Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 284 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

ванная фракция), повышение активности ЛДГ в сыворотке в 2–8 раз (в зависимости от интенсивности гемолиза).

Прямая проба Кумбса в большинстве случаев положительна, но при массивном гемолизе, а также при холодовых и гемолизиновых формах АИГА, вызванных IgА- или IgMаутоантителами, может быть отрицательной.

Стернальная пункция: нормальная клеточность, раздражение эритроидного ростка, ретикулоцитоз.

ОAM: появление уробилина. Гемоглобин свободный и гемосидерин (при внутрисосудистом гемолизе) повышены.

Копрограмма: стеркобилин повышен.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, протекающими с элементами гемолиза (возможно сочетание АИГА с врожденными и другими видами анемий):

• В12-дефицитной анемией;

• пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ);

• наследственной сфероцитарной гемолитической

анемией и другими наследственными гемолитическими анемиями;

• тромботической тромбоцитопенической пурпурой

(активность металлопротеазы ADAMTS13);

• маршевой гемоглобинурией;

• болезнью Вильсона (встречается дебют гемолитиче-

ского синдрома);

• несовместимыми трансфузиями эритроцитов (в част-

ности, без учета резус-фенотипа);

• гетероиммунными гемолитическими анемиями (пе- нициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, вирусные и некоторые бактериальные инфекции);

• гемолитико-уремическим синдромом (выявление Шига-токсина и др.).

Тактика ведения

Консультация гематолога. Срочная госпитализация при

гемолитическом кризе.

5. ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Анемия вследствие кровопотери – наиболее частая форма острого малокровия. Потеря крови из сосудистого русла может быть видимой (носовые, легочные и маточные кровотечения) и первоначально скрытой, что наблюдается чаще всего при желудочно-кишечных кровотечениях, не всегда сопровождающихся рвотой «кофейной гущей» или меленой, а также при кровотечениях в брюшную или плевральную полость, при больших гематомах в околопочечной клетчатке и гематомах другой локализации, при расслаивающейся аневризме аорты. Постгеморрагические анемии всегда вторичны.

Клиническая картина

• Наличие источника острой кровопотери.

• Резкая бледность.

• Симптомы острой сосудистой недостаточности, ино-

гда потеря сознания, жажда.

Обследование

ОАК: нормохромная или гипохромная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, тромбоцитоз. В более поздние сроки – выраженный ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия.

Неотложная терапия

• Восполнение объема циркулирующей крови одно- группной кровью или любым кровезаменителем (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и т. д.).

• Срочная госпитализация в хирургический стационар.

Глава 2

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

______________

Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (фибрилляция и трепетание предсердий) и т.д.

Нормальный синусовый ритм электрокардиографически характеризуется последовательностью комплексов

P–QRS с частотой от 60 до 90 уд. в 1 мин, длиной интервала PQ от 0,12 до 0,20 с и продолжительностью комплекса QRS

до 0,10 с.

Все изменения на ЭКГ, указывающие на некоторое отклонение от приведенных показателей, следует отнести к определенному типу нарушений ритма сердца.

Оценка состояния пациента с нарушением ритма и тактика врача на догоспитальном этапе основываются на наличии или отсутствии у него следующих клинических признаков:

1) нарушений гемодинамики и субъективных рас-

стройств;

2) сердечной недостаточности;

3) сосудистой недостаточности (обморок, коллапс,

шок);

4) церебрально-сосудистой недостаточности;

5) тромбоэмболических осложнений.

Внезапное возникновение пароксизмальных нарушений ритма сердца, плохая субъективная и объективная переносимость аритмий требуют оказания неотложной медицинской помощи.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

1. Тахиаритмии

Тахиаритмия – нарушение сердечного ритма, сопровождающееся учащением сердечных сокращений более 100 уд. в 1 мин.

1.1. Наджелудочковые тахиаритмии

1.1.1. Синусовая тахикардия

1.1.2. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

1.1.3. Фибрилляция предсердий

1.1.4. Трепетание предсердий

1.1.5. Атриовентрикулярная узловая пароксизмальная

тахикардия

1.2. Желудочковые тахиаритмии

1.2.1. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

1.2.2. Трепетание и фибрилляция желудочков

2. Брадикардии

Брадикардии – нарушение сердечного ритма, когда число сердечных сокращений меньше 60 уд. в 1 мин.

