Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
(ООЛ), легочная гипертензия и cor pulmonale свидетельству-
ют о далеко зашедшей стадии заболевания, возможно, поэтому в GOLD не упоминается термин «ХОБ». Исключены
из понятия «ХОБЛ» туберкулез легких на стадии остаточных
явлений, когда могут проявляться частичные нарушения
бронхиальной проходимости, поздние стадии гистиоцитоза
X, лимфангиолейомиоматоза, при всех этих состояниях логичнее рассматривать бронхиальную обструкцию как синдром. По этой же причине из этого понятия исключены
бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма тяжелого
течения, муковисцидоз, хронический облитерирующий бронхиолит.
В России ХОБЛ отчасти рассматривается как конечная
фаза заболевания. Согласно GOLD диагноз ХОБЛ должен
быть выставлен при наличии хронического кашля, мокроты,
одышки, а также соответствующих факторов риска в анамнезе и признаков частично необратимой обструкции дыхательных путей. Лица с наличием симптомов хронического кашля, продукции мокроты, но с нормальными показателями
функции внешнего дыхания (так называемый хронический
необструктивный бронхит) ранее относили к стадии 0 или
риску развития ХОБЛ. В тексте GOLD последних лет такая
категория исключена из классификации ХОБЛ, однако оговаривается, что
вышеуказанные симптомы не являются
нормой.
Термин ХОБЛ – как самостоятельное заболевание, в настоящее время включает хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких (вторичную, возникшую как морфологическое изменение в легких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце. Каждое из этих
понятий отражает особенности морфологических и функциональных изменений на
разных стадиях ХОБЛ.
151
Европейское респираторное общество приводит следующую классификацию факторов риска в зависимости от
их значимости (табл. 9).
Таблица 9
Факторы риска ХОБЛ
Вероятность
значения
факторов
Установленная
Высокая Загрязнение окружающего
Возможная Аденовирусная инфекция
Внешние факторы Внутренние факторы
Курение
Профессиональные вредности (кадмий, кремний)
воздуха (SO
Профессиональные вредности
Низкое социальноэкономическое положение
Пассивное курение в детском возрасте
Дефицит витамина C
, NO2, O3)
2
Дефицит α
антитрипсина
Недоношенность
Высокий уровень IgE
Бронхиальная
гиперреактивность
Семейный характер
заболевания
Генетическая предрасположенность
(группа крови A(II),
отсутствие IgA)
-
1
Самые вредные профессиональные факторы – это отхо-
ды производства,
содержащие кадмий и кремний. На первом
месте по развитию ХОБЛ стоит горнодобывающая промышленность. Профессии повышенного риска: шахтеры, строители, контактирующие с цементом, рабочие металлургической (за счет испарений расплавленных металлов) и целлюлозно-бумажной промышленности, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка. В России среди
угольщиков имеется большое число
лиц с заболеваниями
легких пылевой этиологии, в том числе и с пылевым бронхитом. Курение усиливает неблагоприятное действие пыли.
152
Наиболее изученным генетическим фактором риска
является редкая наследственная недостаточность α1-антитрипсина, который ингибирует сериновые протеиназы в системном кровотоке.
В патогенезе ХОБЛ наибольшую роль играют воспалительный процесс, дисбаланс протеиназ и антипротеиназ в
легких и окислительный стресс
. Хроническое воспаление за-
трагивает все отделы дыхательных путей, паренхиму и
сосуды легких
. Со временем воспалительный процесс разру-
шает легкие и ведет к необратимым патологическим изменениям. Дисбаланс ферментов и окислительный стресс могут
быть следствием воспаления, действия окружающей среды
или генетических факторов.
Клиническая картина
Жалобы: одышка экспираторная, постепенно нарастающая, снижение толерантности к физической нагрузке;
продуктивный кашель, особенно в утренние часы после пробуждения; снижение массы тела.
Анамнез: обструктивные заболевания легких, курение.
Объективно: кожные покровы бледные, цианотичные.
Шейные вены набухшие во время удлиненного выдоха.
Грудная клетка бочкообразная. Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании. Периферические отеки (гиперкапния, формирование хронического легочного сердца). Перкуторно – над легкими звук с коробочным оттенком. Нижние
границы легких смещены вниз (при выраженной эмфиземе),
амплитуда дыхательных движений ограничена. Дыхание
свистящее; сухие хрипы, особенно при
форсированном выдохе (влажные хрипы при обострении хронической легочной
патологии). Тоны сердца: расщепление I тона над легочной
артерией, шумы над трехстворчатым клапаном (легочная гипертензия). Печень выступает на 2-4 см из-под края правой
реберной дуги (эмфизема легких, правожелудочковая недостаточность).
153
Обследование
OAK: без изменений при отсутствии обострения.
Газовый состав артериальной крови: гипоксемия и ги-
перкапния.
Анализ мокроты или промывной жидкости бронхов
может выявить клеточный состав бронхиального секрета
(дифференциальная диагностика с опухолевыми процессами
и заболеваниями аллергической природы).
