Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Вены лица и шеи подразделяются на поверхностные и глубокие. В подкожной жировой клетчатке локализованы лицевая, наружная и передняя яремные вены. Лицевая вена идет
рядом с лицевой артерией почти прямо вниз к основанию
нижней челюсти. На этом пути в нее вливаются верхние и
нижние губные вены, ветви околоушной железы, нёбные и
подбородочные вены, глубокая вена лица. У данных сосудов в
местах впадения в основной ствол, как правило, есть клапаны. В нижнем отделе лицевой вены находится от одного до
четырех клапанов. Особое значение имеет глубокая вена лица,
связываю щая лицевую вену с крыловидным сплетением, как
возможный путь распространения инфекции из поверхностных очагов в глубокую область лица и далее в полость черепа.
Лимфатические сосуды от кожи центральной части верхней губы, включающей губной желобок, и нижней губы идут
к подподбородочным лимфатическим узлам. От сети лимфатических капилляров и сосудов передних отделов десны верхней челюсти лимфатические сосуды впадают в поднижнечелюстные. От лимфатической сети ротовой поверхности десны
верхней челюсти лимфатические сосуды отводят лимфу в глубокие шейные лимфатические узлы и частично в позадиглоточные и поднижнечелюстные. От лимфатических сетей слизистой оболочки твердого и мягкого нёба лимфа отходит по
лимфатическим сосудам, идущим к заглоточным и глубоким
верхним шейным лимфатическим узлам. Отток лимфы от дна
полости рта осуществляется по отводящим лимфатическим
сосудам, впадающим в глубокие шейные, а также подбородочные лимфатические узлы.
Лимфатическое русло языка представлено поверхностной
и глубокой лимфокапиллярной сетью. Отток лимфы происходит посредством боковых и центральных лимфатических сосудов кончика, тела и корня языка в поднижнечелюстные и
глубокие шейные узлы.
Регионарные лимфатические узлы (подподбородочные, поднижнечелюстные, околоушные, заглоточные) расположены в
основном по границе между лицом и шеей. В передней области
шеи есть большая группа узлов, лежащих в срединном клетчаточном пространстве шеи, – трахейные узлы. Наиболее многочисленна группа глубоких узлов, размещенных в сонном треугольнике и грудино-ключично-сосцевидной области по ходу
основного сосудисто-нервного пучка. Их выносящие лимфатические сосуды формируют яремные стволы.
141
Иннервация слизистой оболочки осуществляется трой-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ничным нервом, который является общим чувствительным
нервом СОПР, губ, зубов и передней 2/3 языка.
Небольшой участок слизистой оболочки твердого нёба позади верхних резцов иннервируется носонёбным нервом
(ветвь верхнечелюстного нерва), остальные участки – большими нёбными нервами.
Иннервация слизистой оболочки мягкого нёба осуществляется большим и малым нёбными нервами, в которых содержатся чувствительные и парасимпатические постганглионарные волокна (начинаются от нейронов крыловидно-нёбного
узла). Вегетативные нервные волокна иннервируют малые
слюнные железы.
Язык иннервируют пять пар черепных нервов: тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычный.
Волокна тройничного нерва, подходящие к языку в составе
язычного нерва, воспринимают общую чувствительность передними 2/3 языка. Волокна, являющиеся проводниками вкусовой чувствительности, идут сначала в составе лицевого
нерва, а затем вместе с барабанной струной присоединяются к
язычному нерву. Язычные ветви языкоглоточного нерва обеспечивают всеми видами чувствительности заднюю 1/3 языка.
Кроме того, они иннервируют желобовидные сосочки.
Подглазничный нерв иннервирует кожу нижнего века, крыла и преддверия носа, а также кожу и слизистую оболочку
верхней губы. Подбородочный нерв обеспечивает чувствительность кожи и слизистой оболочки нижней губы. Верхнечелюстной иннервирует кожу верхней губы, крыла носа, щеки, слизистую оболочку нёба, верхние зубы и десну; нижнечелюстной
нерв – кожу нижней губы, подбородка, щеки, слизистую оболочку дна ротовой полости, нижние зубы и десну, поднижнечелюстную, подъязычную и околоушную железы; нижний альвеолярный нерв – кожу подбородка и нижней губы.
