Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
мента в периодонтальной связке, лежащая свободно или прикрепленная к корню.
В результате большого давления на зуб или воспалительного процесса может происходить разрушение – резорбция
цемента. Как правило, это ограниченный очаг, переходящий
на дентин корня, а иногда достигающий корневого канала. По
краям очага деструкции выявляются одноядерные макрофаги
и многоядерные гигантские клетки. Причина резорбции – системная патология: гиповитаминоз A или D, гипотиреоидизм,
дефицит кальция и др. Иногда наблюдается полное сращение
цемента корня и альвеолы – анкилоз. Ему обычно предшествует рассасывание цемента, как следствие – неправильное
заживление. Данное явление – следствие хронической травмы, избыточного пломбирования канала либо воспаления в
периодонте.
Альвеола – углубление в альвеолярном отростке челюсти, где
располагаются корни зубов. Гистологически костная ткань альвеолярного отростка состоит из компактного (пластинчатого) и
губчатого вещества (рис. 3.22). Компактная кость, выстилающая
альвеолу и покрывающая снаружи поверхность альвеолярных
отростков и костей челюсти, на рентгенограмме выглядит четко
очерченной полосой и называется кортикальной пластинкой. На
всем протяжении корня зуба компактное вещество пронизано
большим количеством коллагеновых волокон, проникающих из
периодонтальной щели. В стенке альвеол открываются прободающие отверстия, через которые кровеносные сосуды и нервы поступают в периодонтальную щель.
Губчатая кость менее плотная, чем компактная пластинка,
образована трабекулами, которые анастомозируют между собой. Свободные пространства губчатой кости содержат костный мозг.
Альвеолярная кость,
как и другие кости скелета, на 60–70 % состоит
из неорганических веществ, представленных
кристаллами гидроксиапатита. Органическую
основу костной ткани
образуют коллаген и
в небольшом количестве
остеокальцин с другими
Рис. 3.22. Строение альвеолы:
1 – компактное вещество; 2 – губчатое вещество
131
белками. В костном матриксе присутствуют глико протеиды и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
протеогликаны, вырабатываемые остеобластами – крупными
одноядерными клетками. Остеобласты размножаются не
митозом, а путем дифференцирования из мезенхимальных
клеток, расположенных вдоль сосудов.
Кровоснабжение и иннервация пародонта. Кровоснабжение тканей пародонта осуществляется из верхнечелюстной артерии, от которой берут начало задние верхние и нижняя альвеолярные артерии. Передние верхние альвеолярные артерии
от ходят от подглазничной артерии и кровоснабжают передние
отделы верхней челюсти. У верхушки каждого зуба начинается
апикальная артерия, которая отдает веточки к периодонтальной
связке. От альвеолярных артерий в толщу кости ответвляются
сосуды, проникающие в альвеолы через внутрикостные каналы
и кровоснабжающие периодонтальную связку. Вблизи шейки
зуба эти артерии анастомозируют с артериями, кровоснабжающими десну. Таким образом, периодонтальная связка каждого
зуба получает кровоснабжение из нескольких источников, а в
ее толще образуется хорошо разветвленная капиллярная сеть.
Наибольшее количество кровеносных сосудов находится в
пришеечной и верхушечной областях. На уровне эмалево-цементной границы обнаруживается обильное сплетение – «сосудистая манжетка», которое связано анастомозами с сосудами десны и периодонтальной щели. Кровеносные сплетения
характеризуются петлеобразным ходом сосудов и образованием клубочков, что не позволяет им быстро опорожняться.
Мелкие венозные сосуды от зуба и окружающей корень кости образуют довольно крупные вены у верхушки корня и в
межзубных перегородках. На нижней челюсти сосуды сливаются в несколько нижних альвеолярных вен, выходящих через
подбородочное отверстие и присоединяющихся к лицевой
вене или к крыловидному венозному сплетению. Венозная
кровь от верхней челюсти имеет отток в лицевую вену или
крыловидное венозное сплетение. Отток лимфы происходит
по лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные и
впадающие в поверхностные подбородочные и подчелюстные
лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами
являются подподбородочные, поднижнечелюстные и глубокие
боковые шейные лимфоузлы.
Иннервация осуществляется за счет ветвей тройничного
нерва, а также парасимпатических и симпатических волокон
132
вегетативной нервной системы. Благодаря этому периодонт
способен ощущать давление, участвовать в обеспечении жевательного рефлекса, болевой и температурной чувствительности. Вегетативная иннервация обеспечивает сосудодвигательную реакцию.
