Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
ском гломерулосклерозе. Отеки характеризуются теми же
признаками, что и нефритические, но, как правило, более
выражены. Артериальная гипертензия и олигурия необязательны. Отмечается высокая протеинурия (суточная – более
3 г), гипопротеинемия и диспротеинемия, обилие в моче разнообразных цилиндров (зернистых, восковидных, жировых)
и жироперерожденного эпителия. При амилоидозе может
быть и скудный осадок. Часто бывает гиперлипидемия. Пациенты подлежат обязательной госпитализации. При неясной
причине нефротического синдрома показана биопсия почки в
условиях нефрологического стационара.
Отеки при синдроме белковой недостаточности гигюпротеинемического генеза могут наблюдаться при заболеваниях, сопровождающихся потерей белка через кишечник
(хронические энтериты, спру, амилоидоз кишечника, болезнь
Уиппла и др.). Важнейшим для диагноза является анамнестическое указание на длительную диарею. Выявляется гипопротеинемия (менее 35–40 г/л), гипоальбуминемия (менее
15 г/л).
Отеки при кишечной энтеропатии, идиопатической
гипопротеинемии (редкие заболевания, сопровождающиеся
потерей белков через кишечник без синдрома диареи). Заболевание врожденное, проявляется у молодых людей (до
30 лет). Основной клинический признак – «беспричинные»
отеки (при отсутствии данных о поражении сердца, почек и
диарее). Повышенная наклонность к инфекциям. Малая эффективность мочегонных средств. Лабораторный критерий –
гипопротеинемия (без протеинурии). Окончательная диагностика – только в условиях специализированного стационара
(определение выделения азота с калом, повышенное выделение через кишечник меченных изотопами альбумина или
декстрана, множественные лимфангиэктазии при биопсии
тонкой кишки). В условиях стационара – парентеральное
введение белковых препаратов, анаболики.
241
9. Отеки, связанные с нарушением
гормонального равновесия
При микседеме. Характерны вялость, медлительность,
сонливость, ухудшение памяти. Объективно гипотермия, сухость, утолщение и шелушение кожи, иногда – ее бледножелтая окраска (отложение каротина). Одутловатость лица,
сужение глазных щелей. Отеки плотные, кожа не собирается
в складку, при надавливании ямки не остается. Отек языка.
Ломкость ногтей и волос. Брадикардия, гипотония. Важен
положительный эффект терапии тиреоидином. Повышение
уровня холестерина, р-липопротеинов, снижение уровня белково-связанного йода в сыворотке, снижение захвата радиоактивного йода щитовидной железой. Показана консультация
эндокринолога. Постоянная заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы (тиреоидин и др.) под
наблюдением эндокринолога.
При синдроме Пархона (патология гипофизарно-
гипоталамической области с повышенной продукцией антидиуретического гормона). Чаще у женщин 20-40 лет. В анамнезе травмы черепа, нейроинфекции. Частое сочетание с
ожирением, аменореей. Наблюдаются отеки, иногда массивные, олигурия. Возможны признаки «водной интоксикации»:
бессонница, слабость, утомляемость, головные боли. Моча
имеет высокую относительную плотность (до 1028–1035 и
более) без патологического осадка. Консультация эндокринолога. В стационаре – уточнение диагноза в пробе с водной
нагрузкой и в пробе с этиловым спиртом (полиурия после
приема этанола). Препараты дофаминергического действия,
мочегонные, рентгенотерапия на гипоталамо-гипофизарную
область.
Циклические отеки у женщин при так называемом
предменструальном синдроме. В основе отеков гормональ-
ный дисбаланс (избыток эстрогенов и недостаток прогестерона), который влияет на сосудистую проницаемость и спо-
242
собствует задержке натрия и воды. Во второй половине цикла появляются раздражительность, слабость, головные боли,
нарушение сна. Небольшие отеки голеней и стоп, возможно
опухание десен, головокружения, которые связывают с отечностью структур внутреннего уха. Иногда пигментация на
лице. Возможны эпизоды гипогликемии.
