Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
анамнеза, продромального периода. Кожный зуд, часто
предшествующий желтухе. Отсутствие или малая выраженность клинических признаков печеночно-клеточной недостаточности (анорексии, астеновегетативных расстройств), возможна умеренная гепатомегалия. Быстрая обратная динамика при отмене лекарств.
Обследование: со стороны крови лейкоцитоз, эозинофилия, значительное увеличение СОЭ. Биохимические признаки внутрипеченочного холестаза: повышение содержания
билирубина, в том числе прямого, активности щелочной
фосфатазы, холестерина при небольшом повышении активности трансаминаз.
Лечение: отмена лекарств.
1.2.4. Синдром Жильбера
Желтуха при сохранном общем состоянии пациентов,
имеющая периодический характер. Иногда боли в правом
подреберье. Умеренная слабость. Возможна небольшая гепатомегалия. Уменьшение желтухи под влиянием приема фенобарбитала. ПД. Отсутствие изменений со стороны красной
крови. Повышение содержания билирубина за счет непрямой
фракции, у одной трети пациентов умеренное повышение
аланинаминотрансферазы (АЛТ).
1.2.5. Неспецифические реактивные гепатиты
Это реакция печеночных клеток на воспаление в соседних органах, вызываются вирусами, поражающими печень
и другие органы (вирус инфекционного мононуклеоза
Эпштейна – Барр, аденовирус, вирус простого герпеса).
1.2.6. Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит, поражения печени при болезни Уилсона – Коновалова и недостаточности
α1-антитрипсина включены в понятие «хронический гепатит»
в связи со сходством морфологических изменений в печени.
211
1.3. Цирроз печени
Цирроз печени – это хроническое заболевание, характеризующееся гибелью клеток печени, нарушением ее структуры, диффузным разрастанием соединительной ткани, развитием фиброза и паренхиматозных узлов и приводящее к
желтухе, портальной гипертензии и асциту.
Термин «цирроз» был предложен в 1819 г. Р. Лаэннеком. Имелось в виду нарушение внешнего вида: плотная,
бугристая, рыжая печень.
Клиническая характеристика стадии цирроза печени
1. Цирроз печени компенсированный – класс А (по
Чайлду 5-6 баллов): билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%,
протромбиновый индекс 60-80%, отсутствуют печеночная
энцефалопатия и асцит.
2. Цирроз печени субкомпенсированный – класс Б (по
Чайлду 7-9 баллов): билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,83,4 г%, протромбиновый индекс 40-59%, печеночная энцефалопатия 1-2 ст., асцит небольшой транзиторный.
3. Цирроз печени декомпенсированный – класс С (по
Чайлду > 9 баллов): билирубин > 3 мг%, альбумин < 2,7 г%
и менее, протромбиновый индекс 39% и менее, печеночная
энцефалопатия 3-4 ст., большой торпидный асцит.
Клиническая картина
Жалобы: боли и тяжесть в правом подреберье постоянно, различной интенсивности; вздутие живота, расстройство
стула, похудание; выраженная общая слабость, утомляемость, резкое снижение работоспособности, бессонница
,
сонливость днем; желтушность и зуд кожных покровов; кровоточивость десен и слизистой оболочки носа, кровоподтеки
на коже (печеночно-клеточная недостаточность, геморрагический синдром); потеря аппетита, плохая переносимость
жирной пищи, тошнота, рвота; периодическое повышение
температуры тела; выпадение волос; бледность ногтей (снижение альбумина), деформации пальцев рук; увеличение жи-
212
вота (асцит, портальная гипертензия); нарушение менструального цикла и отсутствие «месячных» (эндокринные нарушения).
Объективно: масса тела снижена, ИМТ ниже 18,5.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтые, с
телеангиоэктазиями (сосудистые звездочки), пальмарной
эритемой, петехиями. Концевые фаланги пальцев рук деформированы по типу «барабанных палочек». Ногти бледные.
Язык «лакированный». Живот увеличен в объеме (асцит). На
передней поверхности грудной клетки и живота, боковых
отделах живота вены расширены («венозный рисунок»).
Печень выступает на 2-4 см из-под края правой реберной дуги, край плотный, бугристый, безболезненный (в конечных стадиях уменьшена). Селезенка увеличена. Асцит.
Атрофия яичек.
Обследование
OAK: Hb, тромбоциты, лейкоциты снижены; увеличение СОЭ. Биохимическое исследование крови: гаммаглобулин, АЛТ, ACT, тимоловая проба, билирубин повышены; общий белок, протромбин, холестерин снижены (функциональная недостаточность печени).
УЗИ: различные размеры, акустическая неоднородность и неровность контуров печени, нарушение архитектоники сосудов, увеличение селезенки, признаки портальной
гипертензии.
УЗДГ: проходимость и направление кровотока в портальной и печеночной венах.
ЭГДС: варикозное
расширение вен нижней трети пи-
щевода, свода и кардиального отдела желудка.