2.1. Нарушения образования импульса в синусовом уз-

ле (номотопные нарушения ритма сердца)

2.1.1. Синусовая брадикардия

2.1.2. Синдром слабости синусового узла

2.1.3. Другие нарушения ритма

2.2. Нарушения в проведении возбуждения

2.2.1. Синоаурикулярная блокада

2.2.2. Атриовентрикулярная блокада

2.2.3. Двусторонняя блокада ножек пучка Гиса

2.3. Синдром каротидного синуса

2.4. Замещающие нарушения ритма

2.4.1. Медленный предсердный ритм

2.4.2. Атриовентрикулярный узловой ритм

2.4.3. Ритм из венечного синуса

2.4.4. Идиовентрикулярный ритм

2.5. Трепетание и фибрилляция предсердий

2.5.1. Трепетание предсердий (брадисистолическая форма)

2.5.2. Фибрилляция предсердий (брадисистолическая

форма)

Оценка состояния пациента с нарушениями ритма сердца:

• Аритмии без нарушений гемодинамики и субъектив-

ных расстройств.

• Аритмии с признаками сердечной недостаточности.

• Аритмии с признаками сосудистой недостаточности

(обморок, коллапс, шок).

• Аритмии с признаками церебрально-сосудистой не-

достаточности.

• Аритмии с тромбоэмболическими осложнениями.

Опасные для жизни аритмии, требующие экстренной помощи даже при отсутствии нарушений гемодинамики:

• Желудочковая экстрасистолия.

• Желудочковая тахикардия: пароксизмальная и непа-

роксизмальная.

• Тахикардия с большим числом сокращений желудоч-

ков: трепетание и фибрилляция желудочков.

Аритмии, требующие неотложной помощи:

• Внезапное возникновение пароксизмальных наруше-

ний ритма сердца.

• Плохая субъективная и объективная переносимость

аритмий.

Показания к госпитализации пациентов с нарушениями ритма:

Экстренная госпитализация:

1) выраженные нарушения гемодинамики во время

аритмии (потеря сознания, резкая слабость, сердечная астма, снижение артериального давления);

2) реанимированные пациенты, перенесшие внезапную

смерть.

Плановая госпитализация:

1) неэффективность медикаментозного лечения на ам-

булаторном этапе (при тяжелом течении аритмии);

2) необходимость хирургического лечения нарушений

сердечного ритма.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

 Частота ЧСС менее 100 в 1 мин.

 Узкие комплексы QRS (менее 0,12 с).

 Правильный ритм желудочков.

ЭКГ Диагноз

1. Синусовые зубцы Р, ЧСС 60-100.

2. Синусовые зубцы Р, ЧСС меньше 60.

3. Несинусовые зубцы Р, интервал PQ больше или равен 0,1 2 с.

4. Несинусовые зубцы Р, интервал PQ меньше 0,12 с.

5. Волны трепетания.

6. Отсутствие зубцов Р, ЧСС меньше 60.

7. Отсутствие зубцов Р,

ЧСС 60-100.

Синусовый ритм.

Синусовая брадикардия.

Эктопический предсердный ритм.

АВ-узловой или нижнепредсердный ритм Трепетание предсердий (обычно 4:1). АВ-узловой ритм.

Ускоренный АВ-узловой ритм.

 Неправильный ритм желудочков

ЭКГ Диагноз

1. Синусовые зубцы Р, разброс интервалов РР больше 0,16 с.

2. Синусовые и несинусовые зубцы Р.

3. Мелко- и крупноволновые колебания изолинии.

4. Волны трепетания.

5. РР меньше RR

6. РР больше RR.

Синусовая аритмия.

Миграция водителя ритма.

Фибрилляция предсердий с редким желудочковым ритмом. Трепетание предсердий с меняющимся АВ-проведением. АВ-блокада 2 ст. АВ-блокада, блокированные наджелудочковые ЭС. АВ-узловые, желудочковые ЭС или замещающие сокращения.

 Частота более 100 в 1 мин.

 Узкие комплексы QRS (менее 0,12 с).

 Правильный ритм желудочков.

ЭКГ Диагноз

1. Синусовые зубцы Р.

2. Волны трепетания.

3. Отсутствие зубцов Р.

4. Короткий интервал QP (менее 50% интервала RR).

5. Длинный интервал QP (более 50% интервала RR).

