Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
2.4.3. Гипертензия при болезни Иценко – Кушинга
Чаще у женщин. Возможны жалобы на боли в костях,
изжогу. Наклонность к инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей. Указания в анамнезе на сахарный
диабет, язву желудка. У женщин – раннее нарушение нормального менструального цикла.
Внешние признаки: кушингоидный тип ожирения, атрофические полосы кожи, фурункулез, гипертрихоз.
Диагностика: сахар крови (гипергликемия), электролиты сыворотки (повышение натрия, снижение калия и кальция). Остеопороз при рентгенографии костей. Рентгенограмма турецкого седла. Обязательна консультация эндокринолога. В стационаре используются дополнительные методы диагностики: выделение 17-ОКС в моче (повышение), проба с
дексаметазоном, оксисупраренография.
Лечение в эндокринологическом отделении (химиотерапия, рентгенотерапия). В отдельных случаях – оперативное
лечение.
2.5. Медикаментозные артериальные гипертензии
Чаще всего наблюдаются при длительном лечении кортикостероидами, симпатомиметиками и использовании гормональных (прогестиноэстрогенных) контрацептивов. Доказательно появление гипертензии на фоне приема препарата и
нормализация АД при его отмене.
3. ГИПОТЕНЗИЯ НА ПОЧВЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОЧАГОВОЙ
ИНФЕКЦИИ
• Гипотензия при хроническом тонзиллите (чаще
стрептококковой этиологии).
• Наличие клинических проявлений хронического тон-
зиллита: периодические боли при глотании, увеличение миндалин, подчелюстных, шейных, лимфоузлов.
131
• Выраженный астеновегетативный синдром: в период
обострений резкая слабость, снижение работоспособности,
психоэмоциональная угнетенность, упорные головные боли.
• Выраженные общие вегетативные проявления: пот-
ливость, зябкость, акроцианоз.
• Выраженные жалобы со стороны сердечно-сосуди-
стой системы: ощущение сердцебиения, перебоев в сердце,
часто брадикардия, кардиалгия с болями длительного, ноющего характера, на фоне которых могут возникать острые
колющие боли, иногда связанные с дыханием.
• Склонность к постуральным обморокам.
• У 10% пациентов клинические проявления симпато-
ганглионита: упорные кардиалгии, парестезии, местная болезненность.
• Часто сочетается с хронической патологией желу-
дочно-кишечного тракта: хроническими холециститом с явлениями дискинезии желчевыводящих путей, дуоденитом,
колитом; у женщин – хронические аднекситы.
Обследование
ОАК: лейкопения, лимфоцитоз.
На ЭКГ – возможна синусовая аритмия, проявления
электролитных нарушений: появление «волны U», отрицательный зубец Т.
Консультация ЛОР-специалиста.
Тактика ведения
Лечение основного заболевания амбулаторно. Плановая
операция в стационаре.
ГИПОТЕНЗИЯ ЭНДОКРИННОЙ ПРИРОДЫ
4.
4.1. Гипотензия при недостаточности коры
надпочечников (Аддисонова болезнь)
• Часто проявление туберкулезной интоксикации.
132
• Наличие общей бурой пигментации кожи с ограни-
ченным скоплением пигмента на местах, подверженных действию света, в кожных складках.
• Пигментация слизистых рта («чернильные пятна»).
Общая адинамия, иногда мышечные судороги.
• Нарушения со стороны желудочно-кишечного трак-
та: постоянная тошнота, иногда рвота.
• Низкий уровень сахара в крови. Низкий уровень на-
трия и хлоридов, повышение уровня калия. Уменьшение выделения с мочой 17-кетостероидов.
• На ЭКГ возможно удлинение интервала Q – Т. Кон-
сультация эндокринолога.
• Лечение в стационаре. В поликлинике поддержи-
вающая терапия минерало- и глюкокортикоидами.
4.2. Гипотензия при недостаточности функции
щитовидной железы (микседема)
• Указания в анамнезе на операцию на щитовидной
железе, наличие уплотнений, увеличенной щитовидной железы при зобе Хасимото.
• Общая слабость, зябкость, адинамия, ощущения за-
труднения речи, огрубление голоса.
• Кожа сухая, холодная, морщинистая, иногда выпаде-
ние волос. Изменения костно-мышечной системы: миалгии,
ранние остеоартрозы, парестезии.
• Возможна анемия. Повышение содержания холесте-
рина, резко снижено содержание белково-
связанного йода.
• На ЭКГ – замедление ритма, снижение вольтажа зуб-
цов, характерное уплощение зубца.
• Консультация эндокринолога.
• Лечение в стационаре. В поликлинике поддержи-
вающая терапия тиреоидином.
133
5. ГИПОТЕНЗИЯ ПЕРВИЧНАЯ,
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ
• Проявления синдрома общей мезенхимальной недос-
таточности.