При ХОБЛ происходит увеличение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, преимущественно CD8+
и медиаторы воспаления. Наибольшую роль при ХОБЛ играют фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин 8
(ИЛ-8), лейкотриен-В4 (ЛТВ4). Они способны разрушать
структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Вызванное ими повреждение в дальнейшем стимулирует
воспаление путем выброса хемотактических пептидов из
межклеточного матрикса.
В воспалении при ХОБЛ участвуют и другие агенты
(табл. 10).
Бактериологическое исследование мокроты: идентификация возбудителя и чувствительность к антибиотикам.
ФВД. Нарушения вентиляции легких по смешанному и
обструктивному типу.
Рентгенография грудной клетки: усиление и деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.
Бронхография: бронхиолоэктазы в виде мелких полостей диаметром около 3 мм, умеренные цилиндрические расширения бронхов, неровность их внутренних стенок. Рубцовый стеноз, облитерация мелких бронхов и бронхиол, наличие в просвете слизисто-гнойного содержимого и др.
КТ: степень и распространенность эмфиземы легких,
исключить бронхоэктазы или другую локальную патологию
легких.
154
ЭКГ: признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка
Гиса.
Таблица 10
Медиаторы воспаления при ХОБЛ
В какой группе
повышено
содержание
в исследуемом
материале
Больные
ХОБЛ, курильщики
Больные
ХОБЛ
Больные
ХОБЛ
Больные
ХОБЛ, содержание повышается при
обострении
Больные
ХОБЛ
Больные
ХОБЛ
Медиатор Сокращение Функция
Привлечение
Макрофагальный
хемотактический
протеин-1
Макрофагальный
воспалительный
протеин-1β
Макрофагальный
воспалительный
протеин-1α
Гранулоцитмакрофагальный
колониестимулирующий фактор
Трансформирующий фактор роста-β TGF-β
Эндотелин-1 ET-1
MCP-1
MIP-1β
MIP-1α
GM-CSF
моноцитов,
рекрутирова-
ние макрофа-
гов
Привлечение
моноцитов,
T-лимфоцитов
Привлечение
моноцитов,
T-лимфоцитов
Стимулирует
активность
нейтрофилов,
эозинофилов,
моноцитов и
макрофагов
Подавляет
активность
естественных
киллеров, сни-
жает пролифе-
рацию В- и
Т-лимфоцитов
Сужение сосу-
дов
Исследуе-
мый мате-
риал
Бронхоальвеолярный
лаваж
Бронхоальвеолярный
лаваж
Экспрессия
в эпителиоцитах
Бронхоальвеолярный
лаваж
Экспрессия
в эпителиоцитах,
эозинофилах, фибробластах
Индуцированная
мокрота
155
Стратификация тяжести (стадии)
В основе стратификации два критерия: клинический,
включающий кашель, образование мокроты и одышку, и
функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей. Также ранее различали риск
развития ХОБЛ как стадию заболевания, но в последних текстах GOLD отказались от такой категории, так как недостаточно доказательств, что у пациентов, имеющих «риск развития болезни» (хронический кашель, образование мокроты
при нормальных показателях функции внешнего дыхания),
обязательно развивается стадия I ХОБЛ. Приводимые значения ОФВ1 являются постбронходилатационными, т.е. степень тяжести оценивается по показателям бронхиальной
проходимости после ингаляции бронходилататора.
Стадия I. Легкая
• ОФВ
• ОФВ
• Наличие или отсутствие хронических симптомов (ка-
/ФЖЕЛ менее 70 % от должного.
1
более 80 % от должного.
1
шель, мокрота).
ОФВ1 остается в пределах среднестатистической нормы, а отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ становится ниже 70 % от
должной величины. Этот показатель отражает раннее проявление бронхиальной обструкции, выявляемое методом
спирометрии. Он характеризует изменение структуры выдоха, т.е. за 1-ю секунду форсированного выдоха пациент выдыхает показатель среднестатистической нормы, однако по
отношению к ФЖЕЛ этот процент снижается до 70 от нормы, что
выявляет индивидуальное нарушение функции
внешнего дыхания.
Стадия II. Средняя
• ОФВ
• ОФВ
• Наличие или отсутствие хронических симптомов (ка-
/ФЖЕЛ менее 70 % от должного.
1
менее 80 % от должного.
1
шель, мокрота, одышка).
156
Стадия III. Тяжелая
• ОФВ
• ОФВ
• Наличие или отсутствие хронических симптомов (ка-
/ФЖЕЛ менее 70 % от должного.
1
менее 50 % от должного.
1
шель, мокрота, одышка).
Стадия IV. Крайне тяжелая
• ОФВ
• ОФВ
/ФЖЕЛ менее 70 % от должного.
1
менее 30 % от должного или менее 50 % в соче-
1
тании с хронической дыхательной недостаточностью.
ХОБЛ возникает, протекает и прогрессирует задолго до
появления значимых функциональных нарушений, определяемых инструментально. За это время воспаление в бронхах
приводит к грубым необратимым морфологическим изменениям, поэтому данная стратификация не решает вопрос о
ранней диагностике и сроках начала лечения.