Синусовая тахикардия Трепетание предсердий Пароксизмальная АВ Узловая реципрокная тахикардия. Парокс. АВ-узл. реципрокная тахикардия, ортодромная НЖТ, наджелудочковая тахикардия с АВблокадой I ст. Наджелудочковая тахикардия, синоатриальная реципрокная тахикардия, атипическая форма пароксизм. АВ-узл. тахикардии, ортодромная НЖТ с замедленным проведением от желудочков к предсердиям

или полная

 Неправильный ритм желудочков

ЭКГ Диагноз

1. Несинусовые зубцы Р трех и более конфигураций.

2. Мелко- или крупноволновые колебания изолинии.

3. Волны трепетания.

4. Любой ритм при наличии

АВ-блокады или экстрасистолии.

Политопная наджелудочковая тахикардия.

Фибрилляция предсердий.

Трепетание предсердий.

 ЧСС меньше 100, широкие комплексы QRS (больше или равно 0,12 с)

ЭКГ Диагноз

1. Синусовые или несинусовые зубцы Р.

2. Зубцов Р нет, ЧСС меньше 60.

3. Зубцов Р нет, ЧСС 60-100.

Наджелудочковый ритм на фоне нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады НПГ) или аберрантного проведения. Идиовентрикулярный ритм. Ускоренный идиовентрикулярный ритм.

 ЧСС больше 100, широкие комплексы QRS (больше или равно 0,12 с)

ЭКГ Диагноз

1. Синусовые или несинусовые зубцы Р.

2. Отсутствие зубца Р, ЧСС 100-110.

3. Отсутствие зубца Р, ЧСС 110-250.

Наджелудочковый ритм на фоне нарушения внутрижелудочкового проведения. Ускоренный идиовентрикулярный ритм. Желудочковая тахикардия (ЖТ). НЖТ с аберрантным проведением.

ЭКГ Диагноз

4. Неправильный ритм, полиморфные комплексы QRS, периодически меняющие направление. Хаотические, беспорядочные колебания, отсутствие четких комплексов QRS.

Пируэтная желудочковая тахикардия (ЖТ).

Фибрилляция желудочков (ФЖ).

А. Нарушения ритма сердца,

требующие неотложной помощи

1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) – это нарушение ритма сердца в виде внезапно начинающихся и также внезапно прекращающихся приступов сердцебиения, с сохранением правильной последовательности сердечных сокращений, обусловленное активностью необычных (гетеротопных) очагов возбуждения, которые подавляют нормальный (синусовый) водитель ритма.

Наблюдается при органических заболеваниях сердца (пороки, кардиосклероз, миокардиты и др.), при интоксикации сердечными гликозидами, неврозах с симпатикотонией (идиопатическая форма), WPW-синдроме, наследственной предрасположенности.

Клиническая картина

Жалобы:

• внезапно начавшееся сильное сердцебиение с часто-

той свыше 120 уд. в 1 мин;

• ощущение «толчка в грудь», сопровождающееся бо-

лями в области сердца, одышкой;

• ощущение трепетания в области сердца;

• чувство тяжести в области сердца, типичная стено-

кардия;

• слабость, страх, возбуждение;

• пульсация, чувство напряжения в шее, голове;

• головокружение;

• обморок;

• полиурия.

Объективно: кожные покровы цианотичны, яремные вены набухшие и пульсирующие. Пульс аритмичен, слабого наполнения, более 160 уд. 1 в мин АД 128/80 и ниже.

Обследование

ЭКГ:

1. Пароксизмальная желудочковая тахикардия:

• R-R укорочен;

• разница интервалов 0,2-0,03 с;

• ЧСС 150-200 уд. в 1 мин;

• ритм правильный;

• комплексы QR деформированы, уширены до 0,12 с;

• зубец Р независим и не связан с комплексом QRS.

Это угрожающая жизни аритмия – возможна фибрилляция желудочков и смерть!!!

2. Пароксизмальная (суправентрикулярная) наджелу-

дочковая тахикардия:

• правильный ритм;

• ЧСС 160-220 уд. в 1 мин;

• комплекс QRS не уширен.

Тактика ведения

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

1) при наличии осложнений (сердечная астма или отек

легких, коллапс, кардиогенный шок, тяжелый ангинозный приступ) необходимо проведение электроимпульсной терапии;

2) вызов бригады СМП;

3) госпитализация в кардиологическое (терапевтиче-

ское) отделение;

4) транспортировка на носилках в положении лежа;

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 284 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]