10. Доброкачественные отеки смешанного генеза
Доброкачественные небольшие отеки у женщин, свойственные климактерическому периоду. В их развитии имеют
значение нарушения трофической функции симпатической
нервной системы, повышение чувствительности почек к альдостерону и антидиуретическому гормону (АДГ). Возникают
обычно в жаркую погоду. Эффективны небольшие дозы антагонистов альдостерона (верошпирон). ПД. Обследование и
наблюдение в поликлинике.
Ортостатические отеки (так называемые отеки лифтеров) связаны с длительным повышением капиллярного
давления, ортостатической задержкой натрия и, возможно,
с особенностями венозного и лимфатического оттока. Возникают на стопах и голенях после длительного пребывания
в положении стоя, проходят самостоятельно после отдыха
в положении лежа.
11. Параканкрозные отеки
У онкологических больных возможно возникновение
отеков различного генеза: гипопротеинемические отеки при
раковой кахексии, локальные отеки при сдавлении опухолью
или увеличенными лимфатическими узлами путей венозного
или лимфатического оттока, отеки при паранеопластических
нефропатиях (нефротический синдром при раке, паранеопластическом амилоидозе почек). Изредка встречаются отеки и
олигурия при секреции опухолью АДГ – подобной субстан-
243
ции. Чаще это наблюдается при раке легкого, реже – поджелудочной железы, печени. Клиника аналогична синдрому
Пархона (отеки и олигурия при отсутствии изменений в моче). Лечение и обследование в стационаре.
12. Местные (локальные) отеки
Аллергический отек Квинке. Провоцирующие факто-
ры: воздействие различных аллергенов (пыльцевых, бытовых, лекарственных и др.), реже – охлаждение. Часто в анамнезе у пациента сведения о других аллергических заболеваниях и реакциях. Неблагоприятная наследственность по аллергическим заболеваниям. Характерно быстрое развитие
локального отека (лицо, руки и т.д.), обычно сопровождающегося крапивницей и кожным зудом. Возможен отек слизистой желудка (боли в эпигастрии, рвота), отек гортани (удушье). Эффективны десенсибилизирующие средства (антигистаминные, препараты кальция, в тяжелых случаях – кортикостероиды). Эозинофилия в периферической крови. Консультация аллерголога. При угрозе отека гортани – парентеральное введение преднизолона, антигистаминных средств, срочная госпитализация. Антигистаминные средства, препараты
кальция, элиминация аллергена, специфическая гипосенсибилизация.
Наследственный ангионевротический отек. В основе – генетический дефект системы комплемента. В результате нарушается блокирование кининов, развиваются вазодилатация и отек. Очень важны сведения о подобных заболеваниях у кровных родственников (наследование по доминантному типу). Сопутствующие аллергические заболевания нехарактерны. Провоцируются отеки не воздействием аллергена, а иногда охлаждением, ушибом, физической перегрузкой.
Часто отек возникает без всякой видимой причины. Локальный отек лица, конечностей (иногда слизистой желудка и
гортани) не сопровождается кожным зудом и крапивницей.
244
Десенсибилизирующие средства неэффективны. Диагностика. Не характерна эозинофилия. В остром периоде показано
переливание нативной плазмы, которая содержит ингибитор
С i-эстеразы. Положительный эффект может быть от длительного приема эпсилон-аминокапроновой кислоты.
Отеки конечностей в связи с нарушением венозного
оттока наблюдаются при тромбофлебитах и флебо-
тромбозах, варикозном расширении вен, при синдроме сдавления вен.
Отеки, обусловленные нарушениями лимфооттока,
возникают при лимфостазах различного генеза, слоновости.
ПД. Уточняющие диагноз мероприятия при отечном синдроме неясного генеза: общий анализ мочи, белки и белковые
фракции крови, холестерин и Р-липопротеины, суточная протеинурия, копрограмма, ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки, консультация эндокринолога, при локальных отеках –
хирурга, аллерголога.