Функции СОПР. Секреторная функция. Слизистая обо-
лочка полости рта – начальный секреторный отдел пищеварительного тракта. В ее подслизистом слое находятся малые
слюнные железы в виде скопления железистых клеток. Их
наибольшее количество располагается в подслизистой основе
губ и мягкого нёба. Эти железы играют большую роль в физиологии полости рта: увлажняют слизистую оболочку, а в условиях патологического процесса нередко являются зоной первичных повреждений.
142
Развитию многих микроорганизмов в ротовой полости
способствуют благоприятные условия: наличие питательных
веществ, оптимальная температура, влажность, условия для
жизнедеятельности как аэробных, так и анаэробных микробов, щелочная реакция слюны.
Максимальное количество микроорганизмов локализуется
в зубном налете, где они составляют до 70 % объема. В 1 мг
сухой массы содержится около 250 млн микробных клеток.
Встречается свыше 100 видов микроорганизмов, а в 1 мл ро-
8
товой жидкости – более 10
микробных клеток.
Основную группу бактерий составляют стрептококки. Постоянно обитают в ротовой полости лактобациллы, вейлонеллы, сапрофитные нейссерии и коринебактерии, бактероиды;
обнаруживаются гемофильные бактерии, трепонемы, дрожжеподобные грибы, актиномицеты, микоплазмы, простейшие
и др. Среди факультативных обитателей полости рта встречаются энтеро- и спорообразующие бактерии, а также синегнойная
палочка.
При катаральном стоматите патогенные стафилококки,
стрептококки и прочие микроорганизмы играют обычно вторичную роль и осложняют поражения слизистой оболочки,
вызванные травматическими или другими факторами.
В развитии патологического процесса чаще всего принимает участие смешанная инфекция, нередко приводящая к нарушению баланса в составе нормальной микрофлоры полости
рта и развитию дисбактериоза.
При многих инфекционных заболеваниях, вызванных патогенными бактериями (возбудители скарлатины, дифтерии,
туберкулеза, лепры, сифилиса, актиномикоза, кандидоза, вирусы герпеса, ящура, кори), в полости рта наблюдаются специфические поражения.
Нормальная микробная флора рта выполняет защитную
функцию, препятствуя размножению занесенных из внешней
среды микроорганизмов. Если их развитие в полости рта подавляется (например, при приеме антибиотиков), то возникает
дисбактериоз.
К защитной функции СОПР относится способность лейкоцитов, принимающих участие в фагоцитозе, проникать через
2
физиологический зубодесневой карман. В норме 1 см
слюны
содержит 4000 лейкоцитов, за 1 ч их мигрирует в полость рта
около 500 000. При патологическом процессе количество лейкоцитов в полости рта увеличивается.
143
Локальный иммунитет полости рта. Важную роль в обе-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
спечении иммунных реакций играет смешанная слюна, состоящая из секретов околоушных, подчелюстных, подъязычных и
малых слюнных желез, а также десневой жидкости. Плазматические клетки в слюнных железах продуцируют иммуноглобулины (Ig) A, G, M, причем 96 % клеток образуют IgА и лишь
3–5 % – IgG и IgM. Соотношение концентрации IgA и IgG в
слюне 25 : 1. В десневой жидкости преобладают IgG.
При воспалительных заболеваниях полости рта (гингивиты, пародонтиты) в слизистой оболочке десны увеличивается
число клеток, продуцирующих IgG и IgA. Повышение проницаемости капилляров приводит к поступлению в слюну сывороточных белков через десневые карманы. Изменение количества антител в слюне происходит также при инфекционных и
соматических заболеваниях.
В слюне больных и здоровых вакцинированных лиц обнаруживаются антитела к многочисленным антигенам. Особое
значение в защитных реакциях слизистой оболочки имеет наличие в слюне антител к Streptococсus mutans.
В результате воздействия антигена на лимфоидные клетки
активирование Т-хелпера стимулирует избирательно В-клет ки,
продуцирующие IgA. Т-супрессоры, в свою очередь, подавляют
образование В-клетками IgM и IgG.
При попадании в полость рта Streptococсus mutans в слюне
имму низированных лиц образуются антитела к этому микробу.