Клинические формы
При обследовании ХОБЛ на далеко зашедшей стадии
заболевания выявляются 2 типа клинической картины: эмфизематозный и бронхитический. Основные различия представлены в табл. 11.
Таблица 11
Клинические варианты ХОБЛ
Признак Бронхитический тип Эмфизематозный тип
Соотношение кашля и
одышки
Обструкция бронхов Выражена Менее выражена
Гипервентиляция легких
Цианоз Диффузный синий Розово-серый
Легочное сердце В раннем возрасте В пожилом возрасте
Полицитемия Часто Очень редко
Кахексия Не характерна Часто
Летальный исход В молодые годы В пожилом возрасте
Превалирует кашель Превалирует одышка
Выражена слабо Выражена сильно
157
Фаза заболевания
Обострение ХОБЛ – ухудшение самочувствия в течение не менее двух дней подряд, возникающее остро. Для
обострения характерно усиление кашля, увеличение количества и состава отделяемой мокроты, усиление одышки. Во
время обострения модифицируется терапия и добавляются
другие лекарства. Промежутки между фазами обострения
ХОБЛ соответственно именуются как фазы ремиссии.
Ниже приведены критерии некоторых рабочих групп
(табл. 12).
Таблица 12
Критерии обострения ХОБЛ
Критерии Anthonisen
et al.
Большие критерии
Усиление одышки Усиление одышки
Увеличение количества
мокроты
Усиление «гнойности»
мокроты
Малые критерии
Инфекция верхних дыхательных путей
Лихорадка Свистящее дыхание
Свистящее дыхание
Усиление кашля Задержка жидкости
Учащение ЧСС или
ЧДД на 20 % и более
Критерии BTS
(Британское торакальное
сообщество)
Увеличение количества
мокроты
Усиление «гнойности»
мокроты
Усиление одышки
Заложенность в грудной
клетке
Критерии рабочей
группы
Респираторные
признаки
Увеличение количества и «гнойности» мокроты
Усиление кашля
Частое поверхностное дыхание
Системные признаки
Повышение температуры тела
Учащение ЧСС
Нарушение сознания
158
Обострение диагностируется на основе совокупности
критериев. Anthonisen et al. выделяют также 3 типа обострения ХОБЛ:
• обострение I типа – сочетание всех трех больших
критериев;
• обострение II типа – наличие двух из трех больших
критериев;
• обострение III типа – сочетание одного большого кри-
терия с одним или несколькими малыми критериями.
Формулировка диагноза
Согласно международной программе GOLD (2003), у
больных ХОБЛ нужно указывать фазу болезни и степень тяжести заболевания, вариант течения, состояние пациента
(обострение или ремиссия), а затем перечислять осложнения,
возникшие в ходе развития заболевания.
Пример формулировки диагноза: ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный бронхит, обострение.
Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III,
ДН III.
Дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой
Важную роль в дифференциальной диагностике играют
данные клиники и результаты, полученные при исследовании
функции внешнего дыхания. Характерным признаком, позволяющим клинически заподозрить то или иное заболева
-
ние, является характер одышки.
При бронхиальной астме одышка возникает через
5-20 мин после физической нагрузки или провоцирующего
раздражителя, это связано с аутоиммунным механизмом
бронхиальной обструкции при астме, требуется некоторое
время, чтобы произошел отек слизистой и просвет бронхов
сузился.
При ХОБЛ одышка возникает непосредственно в момент начала физической нагрузки, это
связано с различием
159
механизмов нарушения легочной вентиляции. В отличие от
астмы грудная клетка не может спасться и в воздухопроводящих путях остается значительный объем воздуха, что и затрудняет газообмен, приводя к возникновению одышки.
При исследовании функции внешнего дыхания существуют изменения, характерные для ХОБЛ и для бронхиальной
астмы. Для астмы характерна обратимость бронхиальной
обструкции после пробы с бронходилятатором. При ХОБЛ обратимость обструкции минимальна, происходит значительное снижение индекса Тиффно.
Лечение по территориальным стандартам.
Активное постоянное наблюдение семейного врача.
Осмотр 1 раз в 3 мес. Консультация пульмонолога. Контроль
ФВД. Коррекция лечения.
1.1.4.1. Бронхит хронический обструктивный
Бронхит хронический – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением бронхов, приводящее к нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся одышкой и продуктивным кашлем в течение 3 мес. ежегодно на протяжении 2 лет.
Клиническая картина
Жалобы: кашель со слизистой или слизисто-гнойной
мокротой, чаще утром, малопродуктивный или с мокротой от
нескольких плевков до 100 г в сутки; одышка прогрессирующая, чаще экспираторная; повышение температуры тела,
потливость, особенно ночью, а также при небольшой физической нагрузке. Анамнез: хронический бронхит, сезонные
обострения.
Объективно: кожные покровы бледные. Акроцианоз.
Ногти и ногтевые фаланги пальцев кисти изменены по типу
«часовых стекол» и «барабанных палочек». Голосовое дро
жание симметрично. Перкуторно легочной звук. Дыхание
жесткое, сухие рассеянные хрипы, свистящие хрипы на форсированном выдохе и после нагрузки, влажные хрипы (при
-
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]