Нервная регуляция верхней челюсти и прилежащих отделов десны производится ветвями подглазничного нерва, проходящего через нижнюю глазничную щель, подглазничную
борозду, одноименные канал и отверстие. В области крыловидно-нёбной ямки от подглазничного нерва отходят задние
верхние альвеолярные ветви, проникающие в толщу верхней
челюсти через альвеолярные отверстия на ее подвисочной поверхности. Средние верхние альвеолярные ветви начинаются в
области подглазничной борозды и над корнями премоляров
вступают в состав зубного сплетения. Передние верхние альвео-
лярные ветви внутри подглазничного канала направляются в
толщу верхней челюсти. Перечисленные ветви формируют
верхнее зубное сплетение.
Ткани нижней челюсти иннервируются нижним альвеолярным нервом. Он начинается от нижнечелюстного нерва и
проникает в толщу кости через нижнечелюстное отверстие.
При этом чувствительные нервные волокна попадают в кость
через отверстия, лежащие у места прикрепления челюстноподъязычной мышцы.
Канал нижней челюсти имеет индивидуальные особенности расположения относительно основания челюсти. Нередко
он близко подходит к корням больших коренных зубов. В области корней премоляров нижний альвеолярный нерв разделяется на две ветви: подбородочную и резцовую. Подбородочный нерв выходит из канала нижней челюсти через подбородочное отверстие, а резцовый направляется к передним отделам нижней челюсти.
Функции пародонта. Опорно-удерживающая функция
зависит от строения тканей пародонта. Расположение зуба до
2/3 своей длины в костной ткани альвеолы объясняет его высокую устойчивость. Плотная компактная пластинка обеспечивает опору зуба при нагрузке (например, жевании) и предотвращает перемещение в вертикальном направлении. Узкая
периодонтальная щель ограничивает горизонтальную подвижность зубов. Кроме того, большое количество мощных
коллагеновых пучков периодонтальной связки, которые идут
133
от корня к альвеоле, удерживая зуб в лунке, способствует по-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вышению стабильности.
Важным свойством пародонта является сопротивление ок-
клюзионным силам, или амортизирующая функция, которая
в первую очередь обеспечивается коллагеновыми пучками периодонта. Косые волокна со слегка волнистым ходом при нагрузке не растягиваются, а распрямляются, что делает возможным физиологическое смещение зубов. Распределение
жевательного давления с зуба на кость осуществляется также
за счет жидкости, содержащейся в сосудах и в соединительной ткани. Капилляры периодонта имеют вид извилистых
клубочков. Это позволяет жидкости под давлением медленно
уходить из них. Жидкая часть соединительной ткани в апикальной части выдавливается в трабекулярное пространство
при нагрузке, а затем перемещается в обратном направлении.
Данный гидродинамический механизм способствует нивелировке давления зубов на альвеолярный отросток и кость.
Пластическая функция связана с постоянным образова-
нием и обновлением тканей, составляющих пародонт. Высокой регенераторной способностью при физиологических и патологических процессах обладают фибробласты (участвуют в
формировании волокнистых структур), малодифференцированные и тучные клетки. Процесс образования цемента происходит на протяжении всей жизни за счет цементобластов,
расположенных у бифуркаций и верхушек корней. Костная
ткань постоянно претерпевает процессы разрушения и образования. Причем костные клетки обновляются не прямым
деле нием (в них нет митоза), а за счет замены их на новые,
молодые клетки, которые развиваются из малодифференцированных клеток сосудов, находящихся в кости. При нормальных условиях существует физиологическое равновесие
между построением и разрушением кости (утраченная кость
замещается вновь образованной).
Трофическая функция пародонта предполагает интенсив-
ный обмен веществ и высокий уровень энергетических процессов. Реализация данной функции становится возможной
благодаря обильному кровоснабжению, а также наличию
большого количества нервных окончаний. Для обеспечения
жизнедеятельности клеток и фибриллярных структур требуются все виды питательных веществ и катализаторы биохимических реакции – это элементы, составляющие структуру белков, жиров, углеводов, их комплексов, а также витамины, фер-
134
менты и т.д. Водорастворимые продукты метаболизма и компоненты плазмы фильтруются через стенки капилляров,
поскольку внутрисосудистое давление выше, чем тканевое
(осмотическое и онкотическое). Вдоль артерий из верхнего
шейного нервного узла проходят симпатические волокна, оказывающие сосудосуживающее действие. Парасимпатическая
иннервация (из крылонёбного узла) вызывает расширение сосудов, что влияет на кровоснабжение и питание тканей.