Рентгеноскопия желудка: варикозное расширение вен
пищевода и желудка, недостаточность кардии, желудочнопищеводный рефлюкс, язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки, хронический гастрит.
Радиоизотопное сканирование печени: увеличение, реже уменьшение печени, нарушение конфигурации, диффуз-
213
ное, очаговое или неравномерное распределение РФП, снижение его поглощения в печени и увеличение в селезенке.
Морфологическое исследование: выраженная белковая
и жировая дистрофия, диффузное развитие соединительной
ткани, некроз гепатоцитов, узлы регенерации, нарушение архитектоники печеночных долек и сосудов печени.
Тактика ведения
Гепатопротекторы, витамины, антагонисты альдостерона, диуретики, бета-блокаторы, кортикостероидные гормоны.
Коррекция электролитных нарушений, коллоидноосмотического давления.
Б. ЖЕЛТУХА МЕХАНИЧЕСКАЯ (ОБТУРАЦИОННАЯ)
2. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей
Классификация заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей:
• Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).
• Камни желчного пузыря с острым холециститом.
• Камни желчного пузыря с хроническим холецисти-
том (холецистолитиаз).
• Камни желчного пузыря без холецистита.
• Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холан-
гитом (непервичным склерозирующим).
• Камни желчного протока с холециститом (любые ва-
рианты). Холедохо- и холелитиаз.
2.1. Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь – это обменное заболевание
гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена веществ, холестерина или билирубина и характеризующееся застоем желчи, образованием камней в желчном
214
пузыре или в желчных протоках и развитием воспаления.
Различают холестериновые и желчные камни.
Классификация по стадиям
• Стадия изменений желчи.
• Стадия камненосительства.
• Калькулезный холецистит (острый или хронический).
Жалобы:
I. Стадия изменений желчи – жалоб нет.
II. Стадия камненосительства
Камни в желчном пузыре выявляют как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний.
Диспептический синдром: тяжесть в эпигастрии, правом подреберье; периодически горечь во рту; метеоризм, неустойчивый стул.
III. Стадия острого калькулезного холецистита
Желчная (печеночная) колика. Болевой синдром; боли в
правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и
подлопаточную область, внезапно, на фоне полного благополучия; возможна атипичная локализация болей: в пояснице, в
области сердца (симулируют стенокардию); интенсивность
боли от слабой ноющей до сильной режущей.
Диспептический синдром: тяжесть в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул.
Повышение температуры тела выше 38 °С (длительная
и значительная гипертермия в сочетании с симптомами интоксикации свидетельствует о присоединении острого гнойного холецистита).
IV. Стадия хронического калькулезиого холецистита:
– неинтенсивная
боль в правом подреберье, нарастаю-
щая в течение нескольких дней;
– тяжесть в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул
(диспептический синдром).
Объективно:
I. Стадия изменений желчи и стадия камненосителъства. Патологических изменений не выявляется.
215
II. Стадия острого калъкулезного холецистита
Астеновегетативный синдром, язык сухой, обложен беловато-серым налетом (симптомы интоксикации – гнойный
холецистит). Живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена (может отсутствовать у ослабленных и пожилых пациентов), болезненный в проекции желчного пузыря. Болевые
симптомы Георгиевского – Мюссе, Грекова – Ортнера, Кера,
Лепене, Мерфи положительные.
III. Стадия хронического калькулезного холецистита
Умеренная болезненность при глубокой пальпации в
правом подреберье, положительные симптомы раздражения
желчного пузыря.
Обследование
Стадия изменений желчи и стадия «камненосительства».
Биохимическое исследование крови: холестерин повышен.
УЗИ: перегибы желчного пузыря; стенки его неравномерно утолщены, содержимое неоднородно, взвесь мелкие
частицы («сладж»), хлопья.
Рентгенологическое исследование: при сохраненной
функции желчного пузыря видны дефекты наполнения. Мелкие камни заметны по мере опорожнения пузыря, плавающие
камни; изменение размеров пузыря, его формы и нарушение
моторной функции.
Стадия калькулезного холецистита.
Лапароскопия: при подозрении на деструктивные формы хронического калькулезного холецистита.
УЗИ желчного пузыря: размеры, форма желчного пузыря, толщина стенки, количество и размеры конкрементов,
имеет преимущество перед рентгенологическими методами в
выявлении холестериновых конкрементов.
Стадия острого холецистита.
УЗИ желчного пузыря: желчный пузырь увеличен, напряжен, стенка его инфильтрирована, тусклая, местами по-
216
крыта фибрином. При гангренозном холецистите на стенке
пузыря видны участки темного цвета.
Признаки воспалительного процесса в желчном пузыре
при проведении УЗИ желчного пузыря: спайки, фиброзные
отложения, отек и инфильтрация окружающих тканей.
Тактика ведения
Стадия изменений желчи.
Коррекция эндокринных нарушений: гипотиреоз, сахарный диабет. Лечение заболеваний желчевыводящих путей, печени, кишечника (энтериты, колиты, дисбактериоз).