• Наличие семейной склонности к гипотензии.
• Сочетание со спланхноптозом – опущение почек, же-
лудка.
• Склонность к мигреням.
• Наличие различного типа грыж, варикозного расши-
рения вен (как общей несостоятельности соединительной
ткани).
• Акроцианоз, часто одышка, кардиалгии при физиче-
ской нагрузке.
• Своеобразный психоэмоциональный тип: замкну-
тость, требовательность к себе и другим, исполнительность,
эмоциональная бедность.
• Клинический анализ крови – склонность к лимфоци-
тозу.
• Лечение: ЛФК, физиотерапия, небольшие дозы сти-
муляторов (кофеин, женьшень, элеутерококк и др.).
134
Глава 7
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
_____________
Дыхательная недостаточность (ДН) – это синдром,
при котором не обеспечивается поддержание нормального
газового состава крови или оно достигается за счет компенсаторных механизмов внешнего дыхания. Для практических
целей лучше подходит следующее определение: ДН – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) 45 мм рт.ст.
(табл. 8).
Таблица 8
Классификация дыхательной недостаточности
По течению По происхождению По механизму
Острая Центрогенная Обструктивная
Нервно-мышечная Рестриктивная
Хроническая
Торакодиафрагмальная Диффузионная
Бронхолегочная Смешанная
А. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОДН)
Развивается быстро, прогрессирующе уменьшается оксигенация и нарушается кислотно-щелочное равновесие в
крови и тканях. При отсутствии помощи наступает остановка
сердечной деятельности и смерть. Быстрота развития и на-
135
растания клинических симптомов ОДН зависит от причин, ее
вызвавших. Например, при механической асфиксии смерть
может наступить через 4-5 мин.
Патогенетическая классификация ОДН разделяет ОДН
на две большие категории: гипоксемическую (паренхиматозную, легочную или ОДН I типа) и гиперкапническую (вентиляционную, «насосную» или ОДН II типа). Гипоксемическая
ОДН характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой
кислородотерапией. Обычно эта
форма ОДН возникает на
фоне тяжелых паренхиматозных заболеваний легких, таких
как пневмония, ОРДС, отек легких. Кардинальным признаком вентиляционной ОДН является гиперкапния (гипоксемия также присутствует, но она обычно хорошо поддается
терапии кислородом).
Вентиляционная ОДН может развиваться вследствие
нарушений функции «дыхательной помпы» и дыхательного
центра. ХОБЛ и дисфункция дыхательной мускулатуры –
наиболее частые причины вентиляционной ОДН, за ними
следуют ожирение, кифосколиоз, заболевания, сопровождающиеся снижением активности дыхательного центра
и др.
Выделяют 3 стадии ОДН: начальная, глубокой гипоксии, гиперкапнической комы.
1-я ст. Начальная стадия: беспокойство, эйфория, сонливость, гиперемия кожных покровов, цианоз, обильная потливость, дыхание учащено.
2-я ст. Глубокая гипоксия: возбуждение, диффузный
цианоз, резкая тахикардия, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
3-я ст. Гиперкапническая кома: сознание отсутствует,
арефлексия, мидриаз, резкий цианоз кожных покров, АД падает, пульс аритмичный, дыхание – патологические формы,
остановка сердечной деятельности и смерть.
136
1. Бронхоспазм
Бронхоспазм – состояние острой обструктивной дыхательной недостаточности, обусловленное сужением просвета
мелких бронхов и бронхиол в результате спастического сокращения мышц бронхиальной стенки.
Клиническая картина
Жалобы: выраженная одышка с затрудненным выдохом
(экспираторная); ощущение нехватки воздуха; возбуждение,
испуг, страх смерти.
Объективно: положение вынужденное, сидя, с упором
на спинку стула. Пациент возбужден, но физическая активность резко ограничена. Речь прерывиста; не может сказать
фразу одномоментно из-за нехватки воздуха. Крылья носа
и вспомогательная мускулатура, брюшной пресс участвуют
в дыхании. Вены (большого круга) на шее, висках, лбу на
выдохе напряжены. Цианоз «теплый». Выдох свистящий,
кряхтящий, с большим физическим напряжением. ЧД в норме, компенсируется увеличением выдоха. ЧСС более 100
в 1 мин, выраженная тахикардия. Пульс парадоксальный.
В легких обильные сухие хрипы или феномен «немых» легких (дыхание практически не проводится).
Тактика ведения. Неотложная помощь.
• Исключить причину, вызвавшую бронхоспазм.
• Обеспечить доступ воздуха. Освободить грудную
клетку (расстегнуть одежду). Ослабить поясной ремень.
• Беротек, сальбутамол, беродуал ингаляторно (при от-
сутствии признаков «немого» легкого).
• Экстренная помощь.
• ГКС: преднизолон 50 мг внутрь или 120-150 мг в/в.
• ГКС: преднизолон 30-60 мг в сутки каждые 2 ч
внутрь.
• Интубация. ИВЛ. Госпитализация.
137
2. Дистресс-синдром респираторный
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – это
острая дыхательная недостаточность, характеризующаяся
острыми повреждениями легких, некардиогенным отеком
легких, нарушениями функции внешнего дыхания, гипоксией и наличием двусторонней легочной инфильтрации.
ОРДС, клинические стадии (модифицировано из 4):
• I стадия (обратимая) – стадия острого повреждения
легких.
• II стадия – прогрессирующая дыхательная недоста-
точность.
• III стадия – исходы ОРДС:
✓ выздоровление с восстановлением структуры и
функции легких;
✓ выздоровление с фиброзом и нарушением функций
легких;
✓ летальный исход.
Морфологические стадии ОРДС:
1. Ранняя экссудативная стадия (1-5 сут.)
2. Фибропролиферативная стадия (6-10 сут.)
3. Фибротическая стадия, формируется после 10 сут.
развития ОРДС.
Причины развития ОРДС
Острый респираторный дистресс-синдром является полиэтиологическим заболеванием.
Основные
факторы риска развития ОРДС могут быть
разделены на две группы:
✓ прямые повреждающие факторы (аспирационный
синдром, утопления, вдыхание токсических веществ, лёгочная инфекция, тупая травма груди и др.);
✓ непрямые повреждающие факторы (шок, сепсис,
травма, кровопотеря, гемотрансфузии, отравления, искусственное кровообращение и т.д.).
138
Клиническая картина
Жалобы: появляются от нескольких часов после повреждения до 48 ч; одышка постепенно нарастающая; кашель с мокротой; частое поверхностное дыхание.
Объективно: кожные покровы бледные, пятнистые,
диффузный цианоз. Над легкими притупление перкуторного
звука (участки уплотнения). Дыхание: влажные или разнообразные сухие хрипы, крепитация, иногда везикулярное дыхание.
Обследование
OAK. Биохимическое исследование крови: электролиты, азот мочевины и креатинин.
Газовый состав артериальной крови: острый дыхательный алкалоз: очень низкое РаО2 (парциальное давление кислорода), нормальное или пониженное РаСО2 (парциальное
давление углекислого газа) и повышение рН.
Рентгенография грудной клетки: диффузная двусторонняя инфильтрация. Признаки отека легких. Тень сердца в
норме.
Тактика ведения
Экстренная госпитализация. Обеспечить доступ воздуха (кислород). При ЧД 30 в 1 мин показана неотложная интубация для продолжения оксигенации.
3. Пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс – это внезапное проникновение воздуха
в плевральную полость в результате повреждения бронхолегочной системы и развитие дыхательной,
сердечно-сосудистой недостаточности и болевого синдрома.
Выделяют 3 типа спонтанного пневмоторакса.
Открытый пневмоторакс – воздух циркулирует в двух
направлениях: на вдохе поступает в плевральную полость, на
выдохе – из плевральной полости. Легкое спадается, органы
средостения не смещаются.
139
Закрытый пневмоторакс – перфорационное отверстие
сразу закрывается. Может закрыться самостоятельно при
объеме воздуха до 500 мл.
Клапанный пневмоторакс или вентиляционный – воздух проникает в плевральную полость при вдохе, во время
выдоха не выходит. После каждого дыхательного цикла увеличивается объем газа в плевральной полости, давление нарастает и превышает атмосферное, средостение смещается в
здоровую сторону. Если не эвакуировать воздух, то возникают синдромы сдавления, быстро развивается острая легочносердечная недостаточность.
Клиническая картина
Жалобы: сильные резкие боли в грудной клетке на стороне поражения, ноющего характера внезапно появляющиеся
(нередко этому предшествует физическая нагрузка или кашель); учащенное, часто поверхностное дыхание, одышка до
40 в 1 мин; сухой кашель, сердцебиение; потливость; страх.
Объективно: кожные покровы бледные, гипергидроз,
цианоз. Межреберные промежутки сглажены. Пораженная
половина грудной клетки отстает при дыхании. Голосовое
дрожание отсутствует. Перкуторно тимпанит или притупление легочного звука (при накоплении жидкости в плевральной полости). ЧД до 40 в 1 мин. В легких: плеск Гиппократа
и симптом падающей
капли (при накоплении жидкости в
плевральной полости). Границы сердца смещены в сторону
здорового легкого. ЧСС более 90 в 1 мин, тахикардия. АД
ниже 120/80 мм рт.ст.
Обследование
Рентгенография органов грудной клетки: участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по
периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению вис
церальной плевры; контуры поджатого легкого; смещение
органов средостения в здоровую сторону и купола диафрагмы книзу.
-
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]