В. КАХЕКСИЯ
13. Кахексия при злокачественных опухолях
Наиболее характерно для опухолей желудочнокишечного тракта, поджелудочной железы. Свидетельствует,
как правило, о далеко зашедшей стадии заболевания (поздняя
диагностика). При расспросе пациентов с кахексией важны
указания на боли в животе, анорексию, отвращение к мясной
пище, диспептические явления, нарушения стула. При объективном исследовании возможно обнаружение опухолевого
образования при пальпации живота, метастазов в лимфатические узлы, печень. Обращается внимание на анемизацию,
желтушность, общий характерный облик «ракового» пациента. Клинический анализ крови (анемия, увеличение СОЭ),
рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, фиброгастроскопия,
245
консультация онколога. Назначаются средства, повышающие
аппетит витамины, ферментные препараты .
14. Кахексия при других тяжелых заболеваниях
Длительные, приводящие к инвалидности заболевания: ревматоидный артрит, диффузные болезни соедини-
тельной ткани, туберкулез легких (гематогенно-диссеминированный), тяжелые заболевания нервной системы. Возможен кахектический вариант хронической сердечной недостаточности (в III дистрофической стадии). Симптомы соответствующих заболеваний. Диагностика и лечение в стационаре.
15. Кахексия при мальабсорбционном синдроме
Наблюдается при хронических диарейных заболеваниях (энтериты, амилоидоз кишечника, болезнь Уиппла, хронический панкреатит в фазе секреторной недостаточности
и др.).
16. Кахексия при эндокринных заболеваниях
Кахексия при сахарном диабете. Выраженная кахек-
сия чаще встречается при ювенильной форме заболевания
.
Отмечаются жажда, полиурия, кожный зуд, адинамия. Гипергликемия и глюкозурия. Обследование и лечение в эндокринологическом отделении.
Кахексия при тиреотоксикозе. Симптоматика тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз у пациентов пожилого возраста
может протекать атипично: кахексия, различные рарушения
ритма сердца при отсутствии увеличения щитовидной железы и глазных симптомов. Исследование холестерина сыворотки, белковосвязанного
йода, поглощения радиоактивного
йода щитовидной железой. Консультация эндокринолога.
246
Антитиреоидные препараты под наблюдением эндокринолога в стационаре и поликлинике.
Кахексия при аддисоновой болезни. Сопровождается
характерной пигментацией кожи и слизистой ротовой полости. Адинамия, гипотония, поносы. Повышен уровень калия и
снижен уровень натрия в сыворотке. Диагноз уточняется после консультации эндокринолога и при обследовании в условиях стационара. Постоянная заместительная терапия под
наблюдением эндокринолога в стационаре и поликлинике.
Кахексия при синдроме Симмондса (диэнцефалогипофизарная кахексия). В анамнезе у пациентов – энцефа-
литы, травмы черепа, нейроинфекции, инсульты, специфические инфекции (туберкулез, сифилис). Сходная симптоматика развивается при синдроме Шиена (послеродовом гипопитуитаризме), который наблюдается чаще у женщин 30-40 лет
после осложненных родов с обильной кровопотерей, приводящей к нарушению кровоснабжения и некрозу гипофиза.
Выраженная потеря веса с почти полным исчезновением жирового слоя, атрофией мышц. Атрофия молочных желез.
Ломкость, тусклость и выпадение волос, особенно в подмышечных впадинах и на лобке. Сухость кожи. Выраженная
анорексия, запоры. Декальцинация костей (боли в костях,
остеопороз). Аменорея, импотенция, обратное развитие вторичных половых признаков. Брадикардия в связи с гипофункцией щитовидной железы. Гипотония из-за гипофункции надпочечников. Эффективность заместительной терапии. Нередко нормохромная анемия, лейкопения. Полиурия,
никтурия, низкая относительная плотность мочи как проявление несахарного диабета. Осмотр окулиста (глазное дно),
рентгенограмма турецкого седла. Консультация эндокринолога. Основная диагностика осуществляется в условиях специализированного стационара (уровень 17-КС, пробы с
АКТГ, метапироном, определение уровня гормона роста,
пролактина, тропных гормонов). Лечение в условиях эндокринологического отделения, в последующем – постоянная
247
заместительная терапия под наблюдением эндокринолога
поликлиники.
17. Кахексия при нервной анорексии
Как правило, наблюдается у молодых девушек в периоде полового созревания. Обычно имеются психотравмирующие ситуации. Возможно развитие нейрогенной анорексии
при переходе на строгую диету с целью похудания. Отмечается прогрессирующее снижение массы тела. Однако обращает внимание несоответствие между резким похуданием и
общим удовлетворительным состоянием, сохранением физических сил. Возможно нарушение или прекращение месячных, но при сохранении вторичных половых признаков. Гипотония. Повышенная чувствительность к холоду. У отдельных пациентов выражены эмоциональная лабильность, негативизм, истеричность поведения. Благоприятное, как правило, влияние беременности и родов на течение заболевания.
Лабораторные и прочие исследования, как правило, без отклонений от нормы. Показана консультация психотерапевта,
при необходимости – психиатра (может быть проявлением
шизофрении). У многих пациентов эффективны психотерапевтические воздействия.
Тактика ведения: рациональная психотерапия, гипнотерапия, средства, повышающие аппетит, витамины, глюкоза, анаболики.
248
Глава 12
СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
______________
1. ГЛУБОКИЙ ОБМОРОК
ПРИ НАРУШЕНИЯХ ГЕМОДИНАМИКИ
При нарушениях ритма, в связи с резким уменьшени-
ем минутного объема крови (осложненные формы ИБС, миокардиты, интоксикация препаратами наперстянки и др.).
Клинически определяется отсутствие тонов (асистолия или
фибрилляция желудочков) или их резкое замедление (олигосистолия желудочков). Приступы Морганьи – Адамса –
Стокса. Резкая бледность. Остановка дыхания. Эпилептиформные судороги. Расширение зрачков.
На ЭКГ атриовентрикулярная блокада, чаще полная (в
интервале между приступами) или асистолия, сменяемая
фибрилляция желудочков (в момент приступа). Неотложная
терапия. Простейшие реанимационные мероприятия (дыхание «рот в рот» или «рот в нос»). Непрямой массаж сердца.
Подключение кардиостимулятора; при фибрилляции желудочков – дефибрилляция.
При остром инфаркте миокарда. Чаще появляется
после
тверждение диагноза с помощью ЭКГ (инфарктные изменения). Повышение уровня сывороточных ферментов (ACT,
ЛДГ, КФК), значительное повышение миоглобина в крови,
лейкоцитоз (см. гл. 4, раздел 2).
зе сонной артерии, ИБС, стенозе устья аорты и др.). Прояв-
тяжелого ангионозного приступа. Падение АД. Под-
При синдроме каротидного синуса (при атеросклеро-
249
ляется внезапными сильными головокружениями и обмороком. Часто асистолия с приступами Морганьи – Адамса –
Стокса. Возникает у пожилых людей при давлении на область каротидного синуса (повороты головы, тугой воротничок). На ЭКГ полная атриовентрикулярная блокада, асистолия. Неотложная помощь. Уложить пациента горизонтально
с приподнятыми ногами, отвлекающие средства (опрыскивание холодной водой лица, вдыхание нашатырного спирта),
внутримышечно или внутривенно вводят кофеин, атропин.
При асистолии – реанимационные мероприятия.
При кровотечениях. Диагностируется по симптомам
кровопотери (сосудистая недостаточность, бледность, жажда). Транспортировка в стационар в горизонтальном положении после введения сосудистых аналептиков, жидкостей,
кровезаменителей.
При ортостатическом и вазовагальном обмороках.
Как правило, возникает в вертикальном положении пациента.
Часты предвестники в виде холодного пота, головокружения,
чувство страха, бледности. АД снижается. Обморок исчезает
в горизонтальном положении пациента. Если улучшения не
возникает, можно заподозрить внутреннее кровотечение.
При сборе анамнеза обратить внимание на возможность
приема гипотензивных средств.
При синдроме подключичного обкрадывания (при
окклюзии подключичной артерии). Развивается при под-
нятии руки, что вызывает снижение АД дистальнее места
сужения подключичной артерии и ведет к шунтированию
крови из виллизиева круга в позвоночную артерию, отходящую от пораженной подключичной артерии. Консультация
нейрохирурга, ангиохирурга. Возможно хирургическое лечение.
При обструкции путей оттока из левого желудочка
(опухоли сердца, кардиомиопатии).
При сосудистых заболеваниях головного мозга,
представляют трудности для диагностики. Напоминают
250
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]