За счет богатой иннервации тканей пародонта обеспечивается сенсорная функция. В пародонте есть несколько видов
нервных окончаний, в результате чего он может воспринимать
целый ряд раздражений. В зависимости от характера пищи
нервы периодонта регулируют силу жевательного давления по
пародонто-маскулярной магистрали. Болевая чувствительность обеспечивается ветвями тройничного нерва. Афферентно-эфферентный путь через центральную нервную систему
называется рефлекторной дугой пародонта. Она содержит
чувствительные и двигательные нервные окончания.
Многообразные защитные механизмы пародонта, в том
числе зубодесневое соединение, формируют его барьерную
функцию. В поддержании защитных свойств соединительной
ткани большое место принадлежит содержащимся в межклеточном веществе гликозаминогликанам, участвующим в регуляции сосудисто-тканевой проницаемости. Кроме того, барьерную функцию выполняют клеточные элементы тканей
(лимфоциты), обеспечивая фагоцитоз, клеточный иммунитет.
Гуморальный иммунитет поддерживают иммуноглобулины,
ферментные системы и их ингибиторы.
Секреция IgA связана с функцией слизистых клеток, или
железистого эпителия. Секреторный IgA препятствует размножению микробов на эпителиальных клетках. Плазматические клетки продуцируют IgG и IgM, связывающие комплимент. Микроорганизмы могут обволакиваться и обезвреживаться опсонином, содержащимся в слюне.
3.4. Строение слизистой оболочки полости рта
Анатомо-физиологические особенности эпителия полости рта. Цвет слизистой оболочки ротовой полости зависит от
топографо-анатомических зоны. Бледно-розовая слизистая оболочка расположена в области десны, твердого нёба, лишенных
135
подслизистого слоя и глу-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
бокой сети сосудов. Другие
отделы – язык, щеки, мягкое нёбо, дно полости рта –
окрашены в выраженный
розовый цвет благодаря наличию сосудистой сети,
локализующейся в подслизистом слое.
Слизистая оболочка по-
лости рта (СОПР) имеет
Рис. 3.23. Строение слизистой оболочки:
1 – эпителий; 2 – собственно слизистый слой;
3 – подслизистый слой
сходное строение с кожей
и состоит из трех слоев
(рис. 3.23):
• 1-й – многослойный плоский эпителий (Lamina epitelialis);
• 2-й – собственная пластинка слизистой оболочки, или соб-
ственно слизистая оболочка (Lamina propria, Lamina mucosa);
• 3-й – подслизистый (Lamina submucosa).
Многослойный плоский эпителий выстилает всю поверхность ротовой полости, представляя собой непрерывный покров слизистой оболочки. На губах эпителий СОПР переходит
в эпителий красной каймы губ, в области зева – в эпителий
слизистой оболочки глотки.
Эпителий представляет собой несколько слоев клеток, в
норме он может быть ороговевающими и неороговевающим.
Ороговевающий эпителий покрывает СОПР в местах повышенной механической, термической и химической нагрузки во время приема пищи: твердое нёбо, спинка языка (нитевидные сосочки), альвеолярная десна, верхушки межзубных
сосочков десны. В некоторых случаях участки ороговения
определяются на слизистой оболочке щек по линии смыкания
зубов. Красная кайма губ в связи с воздействием на нее метеорологических факторов также покрыта ороговевающим плоским эпителием.
Неороговевающим эпителием выстлана значительно большая площадь слизистой оболочки полости рта: губы, щеки,
мягкое нёбо, нижняя поверхность языка и дно полости рта,
грибовидные сосочки языка, десневой желобок, переходные
складки преддверия полости рта.
Эпителий соединяется с собственным слоем слизистой
оболочки посредством базальной мембраны, которая представляет собой несколько слоев гликопротеинов, протеоглика-
136
нов и коллагеновых волокон. Этот слой образует многочисленные выступы (эпителиальные сосочки), внедряющиеся в
эпителий, создающие прочность в соединении слоев и обеспечивающие обмен веществ в ткани.
