанные с
шейной дископатией, как правило, купируются новокаиновой блокадой.
4.2. Боли при миалгии мышц шеи (миозиты, плекситы)
Определяется болезненность при их пальпации. Напряжение мышц с ограничением движения. Частая связь с
103
перенесенной инфекцией (чаще вирусной). Сопутствующее
поражение шейно-плечевого сплетения.
4.3. Боли при межреберной невралгии
Часто боль с одной стороны, опоясывающий характер
боли, усиление болей при вдохе. Типичные болевые точки в
парастернальной, аксиллярной и паравертебральной зонах.
Желательны рентгенограммы позвоночника (для исключения вторичных дискогенных радикулитов).
4.4. Боли при поражениях легких и плевры
(сухой плеврит, плевропневмония)
Как правило, связаны с дыханием, ограничение подвижности грудной клетки при дыхании. Шум трения плевры.
При рентгенологическом исследовании определяется отставание купола диафрагмы.
4.5. Боли при опоясывающем лишае
Острые боли по сегментам. Лентообразное высыпание
пузырьков (через несколько дней после болевого приступа).
Показаны анальгетики, при неэффективности –
наркотики.
4.6. Боли при ксифоидите
Боли в области мечевидного отростка. Болезненность
при пальпации мечевидного отростка.
4.7. Боли при диафрагмальной грыже
Зависимость болей от положения тела: усиление в положении лежа и уменьшение в положении стоя. Часто отрыжка съеденной пищей или воздухом («залповая» отрыж-
104
ка). У пожилых людей часто диагностируется анемия, связанная с рефлюкс-эзофагитом. Специальная методика рентгеноскопии для выявления грыжевого выпячивания. Боли,
связанные с диафрагмальной грыжей, заболеваниями пищевода, купируются в стационарных условиях, поскольку требуют тщательной дифференциальной диагностики.
4.8. Боли при заболеваниях пищевода
(эзофагиты, опухоли)
Отмечается связь болей с глотанием. Боли за грудиной
в момент приема пищи. Диспептический синдром. Необходимо рентгенологическое исследование – рентгеноскопия
пищевода и снимки с контрастным веществом.
4.9. Боли при диэнцефальном
(гипоталамическом) синдроме
В анамнезе диэнцефалит в результате перенесенной
инфекции (чаще вирусной), черепно-мозговой травмы и других причин. Приступы болей с выраженной вегетативной реакцией (ознобоподобная дрожь, похолодание конечностей,
потоотделение, тахикардия). Чувство страха, пациенты беспокойны, требуют медицинской помощи. Приступ диэнцефальных нарушений с болями в области сердца удается купировать седативными средствами или при тяжелых адреналовых кризах – литической смесью.
Рекомендована консультация невропатолога.
4.10. Боли при сирингомиелии
Боли по типу симпаталгий, часто в ночное время. Изменения температурной и болевой чувствительности. Рекомендована консультация невропатолога.
105
Глава 5
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
___________
Геморрагический синдром – это синдром патологиче-
ской кровоточивости, приводящий к внутренним и наружным кровотечениям и возникновению кровоизлияний.
Геморрагический синдром, или синдром кровоточивости, в рамках основных гематологических синдромов отражает патологию системы гемостаза. В связи с наличием трех
основных компонентов системы гемостаза принято выделять
три группы заболеваний с нарушением гемостаза, протекающих с геморрагическим синдромом:
1. Заболевания, обусловленные качественными и количественными изменениями тромбоцитов, – тромбоцитопатии
и тромбоцитопении.
2. Заболевания, обусловленные дефицитом и молекулярными дефектами факторов свертывания крови, – коагулопатии.
3. Заболевания, обусловленные дефектами сосудистой
стенки, – вазопатии.
Необходимо помнить, что ряд наследственных дефицитов молекулярных дефектов факторов свертывания крови не
имеет геморрагических проявлений. Это относится к дефициту XII фактора Хагемана, значительной части молекулярных дефектов фибриногена, большинству случаев дефицита
XI фактора. Разнообразие клинических проявлений геморрагического синдрома в свою очередь обусловлено наличием
трех основных компонентов системы гемостаза: клеток крови (в первую очередь – тромбоцитов), стенки кровеносных
106
сосудов и, наконец, плазменных ферментных систем (свертывающая, фибринолитическая, калликреин-кининовая и
система комплемента).
1. КОАГУЛОПАТИИ
1.1. Приобретенные коагулопатии. ДВС-синдром
• Приобретенная недостаточность факторов свертыва-
ния при повреждениях паренхимы печени (хронические гепатиты, циррозы), механической желтухе.
• Передозировка антикоагулянтов прямого и непрямо-
го действия.
• Клинические проявления соответствующих заболе-
ваний.
• Кровотечения чаще скрытые (кишечные, почечные)
или после оперативных вмешательств.
Обследование и тактика ведения
Снижение аутокоагуляционного теста (АКТ) и увеличение протромбинового времени. Неотложная помощь: отмена антикоагулянтов, назначение викасола внутривенно до
60 мг в сутки.
Кровотечения при лечении прямыми антикоагулянтами
(лечение эмболии, тромбозов). Чаще внутрикожные и подкожные кровоизлияния, затем носовые, маточные, почечные
кровотечения. НД. Значительное снижение АКТ и увеличение времени свертывания крови. Неотложная помощь: НТ.
Устраняются геморрагические явления антагонистом гепарина протаминсульфатом.
ДВС-синдром – наиболее частая приобретенная коагулопатия у госпитальных пациентов. Это тромбогеморрагическое нарушение, возникающее в результате активации как
коагуляционной, так и фибринолитической системы с чрезмерным образованием тромбина и плазмина в перифериче-
107
ской крови, вызывающих обширное отложение фибрина в
мелких кровеносных сосудах, что сопровождается повреждением тканей или органов в результате ишемии. При ДВС
неизбежно возникает истощение факторов свертывания и
тромбоцитов, проявляющееся клиникой геморрагического
диатеза со смешанным типом геморрагического синдрома.
Выделяют острый ДВС и хронический, или локальный
ДВС. Пусковым механизмом острого ДВС является повреждение эндотелия сосудов и/или тканевые некрозы с выбросом
тканевого фактора в циркуляцию. Острый ДВС может возникать при таких патологических состояниях, как:
1) инфекции, включая грамотрицательный, грамположительный сепсис, вирусные инфекции, малярию, брюшной
тиф, микозы;
2) акушерские осложнения: разрыв плаценты, эмболия
околоплодными водами, эклампсия, отслойка плаценты, септические осложнения аборта;
3) тяжелые травмы, особенно головы, синдром сдавления тканей;
4) ожоги;
5) шок и ацидоз различной этиологии;
6) острые гемолитические трансфузионные реакции;
7) злокачественные новообразования: острый промие-
лоцитарный лейкоз, муцинсекретирующая аденокарцинома
желудка, простаты, поджелудочной железы;
8) прочие: острый некроз печени, острый панкреатит,
панкреонекроз, змеиные укусы, острый респираторный дистресс-синдром.
Хронический ДВС-синдром
возникает при незначительной активации систем свертывания и фибринолиза, при
которой печень может компенсировать расход потребляемых
факторов. Опухоли – основная причина хронического ДВС.
Критерии диагноза острого ДВС-синдрома:
1. Снижение количества тромбоцитов менее 180,0–
150,0×109/л.
108
2. Признаки гипокоагуляции по коагулограмме: удли-
нение ПТВ, АЧТВ, ТВ.
3. Снижение концентрации многих факторов свертыва-
ния, особенно фибриногена и факторов V, VIII, XIII.
4. Снижение концентрации АТ III.
5. Признаки паракоагуляции: повышение концентрации
Д-димера, ПДФ, РКФМ (фибринемия).
6. Присутствие в мазке периферической крови в 50%
случаев шизоцитов (фрагментированных эритроцитов).
Критерии диагноза хронического ДВС-синдрома:
1. Нормальное или
тов.
2. Нормальное или удлиненное ПТВ, АЧТВ.
3. Повышенное содержание ПДФ.
4. Снижение концентрации АТ III.
5. Повышение уровня фибриногена и VIII фактора при
злокачественных новообразованиях.
Тактика ведения:
1) назначение гепарина, трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе не менее 20 мл/кг внутривенно струйно,
трансфузия концентрата тромбоцитов;
2) противошоковые мероприятия, активное устранение
гипоксемии и гиповолемии.
сниженное количество тромбоци-
1.2. Наследственные коагулопатии. Гемофилия
Гемофилия – наследственное рецессивное заболевание,
сцепленное с Х-хромосомой. Это наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез коагуляционного генеза, обусловленный дефицитом или молекулярными аномалиями (дефект прокоагулянтной активности)
фактора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В, болезнь Кристмаса), фактора XI (гемофилия С).
109
Клиническая картина
Жалобы:
• кровоизлияния в мягкие ткани, суставы, после мел-
ких травм и операций у мужчин с детского возраста;
• кровотечения кожные, десневые, носовые, желу-
дочно-кишечные;
• боли в суставах конечностей периодические и огра-
ничения подвижности повторные;
• общая слабость, повышенная утомляемость; одышка
и сердцебиения при физической нагрузке; боли
в животе;
• признаки «острого живота» (кровоизлияния в бры-
жейку, сальник и стенку кишечника).
Анамнез: наследственность. Кровотечения и геморрагические заболевания в предшествующий период.
Объективно: подкожные (межмышечные, поднадкостничные, забрюшинные) гематомы. Мышцы атрофичны. Суставы (преимущественно крупные) деформированы, болезненны (гемартрозы), движения ограничены (боли, подвывихи, анкилозы, контрактуры).
Обследование
OAK:
гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель
снижены; микроцитоз; лейкоциты, СОЭ увеличены.
Гемостезиограмма: свертываемость крови резко замедлена; активированное парциальное тромбопластическое время и время аутокоагуляции увеличены (при нормальных длительности кровотечения, протромбиновом времени, ретракции кровяного сгустка и количестве тромбоцитов); ФСК VIII
и IX снижены.
Степени тяжести гемофилии: тяжелая форма – при содержании VIII ФСК от 0-3% от нормы; средней тяжести –
VIII ФСК от 3,1-5%; легкая форма – VIII ФСК от 5,1-10%;
латентная форма – VIII ФСК выше 10%.
Манжеточная проба отрицательная (отсутствует ломкость капилляров кожи).
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]