В ротовой жидкости больных дизентерией, холерой также обнаруживаются антитела к данным возбудителям, благодаря
чему выявление специфических IgA в слюне может быть использовано для ранней диагностики заболевания.
Местный иммунитет у стоматологических больных лиц
можно оценить по содержанию и фагоцитарной активности
лизоцима в слюне, уровню IgA, наличию антител к аллергенам различного происхождения. Эти показатели дополняют
симптоматику заболевания, определяют роль иммунитета в
проявлении патологических процессов, также имеют прогностическое значение, служат критерием эффективности
лечения.
Регенерация СОПР отражает ее физиологическое состояние. В течение суток слущивается большое количество клеток
плоского эпителия. Регенерация происходит в результате постоянного митотического деления клеток базального и шиповатого слоев. Скорость обновления эпителия определяется ве-
144
личиной митотического индекса, который колеблется в зависимости от времени суток, возраста и пола человека.
Буферные свойства СОПР заключаются в нейтрализации
кислых и основных соединений и быстром восстановлении
рН среды полости рта. Они зависят от наличия и толщины рогового слоя и секрета слюнных желез.
Слизистая оболочка полости рта обладает барьерной функцией, обусловленной различными анатомическими и функциональными факторами: неравномерность ороговения, митотическая активность клеток эпителия и повышенная способность к регенерации, высокая активность обменных процессов, накопление гликогена, наличие большого количества
клеточных элементов в собственном слое слизистой оболочки
и миграции лейкоцитов в полость рта, бактерицидное действие компонентов слюны, симбиоз и антагонизм микробной
флоры, избирательная всасывающая способность и физическая прочность слизистой оболочки.
Глава 4. ДИАГНОСТИКА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Постановка диагноза – сложный и ответственный процесс.
От корректности и полноты представленной картины зависит
правильность выбора лечебно-профилактических мероприятий, медикаментозных средств, своевременности и объема
оперативных вмешательств. Многие процессы могут иметь
сходные признаки, что затрудняет их дифференцирование:
симптом острой боли при воспалительных процессах в челюстно-лицевой области; появление пузырей при многоформной эритеме, герпесе, пузырчатке; похожие элементы поражения при гиперкератозах; кровоточивость слизистой оболочки
при пародонтите, болезнях крови, иммунодефицитах и т.д.
С другой стороны, возможно появление признаков, не характерных для данной болезни. Например, положительная перкуссия при пульпите (если он осложняется периодонтитом);
болезненность элементов при сифилисе (в случае присоединения вторичной инфекции); симптомы гайморита при апикальном периодонтите моляра верхней челюсти. Иногда отмечаются «ложные» признаки, отвлекающие клинициста от основных симптомов: явление реперкуссии симулирует боль на
здоровой стороне челюсти; глоссодиния не имеет органиче-
145
ских поражений языка, будучи обусловленной общими про-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
цессами в организме.
К субъективным факторам, затрудняющим постановку диагноза, следует отнести индивидуальность поведения больного: склонность к аггравации (преувеличению страданий) или,
наоборот, отрицанию проявлений болезни. Первый вариант
характерен для нейрогенных расстройств, второй встречается
при онкологических заболеваниях (канцерофобия).
При формулировании диагноза ученые и клиницисты в
различных странах используют свои термины и классификации заболеваний, в ряде случаев сходные, а иногда существенно отличающиеся. В соответствии с изложенным фактом
в настоящем издании приводятся формулировки, соответствующие Международной классификации болезней (МКБ-10), а
также адаптированные к ним клинические диагнозы.
4.1. Обследование пациента
Применяемые в стоматологии методы обследования могут
быть разделены на следующие группы: опрос пациента (его
близких), осмотр, пальпация, инструментальное обследование
(зондирование, перкуссия зубов, термодиагностика), оценка
индексов состояния десны и налета, специальные тесты (проба Ковецкого, волдырная, гистаминовая, тест стойкости капилляров), физические методы (электрические, рентгенологические), лабораторные исследования (биохимическое, бактериологическое, цитологическое), анализы крови, мочи, слюны.
4.1.1. Опрос
Опрос начинается с выявления жалоб. Наводящими вопросами врач старается выяснить основные симптомы заболевания пациента: характер субъективных ощущений (боль, жжение, онемение и т.д.); локализацию поражения, реакцию на
внешние воздействия (усиление ощущений от термических,
механических, химических раздражителей). Учитываются характер и выраженность болевых признаков. Боль в зубах может возникать под влиянием слабого или сильного раздражителя, что типично для кариеса и пульпита, а также без воздействия внешних факторов, самопроизвольно (воспаление пульпы, апикального периодонта).
146
Продолжительность зубной боли зависит от степени изменений в пульпе. Боль от воздействий внешних факторов, которая быстро возникает, но с устранением причины сразу исчезает, характерна для кариеса, стирания твердых тканей, гиперестезии. При воспалительном процессе в пульпе боль, вызванная тем же раздражителем, продолжается и после
устранения причины в течение более или менее длительного
времени.
Характер ощущений при некариозном поражении, кариесе,
пульпите и периодонтите может быть использован для постановки предварительного диагноза. Так, непрерывные ноющие
или острые боли (дергающие, пульсирующие) типичны для
верхушечного периодонтита, приступообразные – для пульпита. В последнем случае болевые приступы могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, но обязательно
существуют периоды, когда боль прекращается или хотя бы
утихает. Наличие приступов при воздействии на триггерные
зоны свидетельствует о невралгии тройничного нерва. Боль в
зубе при резком наклоне головы характеризует конкрематозный пульпит.
Большое значение в установлении диагноза имеет определение локализации болей, поскольку при некоторых заболеваниях или их начальных стадиях болевые ощущения носят локализованный характер, а при других – разлитой, что особенно свойственно для гнойного воспаления. При остром пульпите, периодонтите боли могут иррадировать по ходу ветвей
тройничного нерва.
Жалобы на отек, болезненность и кровоточивость десен,
а также оголение корней, «расшатывание» зубов свойственны для заболеваний пародонта. Выраженность симптомов
зависит от степени тяжести воспаления. Если на ранних стадиях присутствуют неприятные ощущения, запах изо рта,
нарушение окклюзии, «припухлость» десен, то по мере прогрессирования патологических изменений нарастает серьезность жалоб. Повышенная чувствительность на термические
и химические раздражители сопровождает рецессию десны.
Оголенные шейки зубов подвергаются истиранию, появляются клиновидные дефекты. При тяжелой степени заболевания пародонта выражены подвижность зубов, сильные боли
в деснах, гноетечение, невозможность приема пищи. В подвижных зубах может развиваться пульпит с характерной
симптоматикой.
147
Заболевания слизистой оболочки полости рта характеризу-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ются чувством стянутости, жжения, боли, при поражениях
языка возможна потеря или искажение вкусовых ощущений, а
также изменение окраски отдельных участков СОПР, появление припухлости или изъязвления.
При опросе выясняют выраженность субъективных ощущений, связь с причинными воздействиями. В ряде случаев
пациенты не предъявляют жалоб на состояние слизистой оболочки, однако выказывают опасение по поводу наличия опухоли (канцерофобия) вследствие обнаружения образований в
полости рта. Нередко они принимают за опухоль естественные элементы строения: протоки слюнных и рудименты сальных желез, желобоватые сосочки языка.
Боли от механических, термических, химических раздражителей отмечаются при эрозивно-язвенных процессах, трещинах на слизистой оболочке. Чувство жжения сопровождает
глоссодинию. Привкус соленого может беспокоить носителя
протезов, а горечь во рту ощущают больные гепатитами. Жалобы на стянутость, шероховатость, «возвышение» участка
слизистой оболочки предъявляют лица с кератозом. Наличие
«инородного тела» во рту, припухлости, отечности беспокоит
пациента с гиперпластическими процессами. Воспалительные заболевания могут сочетаться с нарушением общего состояния, например повышением температуры тела.
Сложность диагностики неврогенных заболеваний заключается в большом полиморфизме чувствительных нарушений,
обусловленном избирательностью поражения регионарных
соматических или вегетативных нервных образований, центральных или периферических участков, а также характером
и степенью поражения (воспалительный или дистрофический
процесс). Целенаправленный опрос пациента поможет стоматологу выявить важные клинические признаки поражения
нервной системы.
Несмотря на имеющееся сходство, каждая группа заболеваний характеризуется типичной клинической симптоматикой
(жалобами и объективными данными), что создает возможность на основании объективных признаков предположить
диагноз.
Анамнез включает изучение истории развития, оценку стадий болезни, установление причины, вызвавшей патологические изменения. Особое значение придается описанию первых признаков нарушения здоровья, субъективных проявле-
148
ний болезни, динамики ее развития (усиление, уменьшение
боли, появление новых симптомов или рецидивов). Важную
роль играет определение факторов, провоцирующих возникновение, обострение приступов, в том числе особенности питания, бытовые привычки.
Пациент не всегда точно может определить начало и причину нарушений стоматологического статуса, поэтому задача
врача – найти возможную связь с перенесенными или сопутствующими заболеваниями. Выясняется общее самочувствие
пациента, состояние других органов и систем, жалобы на изменения их деятельности (желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая и эндокринная системы и пр.). При выяснении анамнеза заболевания оценивается лечение, проводимое
ранее, поскольку в ряде случаев о болезни можно судить по
эффекту терапии. Иногда оно изменяет клиническую картину
заболевания и тем самым затрудняет его диагностику.
Анамнез позволяет установить условия жизни и труда, поскольку профессиональные вредности могут способствовать
нарушению цвета эмали или патологическим изменениям со
стороны СОПР (соли тяжелых металлов), повышенной стираемости тканей зуба (пары кислот), увеличению частоты кариозного поражения и возникновению воспаления десен (углеводы при работе на кондитерской фабрике). Выясняются
вредные привычки, являющиеся причиной поражения органов полости рта. Особое внимание уделяется курению, приводящему к существенным изменениям со стороны слизистой
оболочки, а также к пигментации эмали, дентина интактных и
леченых зубов.
Определение диагноза только по опросу затруднено, поскольку одинаковые симптомы могут встречаться при различных заболеваниях. Поэтому во всех случаях диагностики необходимо применять объективные методы клинического и лабораторного исследований (осмотр, зондирование, термометрия, перкуссия).
4.1.2. Осмотр
Осмотр – первый этап объективного исследования. Он
производится при хорошем освещении (лучше естественном)
с помощью набора стоматологических инструментов. Цель –
визуально выявить изменения, возникшие при заболевании
челюстно-лицевой области. Этап схематически складывается
149
из внешнего осмотра и обследования слизистой оболочки, па-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
родонта и зубных рядов, а затем тщательного изучения области поражения.
При этом наиболее эффективным методом выявления пато-
логии является системное изучение мягких тканей, зубов,
костных образований.
Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
рекомендуют следующий подход. Обследование включает
три части: A – внеротовая область головы и шеи; B – околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С – зубы и ткани пародонта. Необходимые обстановка, оборудование и материалы
(для всех этапов) – это адекватное освещение, два зубоврачебных зеркала и две марлевые салфетки, перчатки, маска, гигиенический контроль. Пациент находится в положении сидя.
1. Первая часть обследования – A – требует ограниченного
количества инструментов и занимает не более 5 мин. Осматриваются голова, лицо, шея. Врач оценивает изменения в
размерах, цвете и форме отделов данной анатомической области. При осмотре кожных покровов он обращает внимание на
наличие врожденных изменений (невусы, гемангиомы) и элементы поражения при заболеваниях. Отмечает цвет, тургор,
эластичность, влажность кожных покровов.
Некоторые патологические изменения (контрактуры, атрофии мышц лица) заметны уже при наружном осмотре и должны быть зарегистрированы в амбулаторной карте (с юридической точки зрения это важно во избежание конфликтной ситуации, когда пациент неудовлетворен оказанным врачебным
приемом). Необходимо обратить внимание на форму и величину зрачков, которые могут отражать органическое поражение нервной системы. Оцениваются движения глазных яблок,
особенно наличие нистагма (подергиваний глаз). Наружный
осмотр мимической мускулатуры недостаточен. Желательно
попросить пациента наморщить лоб, нос, широко открыть
рот, показать зубы. При параличе лицевого нерва наблюдаются тикообразные подергивания пораженных лицевых мышц,
изменение ширины глазной щели, повышение механической возбудимости мышц. Периферический паралич язычной мускулатуры вызывает фибриллярные подергивания с
атрофией языка (может быть симптомом сирингобульбии или
амиотрофического бокового склероза). Двусторонний парез
языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты
150
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана