Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные терапевтические синдромы в амбулаторной практике врача. Учебное пособие
.pdf
соответствует острой полной закупорке коронарной артерии.
В большинстве случаев у этих пациентов в дальнейшем
развивается инфаркт миокарда с подъемом ST-сегмента
(ИМ П ST). Цель лечения – достичь быстрой, полной и стойкой реперфузии за счет первичной ангиопластики или фибринолитической терапии.
Пациенты с острой болью в грудной клетке без стойкого подъема сегмента ST (ОКС БП ST). Напротив, скорее
отмечаются стойкое или преходящее снижение ST-сегмента,
инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т.
ЭКГ при обращении может быть без изменений (табл. 6).
Таблица 6
Дифференциальная диагностика ОКС
Показа-
тель
ЭКГ Стойкий подъ-
Биохимические
тесты
Стратификация
риска
Лечение Реперфузия:
ИМ П ST ИМ БП ST
ем сегмента ST
Положительный
Высокий риск Низкий риск
ангиопластика
или тромболизис
Отклонения ST/
(снижение, инверсия,
сглаживание)
тест на тропонины
Инвазивное лечение Неинвазивное
Диагноз
Нестабильная
стенокардия
Отсутствие или
неопределенные
ЭКГ-отклонения
Двукратный отрицательный тест
на тропонины
лечение
2.3. Алгоритм действий при рабочем диагнозе ИБС,
острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом ST
Данные алгоритмы и рекомендации не носят предписы-
вающего характера. Каждый клинический случай настолько
71
отличается от других, что решающее значение имеет индивидуальный подход к пациенту, неменьшую роль играют
клиническая оценка и здравый смысл.
Первичная диагностика
Рабочий диагноз ОИМ ставится при наличии:
• Боли/дискомфорта в грудной клетке в анамнезе.
• Входит в группу риска:
– мужской пол;
– для женщин опасный возраст наступает после 50 лет;
– наследственность (ИБС, инфаркт, мозговой инсульт
хотя бы у одного из прямых родственников: родителей, бабушки, дедушки, брата, сестры, особенно если болезнь у них
началась до 55 лет);
– повышенное содержание холестерина в крови (более
5 ммоль/л или более 200 мг/дл);
– курение (один из наиболее существенных факторов
риска!);
– избыточная масса тела и малоподвижный образ
жизни;
– повышение артериального давления более 140/90 мм
рт.ст. в любом возрасте);
– сахарный диабет.
• Наличие клинической картины:
– Основной клинический признак – интенсивная боль
за грудиной (ангинозная боль). Однако болевые ощущения
могут носить вариабельный характер. Пациент может жаловаться на чувство дискомфорта в груди, боли в животе,
горле, руке, лопатке и т. п. Нередко заболевание имеет безболевой характер, что характерно для больных сахарным диабетом.
– Болевой синдром сохраняется более 15–20 мин и купируется через несколько часов либо после применения наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны. Бывает
профузный пот.
72
– В 20-30 % случаев при крупноочаговых поражениях
развиваются признаки сердечной недостаточности. Пациенты отмечают одышку, непродуктивный кашель.
– Нередко встречаются аритмии. Как правило, это различные формы экстрасистолий или фибрилляции предсердий.
– Нередко единственным симптомом инфаркта миокарда является внезапная остановка сердца.
– Был предрасполагающий фактор – физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, состояние утомления, гипертонический криз.
Подтверждение диагноза:
• ЭКГ на момент обращения.
Информативные очаговые изменения ЭКГ: подъем
ST-сегмента слияние его с зубцом Т, широкий и глубокий
зубец Q, снижение зубца Р, нарушение возбудимости, проводимости, или предполагаемое развитие блокады левой ножки
пучка Гиса.
• При необходимости повторная регистрация ЭКГ.
• Учитывать особенности диагностики ОИМ при бло-
каде ЛНПГ по следующими четырьмя критериями:
– динамика сегмента ST в первые 2–5 сут ИМ;
– подъем сегмента ST (> 2 мм конкордатное комплексу
QRS либо >7 мм – дискордантно комплексу QRS);
– патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V6 или
III, aVF;
– зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 или V4 (признак Кабреры).
Неотложная врачебная помощь при неосложненном
ОИМ на догоспитальном этапе начинается до приезда ско-
рой помощи, исходя из имеющихся технических возможностей и возможных сроков прибытия бригады СМП (пробки,
расстояние, погода и др.).
73
2.4. Алгоритм действий при остром коронарном
синдроме без подъема сегмента ST(ОКС БП ST)
Первичная диагностика
Анамнез, факторы риска и клиническая картина сходны
с таковыми при ОКС П ST.
Начальный рабочий диагноз острого коронарного синдрома без подъема ST-сегмента (ОКС БП ST), поставленный
на основании стойкого или преходящего снижения STсегмента, инверсии, сглаженность или псевдонормализации
зубца Т и измерения уровня тропонинов, в дальнейшем
уточняют с постановкой диагноза ИМ без подъема STсегмента (ИМ БП ST) либо нестабильной стенокардии (см.
табл. 6) в стационаре. У ряда пациентов причина симптомов
может быть не связана с ишемической болезнью сердца
(ИБС). Провести дифференциальную диагностику (например, с расслаивающей аневризмой аорты, тромбоэмболией
легочной артерии). Лечение планируют на основании окончательного диагноза.
Тактика ведения
После отнесения пациента к группе ОКС БП ST:
– начинать пероральное и внутривенное введение пре-
паратов в зависимости от имеющихся возможностей;
– вызвать бригаду СМП.
Дальнейшее лечение проводят на основании дополнительной информации/данных в стационаре по консервативной или неотложной инвазивной стратегии.
а) Показания для госпитализации в инфарктное или
кардиологическое отделение:
– отсутствие повторных болей в грудной клетке;
– отсутствие признаков сердечной недостаточности;
– отсутствие изменений ЭКГ;
– отсутствие повышения уровня тропонинов.
Низкий риск (в баллах по шкале риска) также свидетельствует в пользу консервативной стратегии. Далее таких
74
пациентов ведут так же, как при диагностике стабильной
ИБС.
б) Госпитализация в кардиохирургическое отделение
для неотложного инвазивного вмешательства (катетеризация,
ЧКВ, БКА) показана пациентам, у которых не выполняются
приведенные выше критерии и имеются:
– устойчивая к антиангинальному лечению стенокардия
(например, развивающийся ИМ без отклонений сегмента
ST);
– повторные загрудинные боли, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, со смещением вниз сегмента
ST (≥2 мм) либо глубокими отрицательными зубцами Т;
– клинические симптомы сердечной недостаточности
или нестабильность гемодинамики (кардиогенный шок);
– угрожающие жизни нарушения сердечного ритма
(желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
Транспортировка в реанимобиле!!!
2.5. Алгоритм действий при рабочем диагнозе:
стабильная стенокардия
Стабильной стенокардией называют клинический син-
дром, который характеризуется сочетанием трех признаков:
– характерная загрудинная боль (или дискомфорт),
длящаяся несколько минут;
– возникновение симптомов при физическом или эмо-
циональном напряжении;
– исчезновение симптомов в покое или после приема
нитроглицерина (от 30 с до нескольких минут).
Наличие только двух из указанных признаков говорит о
возможной стенокардии (ее атипичных проявлениях).
Если имеется только один признак, следует искать вне-
сердечную причину появления симптомов.
75
Первичная диагностика
Анамнез – важнейшая составляющая диагноза стабиль-
ной стенокардии.
Характеристики дискомфорта, сопутствующего ишемии миокарда (стенокардии), можно разделить на четыре категории: локализация, характер, длительность и взаимосвязь
с напряжением и другими факторами, вызывающими ухудшение или улучшение состояния: эмоциональные перенапряжения, стрессы, чрезмерное курение, гиподинамия, АГ,
гиперхолестеринемия, ожирение, СД, ИБС в наследственности.
Очень важно выявить пациентов с нестабильной стенокардией, которая может быть представлена следующими видами:
• Стенокардия покоя.
• Стенокардия с резко или постепенно (стенокардия
крещендо) нарастающей симптоматикой, т.е., резким увеличением степени тяжести стабильной стенокардии.
• Впервые возникшая стенокардия: недавно развив-
шаяся тяжелая стенокардия, которой сопутствует
выраженное ограничение повседневной активности в течение 2 месяцев со времени проявления заболевания.
• Спонтанная стенокардия (особая) – приступы возни-
кают в покое, во сне (через 1-3 ч от момента засыпания), может сочетаться со стенокардией напряжения, но возникают
ночью.
Для стратификации риска важны такие подробности
анамнеза, как курение в настоящий момент,
преклонный возраст, предшествующий инфаркт миокарда, симптомы сердечной недостаточности, характер развития заболевания
(впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия),
тяжесть стенокардии, что особенно важно при резистентности к лечению. Постинфарктный кардиосклероз устанавливается не ранее чем через 2 месяца со времени возникнове-
76
ния инфаркта миокарда. Сердечная недостаточность устанавливается после постинфарктного кардиосклероза.
Характер возникновения заболевания, частота приступов и отклонения на ЭКГ в покое являются независимыми
прогностическими факторами выживаемости и выживаемости без ИМ, особенно в первый год после оценки состояния
пациента.
Клиническая картина
I. Типичный синдром:
– боли загрудинные или дискомфорт в области грудной
клетки; давящие, жгучие, сжимающие; возрастающие или
убывающие до 20 мин и более;
– иррадиирующие в левое плечо и в обе руки, поверхность предплечья и кисти;
– возникают в спине, шее, челюстях, зубах, надчревной
области;
– боли появляются после физической нагрузки (ходьба,
бег, сексуальная активность); эмоционального напряжения
(стресс, испуг); обильной еды;
приема алкоголя, действия
холода;
– прекращаются через 3-5 мин после отмены физической нагрузки, приема нитроглицерина или через 7-10 мин
после приема нифедипина или в покое;
– сердцебиение, перебои в сердце, ощущение остановки
сердца;
– головокружение, тошнота.
