Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, увеличение амплитуды
Р, снижение амплитуды Т. Перегрузка правого желудочка.
Компьютерная томография.
Тактика ведения
• Экстренная госпитализация.
• Положение полусидячее, с опорой для спины.
• Обеспечить доступ воздуха.
• Расстегнуть поясной ремень.
• Снятие болевого синдрома и одышки.
• Плевральная пункция при резкой одышке, цианозе,
набухании шейных вен.
Особенности оказания помощи
Закрытый пневмоторакс: воздух в количестве до 500 см
рассасывается самостоятельно в течение 2-3 недель. При
сжатии легкого на 1А объема проводят плевральную пункцию.
Открытый пневмоторакс: наложение герметической
повязки.
Клапанный пневмоторакс: пункция плевральной полости. При необходимости дренаж.
4. Острая сердечная недостаточность
Острая дыхательная (респираторная) недостаточность
(ОДН) – быстро
нарастающее (время развития несколько ми-
нут/дней) тяжелое патологическое состояние пациента, обусловленное несоответствием системы внешнего дыхания метаболическим потребностям организма для поддержания
нормального парциального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови, или оно достигается за счет
усиленной работы систем дыхания и кровообращения, что
приводит к снижению и
последующему истощению функ-
циональных возможностей организма.
141
Этиология:
• при нарушении диастолической и/или систолической
функции миокарда при инфаркте (наиболее частая причина),
воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда, а также тахи- и брадиаритмиях;
• при внезапном возникновении перегрузки миокарда
вследствие быстрого значительного повышения сопротивления на путях оттока (в аорте – гипертонический криз у пациентов с компроментированным миокардом; в легочной артерии – тромбоэмболия ветвей легочной артерии, затяжной
приступ бронхиальной астмы с развитием острой эмфиземы
легких и др.) или вследствие нагрузки объемом (увеличение
массы циркулирующей крови например, при массивных инфузиях жидкости – вариант гиперкинетического типа гемодинамики);
• при острых нарушениях внутрисердечной гемодина-
мики вследствие разрыва межжелудочковой перегородки или
развития аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности (перегородочный инфаркт, инфаркт или отрыв сосочковой мышцы, перфорация створок клапанов при
бактериальном эндокардите, разрыв хорд, травма);
• при повышении нагрузки (физическая или психоэмо-
циональная нагрузка, увеличение притока в горизонтальном
положении и др.) на декомпенсированный миокард у пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью.
Классификация ОСН:
С застойным типом гемодинамики:
• правожелудочковая (венозный застой в большом кру-
ге кровообращения);
• левожелудочковая (сердечная астма, отек легких).
С гипокинетическим типом гемодинамики (синдром
малого выброса – кардиогенный шок):
• аритмический шок;
• рефлекторный шок;
• истинный шок.
142
Клиническая картина и диагностические критерии ОСН
При острой застойной правожелудочковой недостаточности:
• набухание шейных вен и печени;
• симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе);
• интенсивные боли в правом подреберье;
• ЭКГ-признаки острой перегрузки правого желудочка
(тип SI-QIII, возрастание зубца R в отведениях V1,2 и формирование глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия
STI, II, a VL и подъем STIII, a VF, а также в отведениях V1,
2; возможно формирование блокады правой ножки пучка Ги-
са, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V1-4) и
признаки перегрузки правого предсердия (высокие остроконечные зубцы PII, III).
При острой застойной левожелудочковой недостаточности:
• одышка разной степени выраженности, вплоть до
удушья;
• приступообразный кашель, сухой или с пенистой
мокротой, выделение пены изо рта и носа;
• положение ортопноэ;
• наличие влажных хрипов, выслушивающихся над
площадью от задненижних отделов до всей поверхности
грудной клетки; локальные мелкопузырчатые хрипы характерны для сердечной астмы, при развернутом отеке легких
выслушиваются крупнопузырчатые хрипы над всей поверхностью легких и на расстоянии (клокочущее дыхание).
Кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся артериальной гипотензией и признаками резкого ухудшения микроциркуляции и перфузии тканей, в том
числе кровоснабжения мозга и почек (заторможенность или
возбуждение, падение диуреза, холодная кожа, покрытая
липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи); синусовая тахикардия носит компенсаторный характер.
143
При кардиогенном шоке:
• падения систолического артериального давления ме-
нее 90-80 мм рт. ст. (или на 30 мм рт. ст. ниже «рабочего»
уровня у лиц с артериальной гипертензией);
• уменьшения пульсового давления – менее 2520 мм рт. ст.;
• признаков нарушения микроциркуляции и перфузии
тканей – падение диуреза менее 20 мл/ч, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи,
в ряде случаев – спавшиеся периферические вены.
Тактика ведения:
• экстренная госпитализация в кардиореанимационное
отделение!!!
• оказание медицинской помощи, направленной на вос-
становление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции;
• определение и устранение главных причин развития
синдрома ОДН;
• устранение нарушений системы кровообращения;
• симптоматическая терапия, направленная на коррек-
цию КОС, обезболивание, устранение гипо- или гиперволемии и пр.
Современные методики медикаментозного лечения
свели к минимуму значимость кровопускания и наложения
венозных жгутов на конечности.
Б. ХРОНИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХДН)
Это нарушение газообмена и усиление компенсаторных процессов, наступает постепенно. Жизнедеятельность
организма поддерживается в течение нескольких лет.
Признаки: повышенная утомляемость, слабость, адинамия, нарушение глубины и ритма дыхания, нарушения сердечного ритма, гипертрофия правого желудочка, особенно
144
при обструктивной ДН; отеки, признаки гипоксического поражения паренхиматозных органов, гипоксемия (РО2 в крови); полицитемия: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин, вязкость крови – повышены.
Иногда в практике ХДН обозначается термином «хроническая легочная недостаточность» (ХЛН):
I ст. ХЛН:
• цианоз отсутствует или выражен незначительно;
• одышки нет или при большой физической нагрузке
незначительная, глубина дыхания нормальная;
• проба на речевую нагрузку отрицательная;
• ЧД в покое 18-20 в 1 мин;
• ЧСС 68 – 85 в 1 мин.
II ст. ХЛН:
• одышка при умеренной физической нагрузке;
• признаки СН (цианоз, увеличение печени на 2-3 см);
• отеки нижних конечностей.
III ст. ХЛН:
• выраженный диффузный цианоз;
• постоянная одышка;
• дыхание поверхностное ЧД > 30 в 1 мин;
• проба с речевой нагрузкой резко положительная;
• участие вспомогательной мускулатуры в дыхании;
• тахикардия в покое постоянно, ЧСС > 100 в 1 мин;
• присоединяется НК III степени.
Классификация (B.C. Гасилин, П.С. Григорьев, 2000):
– Функциональные нарушения отсутствуют (ДН-0).
– Дыхательная недостаточность I степени (ДН-I) –
одышка возникает только при привычных больших физических нагрузках. Показатели функции внешнего дыхания изменены незначительно.
– Дыхательная недостаточность II степени (ДН-II) –
одышка возникает при умеренных физических нагрузках
(например, неспешная ходьба), обнаруживается умеренное
отклонение легочных объемов от должных величин.
145
– Дыхательная недостаточность III степени (ДН-III) –
одышка выражена в покое, легочные объемы значительно
отличаются от должных, однако избыточная вентиляция не
компенсирует недостаточное поступление в кровь кислорода,
что приводит к артериальной гипоксемии.
1. Бронхолегочная дыхательная недостаточность
Вызывается патологическими процессами в легких и
дыхательных путях.
1.1. Бронхолегочная обструктивная форма ХДН
Этиология:
• При блокаде
верхних дыхательных путей (ложный
круп, инородные тела).
• Острые респираторные заболевания (при ложном
крупе).
• Алкогольное опьянение (при инородных телах).
• Отек, сдавление опухолью, бронхоспазм, воспали-
тельный или застойный отек слизистой оболочки бронхов,
гиперсекреция бронхиальных желез.
Объективно: признаки ларингоспазма. Быстро прогрессирующий цианоз; непостоянные приступы одышки экспираторного характера. Дыхание вначале урежено, дыхательный объем увеличен, цианоз только во время приступов
удушья, в легких сухие свистящие хрипы, грудная клетка
бочкообразной формы, уменьшен объем форсированного
выдоха, увеличены функциональная остаточная емкость легких, и коэффициент сопротивления дыхательных путей;
жизненная емкость легких меняется мало. При трахеобронхиальной дискинезии: экспираторная одышка провоцируется
неэффективным сухим кашлем; ощущение «заслонки» верхней части груди; иногда потеря сознания с судорогами.
146
1.1.2. Бронхит острый
Острый бронхит – это острое воспаление (гиперемия,
отек, десквамация эпителия) трахеи, бронхов и бронхиол инфекционного происхождения длительностью до 1 мес.
Клиническая картина
Жалобы: кашель мучительный сухой, через 3-4 дня
продуктивный со слизисто-гнойной мокротой, озноб, лихорадка; боль за грудиной при кашле; одышка; головная боль;
боли в мышцах; ломота в теле, чувство разбитости; осиплость голоса.
Анамнез: как исход ОРВИ. Контакт с больным вирусной инфекцией: наличие факторов риска (ХОЗЛ, иммунодефицит, курение, очаги хронических инфекций, воздушные
поллютанты и др.).
Объективно: температура тела повышена. Зев и задняя
стенка глотки умеренно гиперемированы. Перкуторно легочный звук. Дыхание жесткое; рассеянные сухие (басовые) или
влажные мелкопузырчатые хрипы.
Обследование
OAK: лейкоциты умеренно повышены, сдвиг формулы
влево. Газовый состав крови: гипоксемия.
Исследование мокроты: повышенное количество лейкоцитов, детрит, эпителий, микобактерии туберкулеза (при
туберкулезе).
Бактериологическое исследование мокроты: идентификация возбудителя.
Функция внешнего дыхания (ФВД): увеличение остаточного объема легких, снижение ОФВ.
Рентгенография органов грудной клетки: легочной рисунок без патологии.
Дифференциальный диагноз
• Бронхопневмония.
• Хронический бронхит.
• Бронхоэктатическая болезнь.
147
• Бронхиальная астма.
• Туберкулез органов дыхания.
• Опухолевые заболевания.
• Муковисцидоз.
• Инородное тело бронхов.
Тактика ведения
Режим амбулаторный, при температуре тела не выше
38°С НПВП, противовирусные, антибактериальные препараты, противокашлевые, отхаркивающие.
1.1.3. Астма бронхиальная
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением
дыхательных путей, наличием респираторных симптомов,
таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и
кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и
проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Формы бронхиальной обструкции:
• Острая бронхоконстрикция в результате спазма глад-
ких мышц.
• Подострая бронхиальная обструкция в результате
отека слизистой оболочки дыхательных путей.
• Склеротическая бронхиальная обструкция в резуль-
тате склероза стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.
• Обтурационная бронхиальная обструкция в результа-
те образования слизистых пробок.
Клиническая картина
Жалобы: удушье приступ, развивающийся внезапно,
чаще ночью или постепенно, с «предвестников»; ощущение
нехватки воздуха, сдавления в груди; одышка экспираторная
выраженная; кашель с мокротой трудно отделяемой, густой,
вязкой, чувство страха, беспокойство.
148
Объективно: во время приступа положение пациента
вынужденное – сидя, с наклоненным вперед туловищем и
фиксацией верхних конечностей. ЧД 24-26 в 1 мин, выраженная экспираторная одышка. Дыхание с шумным вдохом и
дистантными хрипами. Грудная клетка в положении максимального вдоха; в дыхании участвуют мышцы плечевого
пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и
надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены
набухшие. Голосовое дрожание ослаблено; перкуторный
звук коробочный. Нижние границы легких опущены. Подвижность легочного края уменьшена. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, обильные диффузные (над всей поверхностью легких) разнотональные и разнокалиберные сухие
хрипы. PS 80 уд. в 1 мин и чаще, слабого наполнения. Тоны
сердца глухие.
Тактика ведения
1. Купирование приступа
2. В межприступный период по утвержденным стандар-
там (бронхорасширяюще, ингаляционные и системные ГКС,
М-холиноблокаторы, ксантины и др.).
1.1.4. Хроническая обструктивная болезнь легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) –
заболевание, которое характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного
ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.
Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картины и прогноз.
До недавнего времени аббревиатура ХОБЛ расшифровывалась как «хронические обструктивные болезни легких»
и трактовалась как собирательное понятие, включающее
хронические экологически опосредованные заболевания ды-
149
хательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей, с частично обратимой
бронхиальной обструкцией, характеризующиеся прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью.
В группу хронических обструктивных болезней легких,
или хронических неспецифических заболеваний легких
(ХНЗЛ), относили ряд отличающихся по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, объединенных вместе
благодаря наличию частично обратимой прогрессирующей
обструкции дыхательных путей. Под это определение попадали хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких,
тяжелые формы бронхиальной астмы, хронический облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, биссиноз. Этот обобщенный подход существенно
затруднял эпидемиологические исследования, разработку
критериев диагностики и принципов терапии ввиду различий
патогенеза нозологий, входивших в понятие ХНЗЛ.
Согласно определению ХОБЛ (в единственном числе),
данному глобальной стратегией GOLD, из этого суженного
понятия выбывает первичная эмфизема легких, так как ее
причиной является дефицит α1-антитрипсина (а не воздействие вредоносных факторов). Устарел термин «хронический
обструктивный бронхит» (ХОБ), так как это состояние расценивалось как процесс, развивающийся преимущественно в
бронхах, а развитие ХОБЛ, начинающееся в бронхах, затрагивает все без исключения функциональные и структурные
элементы легочной ткани, в том числе альвеолярную ткань,
сосудистое русло, плевру, дыхательную мускулатуру, что
отражается термином ХОБЛ. Saetta М. et al. в 1998 г. было
показано, что воспаление в мембранозных бронхах является
одной из причин развития панацинарной эмфиземы.
Существующие методы исследования не позволяют зафиксировать переход патологического процесса с бронхов на
респираторную зону: увеличение остаточного объема легких
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]