Снижение синтеза холестерина, торможение его всасывания
в кишечнике, повышение содержания желчных кислот и
фосфолипидов в желчи
Стадия камненосительства.
Лекарственное растворение камней. Контроль лечения:
УЗИ 1 раз в 6 мес. Холестерин крови. Ударно-волновая
литотрипсия, экстракорпоральная литотрипсия или холелитолиз.
Стадия калькулезного холецистита: лечение у хирурга.
Стадия острого холецистита. Экстренная госпитали-
зация. Активное наблюдение. Постоянное наблюдение семейным врачом. Контроль УЗИ гепатобилиарной зоны, холестерин крови. Базисная терапия. Коррекция лечения.
2.2. Холециститы
Хронический холецистит (некалькулезный) – это воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы.
Функциональное состояние желчного пузыря:
– дискинезия желчных путей по гиперкинетическому
типу;
– дискинезия желчных путей по гипокинетическому
типу;
217
– без дискинезии желчных путей;
– «отключенный» желчный пузырь.
Жалобы: боли тупые или схваткообразные, постоянные
или периодические в правом подреберье и/ или подложечной
области. Иррадиируют в правые лопатку, ключицу, плечо,
поясничную область; возникают или усиливаются при нарушении диеты (жирные, жареные блюда, холодные и газированные напитки), физической нагрузке; горечь во рту; тошнота; отрыжка воздухом; вздутие живота; расстройства стула
(запоры или чередование запоров и поносов); повышение
температуры тела, иногда ознобы.
Объективно: температура тела повышена (субфебрильная, фебрильная). Печень выступает на 2 см из-под края правой реберной дуги, край ровный и мягкий. Болезненность
при пальпации поджелудочной железы. Гиперестезия кожных покровов в правом подреберье и под правой лопаткой.
Боль при пальпации в точках Кера, Мерфи, Мюсси, Боаса.
Положительный симптом Ортнера – Грекова.
Обследование
OAK: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ. Биохимия крови: билирубин, холестерин, сахар,
амилаза, АЛТ, ACT.
ОAM: желчные пигменты, уробилин, сахар; копрограмма.
Холецистография: смещаемость ограничена, деформация, моторные нарушения желчного пузыря, перихолецистит, нефункционирующий желчный пузырь.
УЗИ: утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря; деформация желчного пузыря; содержимое желчного пузыря неоднородно – взвесь, хлопья.
Дуоденальное зондирование фракционное: порция «В» –
воспаление: скопление эпителиальных клеток, слизи; лейкоциты, кристаллы билирубина кальция; нарушение индексов
литогенности желчи.
218
Тактика ведения
Амбулаторное лечение только при легкой степени тяжести. При средней и тяжелой степени тяжести госпитализация в хирургическое отделение.
2.3. Желтуха при холангите
Ознобы, боли в правом подреберье, диспептические
жалобы. Желтушность незначительная, чаще субиктеричность. Признаки бактериальной интоксикации, иногда характерные температурные «свечи» с ознобами. Гепатомегалия,
край печени резко болезненный, плотный, иногда небольшая
спленомегалия. ПД. Со стороны крови – признаки острого
воспаления. Лечение в стационаре.
2.4. Желтуха при опухолях
Опухоли сдавливают желчевыводящие пути (рак фатерова сосочка, головки поджелудочной железы). Постепенно
нарастающая желтуха при отсутствии приступов печеночной
колики. Симптом Курвуазье. Признаки раковой интоксикации. Обследование и лечение в стационаре.
В. ЖЕЛТУХА ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ (см. раздел «Анемии»)
Сочетание желтухи с бледностью. Гепато- и спленомегалия той или иной степени. Отсутствие ахоличного стула.
Результаты обследования: нормохромная анемия, ретикулоцитоз. Гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямого билирубина.
219
Глава 10
ЛИХОРАДКА
_________
Лихорадка – реакция организма на воздействие патогенных раздражителей, выражающаяся в повышении температуры тела.
1. ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ
1.1. Брюшной тиф (паратиф)
Постепенное повышение температуры в первые 5-7 дней
(«разогревание»), упорная и ранняя бессонница, нарастаю-
щая головная боль, заторможенность. Относительная брадикардия, реже – дикротия пульса. Бледность лица. Гепато-
и спленомегалия с 5-7-го дня. Утолщенный обложенный
язык, но края и кончик ярко-красные. Вздутие живота, урчание, болезненность и притупление перкуторного тона в правой подвздошной области (симптом Падалки). Розеолезная
бледно-розовая необильная сыпь с 8-9-го дня, преимущественно на коже живота. В крови нормоцитоз или лейкопения,
лимфоцитоз, СОЭ нормальна или слегка повышена. Обязательным (не позднее 4-го дня неясной лихорадки) является
посев кала на тифо-паратифозную группу. Гемокультура
(возбудитель выделяется с 1-го дня болезни). Реакция агглютинации Видаля – поздний метод диагностики (положительна со 2-й недели). Госпитализация в инфекционный стационар.
220
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]