Первый слой ороговевающего и неорговевающего эпителия, лежащий на базальной мембране, называется базальным
либо ростковым. Он представляет собой ряд плотно прилегающих друг к другу кубической или цилиндрической формы
клеток с выраженной протоплазмой и ядром. Клетки базального слоя непрерывно претерпевают митозы, что обусловливает регенерацию слизистой оболочки. Над базальным слоем
располагается шиповидный слой, клетки которого характеризуются крупным размером, имеют полигональную форму с
многочисленными отростками, напоминающими шипы, что
способствует их соединению между собой.
В неороговевающем эпителии над шиповидным слоем находятся клетки плоской формы (поверхностный слой). Они
содержат мелкие гранулы кератогиалина и гликоген. Внешняя
клеточная мембрана утолщена, наблюдаются явления паракератоза.
В участках ороговевающего эпителия над шиповидными
клетками находится зернистый слой. В его клетках присутствуют зерна кератогиалина (предшественник кератина) и
пластинчатые гранулы с ферментами и липидами.
Верхний слой ороговевающего эпителия – роговой. Клетки
плоские, безъядерные, протоплазма заполнена белковым веществом кератином. Компактность слоя клеток на поверхности эпителия уменьшается, происходит слущивание роговых
пластинок и постоянное обновление.
Собственная пластинка слизистой оболочки менее дифференцирована и состоит из сосочкового, сетчатого и подслизистого слоев, переходящие друг в друга без резкой границы.
Сосочковый слой богат кровеносными сосудами, поэтому реагирует на все виды воспаления. Сетчатый слой содержит мелкие слюнные железы (особенно в области губ, мягкого и твердого нёба), лимфатические сосуды, нервные сплетения, сальные железы. Его клетки представлены фибробластами, фиброцитами, гистиоцитами, плазмоцитами, лейкоцитами и
тучными клетками. Фибробласты – основные клетки соединительной ткани. Они продуцируют желатиноподобный межклеточный матрикс, в котором содержатся коллагеновые фибриллы и другие компоненты. Форма клеток варьирует от сигаро-
137
подобной (фузиформной) с длинными тонкими протоплаз-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
матическими отростками до звездчатой с короткими
многочисленными отростками, образующими сеть, контактируя с другими фибробластами. Плазматические, недифференцированные клетки определяются вдоль кровеносных сосудов, формируют резервную сеть и способны дифференцироваться в клетки любого типа в зависимости от необходимости (например, в фибробласты).
В подслизистом слое СОПР преобладают волокнистая соединительная ткань и жировые клетки. Этот слой придает слизистой оболочке подвижность, рыхлость и эластичность (рыхлая слизистая оболочка). При его отсутствии слизистая оболочка плотная, неподвижная, срастается с надкостницей или
межмышечной соединительной тканью (плотная слизистая
оболочка).
В топографо-анатомических зонах СОПР, где выражен
подслизистый слой, расположены многочисленные дериваты
эпителия – это слизистые железы, находящиеся на губах, щеках, нёбе, дне полости рта, редуцированные сальные железы
на щеках, губах. В участках, снабженных подслизистым слоем, локализованы выводные протоки слюнных желез.
Отдельные органы ротовой полости имеют свои особенности строения, связанные с их функцией.
Слизистая оболочка губ состоит из двух отделов, граница
между которыми называется зоной Клейна. Красная кайма занимает область от кожи до вестибулярной поверхности губы.
На внутренней поверхности губы эпителиальный слой более
тонкий, соединительнотканные сосочки собственно слизистой
оболочки менее выражены. Многослойный плоский эпителий
красной каймы проявляет тенденцию к ороговению, в нем
четко определяется зернистый слой. Собственный слой слизистой оболочки губ образует многочисленные выступы, глубоко внедряющиеся в эпителий. Непосредственно на поверхности эпителия открываются выводные протоки сальных желез.
В подслизистом слое обнаруживаются слюнные железы.
Толщины эпителия десны неравномерна. В области альвеолярного отростка эпителиальный слой более толстый и
склонен к ороговению. Соединительнотканные сосочки собственно слизистой оболочки хорошо развиты и глубоко внедряются в эпителиальный слой. Подслизистый слой в десне
отсутствует. Эпителий, образующий стенку зубодесневой борозды, представлен тонким слоем шиповидных клеток, соеди-
138
нительнотканные выступы не выражены, железы в собственно слизистой оболочке отсутствуют.