II. Атипичный синдром:
– эквиваленты боли (одышка, покашливание, сдавление
в груди, труднообъяснимые ощущения в области сердца, чувства дискомфорта в эпигастральной области, изжога и др.);
– изменение локализации: боли возникают не за грудиной, а в местах иррадиации боли при стенокардии – лопатке,
плече, предплечье, кисти, нижней челюсти, шее, надчревной
области;
77
– увеличение продолжительности боли, обусловленное
сохранением вызвавших ее причин (повышение АД, увеличение ЧСС, эмоциональное напряжение);
– наличие другого болевого синдрома (причиной атипичности стенокардии являются другие заболевания, протекающие со своим болевым синдромом).
В целом, для стенокардии не характерны:
– острая, прокалывающая боль;
– боль, меняющаяся при дыхании, смене положения
тела;
–
боль, сохраняющаяся несколько часов;
– боль, локализующаяся выше нижней челюсти, ниже
эпигастральной области;
– боль с локализацией на небольшом участке в левой
половине грудной клетки.
Ишемия миокарда может возникать в отсутствие ИБС
при стенозе устья аорты, гипертрофической и дилатационной
кардиомиопатиях. Однако наличие этих заболеваний не исключает сопутствующее атеросклеротическое сужение коронарных артерий.
Другие причины возникновения ишемии миокарда, не
связанные с наличием ИБС:
– врожденные аномалии коронарных артерий;
– мышечные мостики над коронарными артериями;
– спонтанное расслоение коронарных артерий; васкулиты;
– радиационное повреждение средостения;
– эмболии коронарных артерий (при инфекционном эн-
докардите, протезах клапанов сердца, кальцификации аортального клапана, тромбах в левом желудочке, опухолях
сердца).
Объективно во время приступа:
– лицо бледное, покрыто холодным потом, с выражением беспокойства, страха;
78
– кожные покровы влажные, губы цианотичны;
– I тон сердца глухой или тоны сердца приглушены,
систолический шум на верхушке непостоянный. АД выше
120/80 мм рт.ст.
Подтверждение диагноза
Для постановки диагноза, помимо оценки клинической
картины заболевания, важны результаты инструментальных
и лабораторных исследований, позволяющие получать данные о состоянии коронарного кровообращения, механизмах
его нарушения и компенсаторных возможностях.
Физикальное обследование пациента с (предполагаемой) стенокардией должно быть направлено на выявление
или исключение вызвавших или ассоциированных с заболеванием состояний, провоцирующих факторов, а также на
стратификацию риска.
Особое внимание необходимо уделить следующим
ключевым факторам:
– признаки заболеваний клапанов сердца или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии;
– гипертензия;
– признаки
заболеваний некоронарных сосудов;
– значимые сопутствующие заболевания, особенно заболевания органов дыхания;
– признаки сердечной недостаточности;
– оценка индекса массы тела и окружности талии для
выявления возможного метаболического синдрома.
Для выявления роли функциональных факторов в возникновении и течении ИБС целесообразно проводить психологическое тестирование и оценку нервно-вегетативного статуса. Для этого используют:
– опросник МИЛ, который характеризует особенности
личности и ее психическое состояние;
– шкалу самооценки Ч. Спилберга и Ю.Л. Ханина –
способ самооценки уровня тревожности;
79
– тест Бэка – шкала самооценки депрессивных и близких к депрессии состояний;
– анализ вариабельности ритма сердца – способ оценки
активности вегетативной нервной системы
Цель исследований может быть представлена следующим образом:
1. Подтверждение наличия ишемии у пациентов с по-
дозрением на стабильную стенокардию.
2. Выявление или исключение ассоциированных состояний или провоцирующих факторов, анатомических
предпосылок, обуславливающих высокий риск, в отношении
которых известна польза от реваскуляризации.
3. Стратификация риска.
4. Планирование лечения.
5. Оценка эффективности лечения.
Планирование инструментальных и лабораторных
исследований и их оценка
1. Электрокардиография.
ЭКГ в покое и во время приступа стенокардии в 12
стандартных отведениях показана всем пациентам с симптомами стенокардии. Периодический контроль показателей
стандартной ЭКГ при последующих визитах.
Исходная оценка:
– Нормальная ЭКГ покоя вовсе не является редкостью
даже у пациентов с тяжелой формой стенокардии и не исключает вероятность ишемии. Таким пациентам показана
ЭКГ с нагрузкой.
– Отклонения на ЭКГ покоя: депрессия сегмента S-T,
уплощение, формирование двухфазного или отрицательного
зубца Т подтверждают диагноз ИБС.
– Отклонения на ЭКГ в период приступа. Отличительный признак вазоспастической формы ИБС – смещение сегментов ST вверх от изоэлектрической линии (при других
формах стенокардии они смещаются вниз).
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]