Эпителиальный слой на дне полости рта, переходных складок щек и губ на участках слизистой оболочки не проявляет
тенденции к ороговению. Собственно слизистая оболочка
представлена волокнистыми структурами и клеточными элементами соединительнотканного происхождения. Подслизистый слой хорошо выражен, поэтому слизистая оболочка легко собирается в складки. В переходной складке слизистой щек
и дна полости рта располагаются выводные протоки крупных
желез. В толще щек заложено значительное количество мелких слюнных желез.
Мягкое нёбо – мышечное образование. Его основу составляют поперечно-полосатые волокна, покрытые слизистой оболочкой. Передний отдел выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием. Задний отдел, обращенный к носоглотке,
покрыт многослойным плоским эпителием. В собственно слизистой оболочке определяется большое количество эластических волокон. В подслизистом слое размещаются многочисленные железы.
Многослойный плоский эпителий, покрывающий слизистую оболочку твердого нёба, проявляет тенденцию к ороговению. Зона, прилегающая к зубам, и область нёбного шва лишены подслизистого слоя. В переднем отделе данного слоя
находится жировая ткань; в задних отделах отмечается значительное скопление слизистых желез. Слизистая оболочка
твердого нёба своими волокнистыми структурами плотно связана с костной тканью.
Язык – мышечный орган со своеобразным строением слизистой оболочки. Ее нижняя поверхность ровная, гладкая, по
строению напоминает слизистую оболочку дна полости рта и
переходных складок. Слизистая оболочка, покрывающая спинку языка, образует четыре разновидности сосочков:
• нитевидные – занимают всю поверхность спинки языка.
Покрывающий их слой эпителия подвергается ороговению и
слущиванию;
• листовидные – расположены по боковым поверхностям
языка ближе к его корню. Их высота колеблется от 3 до 5 мм.
Одиночные сосочки образуют 4–8 складок, отделенных друг
от друга узкими просветами. В покровном эпителии заложены
вкусовые луковицы;
139
• грибовидные – покрыты неороговевающим эпителием и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
локализуются рассеянно среди нитевидных сосочков, преимущественно в области кончика языка. Вершина грибовидных
сосочков округлой формы, основание более тонкое. Количество вкусовых луковиц в эпителии незначительно;
• желобоватые – отмечаются в виде римской цифры V в не-
большом количестве на границе между телом и корнем языка.
Они окружены валиком, отделяющимся от тела сосочка глубокой бороздой, основание которого широкое, вершина уплощена. На боковых поверхностях эпителия сосочков располагаются вкусовые луковицы.
За слепой ямкой языка сосочки отсутствуют, однако находятся хорошо развитые скопления лимфоидной ткани. Собственно слизистая оболочка языка на всем протяжении своими
волокнистыми структурами плотно переплетается с соединительнотканными элементами мышечной ткани. Подслизистый
слой отсутствует. Кроме рецепторного аппарата, представленного вкусовыми луковицами, есть другие виды нервных окончаний, воспринимающие болевую, тактильную и температурную чувствительность. Ткань языка содержит белковые, слизистые и смешанные железы.
Кровоснабжение и иннервация СОПР. Главный источник артериального кровоснабжения лица – наружная сонная
артерия – отходит от общей сонной. Ветви наружной сонной
артерии из сонного треугольника направляются в разные стороны. В челюстно-лицевую область идут язычная, лицевая,
затылочная и восходящая глоточная артерии. Сонная артерия
проникает в ложе околоушной железы и у заднего края ветви
нижней челюсти отдает верхнечелюстную артерию.
Лицевая артерия, имея извитой ход, направляется к углу
рта, где отделяет нижнюю и верхнюю губные артерии. Обе
артерии располагаются в подслизистой оболочке губ, отдают
ветви и, анастомозируя с одноименными артериями противоположной стороны, образуют вокруг ротовой щели артериальное кольцо.
В кровоснабжении поверхностных тканей лица принимают участие и ветви верхнечелюстной артерии, анастомозирующие с ветвями лицевой артерии, – это подглазничная, подбородочная и щечная артерия, разветвляющаяся в щеке и десне
верхней челюсти. Поверхностная височная артерия вблизи отхождения от наружной сонной отдает поперечную артерию
лица.
140
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана