Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Задача оптимальной подготовки полости состоит в придании ей формы, не ослабляющей механическую прочность
зуба, а увеличивающей сопротивление пломбы к нагрузке
(И.Г. Лукомский). С позиции технической целесообразности
площадь опоры пломбы должна быть больше площади, на которую падает давление. Это достигается путем подготовки
полости, дно которой шире входного отверстия. Однако существенное преобладание размеров площади дна полости над
входным отверстием приводит к образованию «нависающих
краев» эмали, лишенных связи с подлежащими участками
дентина. Рассекаются дентинные трубочки, расходящиеся от
пульпы радиально, и нарушается ликворный механизм обменных процессов. В результате со временем образуются сколы
эмали вокруг пломбы. Препарирование зуба в соответствии с
биологической целесообразностью требует формирования
краев полости по ходу дентинных трубочек. В таком случае
входное отверстие оказывается шире дна полости. Давление
на края пломбы в процессе жевания может приводить к ее выталкиванию («вывихиванию»).
Минимизация отрицательных моментов технической и
биологической точек зрения позволила сформулировать ос-
новные требования к классической полости. Стенки полости препарируются отвесными, дно – ровным и гладким. Угол
между дном и стенками составляет 90°. Создание прямых
углов и между стенками позволяет обозначить полость как
ящикообразную. Такая форма считается оптимальной при заполнении ее материалами, не имеющими химической или микромеханической связи с тканями зуба. Отступления от классических требований к препарированию могут зависеть от
следующих факторов: глубины, распространения и активности кариозного процесса, локализации полости, свойств пломбировочного материала.
Особенности формирования полости в зависимости
от глубины и активности течения кариеса. Лечение по-
верхностного кариеса (кариеса эмали) относится к малоинвазивным методам. При локализации кариеса на гладких
участках шероховатость эмали сошлифовывают мелкозернистыми борами, полируют головками, а затем осуществляют
реминерализующее воздействие, как при лечении кариеса в
стадии пятна.
Размещение поверхностного кариеса в области фиссур
предполагает иссечение кариозных тканей с последующим
211
пломбированием СИЦ, текучими композитами, фотополимера-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ми. По показаниям проводится инвазивное запечатывание
фиссур. Кариозная эмаль по кромке фиссуры препарируется,
поверхность обрабатывается герметиком в соответствии с инструкцией. СИЦ-силанты не требуют кислотного травления
эмали. Кислотным гелем обрабатывают поверхность перед
нанесением фотокомпозита. Лечение начальных форм кариеса
цемента ограничивается полированием поверхности корня
эластичными головками и дисками с последующим покрытием препаратами, содержащими фтор.
При среднем кариесе, как правило, препарирование поло-
сти осуществляется в соответствии с классическими требованиями: отвесные стенки, ровное дно, все углы 90°. Стенки полости финируются (сглаживаются).
Глубокий (острый) кариес имеет следующие особенности
препарирования. Бугры иссекаются минимально (стенки необязательно отвесны). Сохраняется эмаль с подлежащим слоем дентина. Дно может быть рельефным (вогнутым или выпуклым) в соответствии с формой пульповой камеры. На дне
оставляется слой размягченного деминерализованного дентина: его волокнистые структуры должны быть сохранены, а
пигментация отсутствовать. В этом случае он снимается экскаватором тонкими пластами. В последующем оставшийся
слой декальцинированного дентина самостоятельно реминерализуется, если лечение проведено правильно. При хроническом течении глубокого кариеса на дне может быть оставлен
пигментированный дентин, если он плотный и минерализованный. Слой склерозированного дентина будет предотвращать раздражающее действие токсинов, химических и механических факторов на пульпу.
Особенности формирования полости в зависимости от
локализации (классификация по Блэку).
I класс – локализация кариозной полости в области фис-
сур, борозд моляров и премоляров, а также слепых ямок любых зубов. Полости максимально приближаются к классическим требованиям: отвесные стенки, ровное дно, угол между
ними 90°. Форма полости в горизонтальной плоскости может
выглядеть весьма разнообразно: ромбовидная, овальная, квадратная, фигурная (захватывающая фиссуры).
Раскрытие кариозной полости создает полный доступ ко
всем некротизированным и деминерализованным тканям.
212
Профилактическое расширение проводится при необходимости иссечения интактной эмали в зонах, неустойчивых к
кариесу (фиссуры, зоны контакта), до резистентных (бугры
или режущий край, область экватора) для предупреждения
развития рецидивного кариеса.
Некротомия обеспечивает удаление деминерализованного
(размягченного) дентина с целью ликвидации очага инфекции, интоксикации и обеспечения прочного контакта с пломбировочным материалом.
Формирование полости включает создание параллельных
отвесных стенок, перпендикулярных дну кариозной полости.
Сглаживание стенок проводится вне зависимости от используемых материалов, поскольку в результате работы борами на
эмали образуются зазубрины, препятствующие фиксации материалов.
II класс – локализация на проксимальных поверхностях моляров и премоляров (препарирование имеет ряд особенностей).
Раскрытие, или расширение, полости, находящейся ниже
экватора, включает иссечение истонченных краев эмали и выведение входного отверстия на язычную поверхность. При отсутствии такой возможности кариозный дефект раскрывается
в сторону вестибулярной стенки.
Некротомия кариозного дентина осуществляется очень
осторожно ввиду близкого расположения пульпы. Полость
формируется так, чтобы придесневая стенка находилась под
острым углом ко дну, расположенному вертикально; остальные углы прямые.
Если дефект размещен на линии экватора и выше, то он
обязательно выводится на жевательную поверхность, что и
является этапом раскрытия, или расширения. Придесневая
стенка может формироваться не только под прямым, но и под
острым углом ко дну полости. Это предохраняет от травмирования межзубный сосочек и улучшает фиксацию пломбы. Рекомендуется создание дополнительной площадки на жевательной поверхности зуба: ее дно препарируется под прямым
углом ко дну основной полости. Длина площадки составляет
до 1/3–1/2 длины жевательной поверхности коронки зуба, ширина соответствует ширине основной полости, глубина – несколько ниже эмалево-дентинного соединения. Форма дополнительной площадки варьирует (прямоугольная, усеченный
конус, в виде ласточкиного хвоста). Если полости на молярах
213
расположены на обеих проксимальных поверхностях, то воз-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
можна общая дополнительная площадка.
III класс – локализация на проксимальных поверхностях
резцов и клыков без повреждения режущего края. Раскрытие
дефектов помогает устранить подрытые края эмали. Некрото-
мия дентина осуществляется с учетом локализации пульпы
(дно может оказаться выпуклым).
Если кариозный процесс не поражает вестибулярную и
нёбную (язычную) стенки, то полости могут формировать-
ся, ограничиваясь проксимальной поверхностью зуба, при
условии обеспечения доступа к полости (отсутствие соседнего зуба). В таком случае она имеет форму треугольника,
основанием обращенного к десне. В остальных случаях предпочтительно выведение полости в оральную сторону с сохранением вестибулярной стенки (при классическом препарировании!).
Придесневая стенка может находиться под прямым или
острым углом к вертикально расположенному дну. Острый
угол позволяет избежать травмирования десневого сосочка.
Для улучшения фиксации пломбы показано формирование
дополнительных площадок по тем же правилам, что и для
II класса полостей: все углы прямые, глубина – ниже эмалево-дентинного соединения, размеры площади – до 1/2 нёбной поверхности коронки.
IV класс – локализация на боковой поверхности фронтальной группы зубов с повреждением угла или режущего
края (требования к препарированию аналогичны III классу).
Раскрытие полости и обеспечение доступа к стенкам и
дну производится ее выведением преимущественно на оральную поверхность зуба. Кариозный дентин иссекается крупными шаровидными борами (твердосплавными), экскаваторами:
манипуляция выполняется осторожно, с учетом расположения
пульпы.
Формирование полости осуществляется таким образом,
чтобы образовался прямой или предпочтительнее острый угол
между вертикально расположенным дном и придесневой
стенкой. Для повышения качества удержания пломбы создается дополнительная площадка. Она может локализоваться на
нёбной поверхности либо вдоль режущего края зуба. Улучшение фиксации пломбы обеспечивают также ретенционные
пункты (насечки, углубления в стенках полости), выполняемые цилиндрическими или обратноконусными борами малых
размеров.
214
V класс – локализация полости в пришеечной области
любого зуба: на вестибулярной или язычной поверхности.
Раскрытие кариозной полости практически отсутствует
ввиду плоскостного течения кариеса, глубоко лежащие участки поражения (кариозный конус в дентине) открыты для оперативного лечения.
Создание наружных контуров будущей полости (профи-
лактическое расширение) способствует иссечению интактной
эмали, чувствительной к кариесу. Иммунные зоны – грани
зуба, поддесневая зона, экватор. В соответствии с этим профилактическое расширение проводится до граней зуба и до
десневого края. В области экватора оно не требуется. Этап
выполняется фиссурным бором, расположенным радиально с
учетом кривизны поверхности зуба. Критерий – овальная (бобовидная) полость, вытянутая в мезио-дистальном направлении. При хроническом течении кариеса иссечение эмали осуществляется минимально.
Формирование полости должно обеспечить фиксацию
пломбировочного материала. Оно выполняется обратноусеченным бором, чаще всего № 7 (диаметр 2 мм). Окклюзионная, мезиальная и дистальная стенки готовой полости находятся под прямым углом ко дну, десневая может быть под
острым углом. Дно обычно выпуклое, поскольку повторяет
кривизну пришеечной области и пульповой камеры.
Обработка краев эмали при всех классах полостей заключается в финировании – сглаживании мелких зазубрин, образовавшихся при работе бором, путем использования мелкозернистых алмазных инструментов.
При наличии полостей атипичной локализации препарирование сводится к сочетанию элементов тех или иных классов.
Например, циркулярный кариес предполагает комбинирование
полостей II и V классов. Если на одном зубе есть кариозные полости I и II классов, то первая может служить дополнительной
площадкой для второй. При некариозном поражении с локализацией дефектов на вестибулярной или окклюзионной поверхности предпочтение отдается препарированию полости по I классу.
Значительное разрушение коронки требует изготовления ортопедических конструкций и соответствующей подготовки зуба.
Препарирование кариеса цемента производится шаровидным твердосплавным бором несколько меньшего размера,
чем кариозная полость. Необходимо выполнять осторожное
иссечение размягченных тканей, избегая случайного травми-
215
рования пульпы. Если обнаруживается «многокамерная» в
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
виде узелков кариозная полость, в процессе препарирования
может создаваться одна округлая или овальная полость. Однако чаще сохраняется естественный вид дефекта, т.е. каждая
полость препарируется отдельно, во избежание случайного
вскрытия пульпы («виноградная гроздь»). Затем производится
сглаживание острых краев, выступов, перегородок.
Особенности препарирования в зависимости от плом-
бировочного материала. Использование для пломбирования
силикантных и силикофосфатных цементов требует классического препарирования с соблюдением особенностей, зависящих от глубины, течения кариозного процесса, локализации полости.
Пломбирование амальгамой предполагает тщательную некротомию стенок во избежание вторичного кариеса, соблюдение классических требований препарирования, поскольку она
не обладает адгезией к тканям зуба. В качестве завершающего
этапа препарирования производится сошлифовывание эмалевых краев под углом 45°, иначе расширение объема материала
в процессе кристаллизации может вызвать образование микротрещин в зубе.
Пломбирование СИЦ предполагает минимальное препарирование с созданием полости чашеобразной формы. Дополнительных ретенционных приемов не требуется ввиду наличия
химической связи СИЦ с тканями зуба. Такое соединение обеспечивает хорошую краевую адаптацию пломбы.
При использовании композиционных материалов с микромеханическим сцеплением с твердыми тканями подготовка
зуба основана на принципе адгезивного препарирования, который заключается в увеличении площади контакта пломбы с
зубом (см. п. 8.6.1). Правила классического препарирования
разработаны для заполнения полости материалами, не обладающими адгезией к эмали и дентину: силикатные, силико-фосфатные цементы, амальгамы. Они используются ограниченно
и замешиваются в соответствии с инструкцией. Вносятся одной порцией, конденсируются и уплотняются.
6.3.2. Атравматическое восстановительное лечение
Страх, который испытывают пациенты отдельных групп
населения (дети, беременные женщины, пожилые люди), боль
216
в процессе препарирования, возникающая из-за вибрации
бора, его давления на зуб, неприятный звук стоматологической установки – все это отражается на поведении пациента и
становится причиной развития стоматофобий. До 46 % пациентов испытывают значительное нервно-психическое напряжение перед и во время посещения стоматолога, а 40 % детей
проявляют негативное отношение к препарированию зубов.
Кроме того, трудности оказания стоматологической помощи
возникают при невозможности физически приблизить пациента к стоматологической установке (лежачие больные, инвалиды). Альтернативой машинному препарированию у данной
категории пациентов является атравматическое восстановительное лечение (ART): очищение кариозных полостей ручными инструментами, отличающимися от стандартных своей
формой и способом использования.
Показания к использованию. Общие: детский, пожилой
и старческий возраст; пациенты, которым не показано машинное препарирование: тяжело протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы, постинфарктное состояние, болезни нервной системы с повышенной возбудимостью, лежачие
больные, инвалиды; препарирование в полевых условиях (военные сборы, сельхозработы и пр.); непреодолимый страх, категорический отказ от машинного препарирования в любом
возрасте.
Местные (клинические): молочные зубы; размягченные кариозные ткани; в ряде случаев труднодоступные кариозные
полости (зубы, покрытые искусственной коронкой); кариозный процесс слабоминерализованного зуба; временное отсроченное пломбирование; сочетанное применение с классическим препарированием (машинным).
В зависимости от локализации: I класс по Блэку – наличие
широкого входного отверстия в кариозную полость и размягченного дентина; II класс – локализация кариозной полости
ниже экватора зуба; III класс – размещение кариозной полости на проксимальных полостях без повреждения вестибулярной и нёбной стенок; IV класс – ограниченное применение
(в сочетании с машинным препарированием); V класс – пришеечные полости с выходом на дентин; кариес корня, в том
числе зубов, находящихся под искусственной коронкой при
рецессии десны.
Атравматический метод не показан в постоянных высокоминерализованных зубах. Оптимальное положение пациен-
217
та – лежа, врача – на «12 часов», однако при необходимости
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пациент может сидеть, а врач располагаться на «9 часов» или
«7 часов» по отношению к пациенту. Инъекционная анестезия
не показана, при болезненности возможно проведение аппликационной анестезии.
Зубы, подлежащие лечению, необходимо изолировать ватными валиками. В условиях клиники применяется коффердам, минидам.
На первом этапе проводится расширение входа в зону поражения. Для сошлифовывания эмалевых краев необходимо
использовать инструмент-напильник. Режущий элемент вводится в кариозную полость перпендикулярно обрабатываемой
поверхности с плотным прижатием к стенке зуба. Производятся возвратно-поступательные движения. На этапе удаления деструктурированного дентина сначала используется
ложкообразный инструмент. Дентин иссекается скользящими
горизонтальными движениями, без усилий. Препарирование
начинается с более инфицированного участка – эмалево-дентинной границы, инструмент постепенно продвигается в направлении дна кариозной полости. Используется визуальный
контроль – стоматологическое зеркало. Для дальнейшего удаления со дна кариозной полости мягкого (пигментированного)
дентина, снимающегося пластами, применяется трехлопастный экскаватор. Лопасть ставится перпендикулярно обрабатываемой поверхности, с помощью вращения ручки рабочую
часть поворачивают на 90–120°. Движения скользящие, без
усилия. Четырехлопастный экскаватор удобнее использовать в
проксимальных, придесневых, поддесневых полостях на зубах верхней челюсти. Движения скребущие, с одновременным движением головки и ручки инструмента (как и с трехлопастным). Одноплоскостные многогранные экскаваторы целесообразнее применять при лечении зубов нижней челюсти,
тогда как двухплоскостные – на зубах верхней челюсти. Завершается процесс обработки кариозной полости сглаживанием краев эмали напильником. Средней частью инструмент
располагают перпендикулярно обрабатываемым тканям, предупреждается его соскальзывание с эмали для предотвращения
царапин.
Эффективность ручного препарирования повышается,
если ему предшествует воздействие на кариозный дентин декальцинирующего препарата, который состоит из двух компонентов, смешиваемых непосредственно перед применением.
218
Первый представляет собой вязкий гель, содержащий в своем
составе три аминокислоты (глутамин, лейцин и лизин) в концентрации 0,1 М каждая, красный краситель (эритрозин), натрий
хлорид и карбоксиметилцеллюлозу. Второй компонент –
0,5 %-й раствор гипохлорита натрия. Принцип действия препарата основан на хлорировании молекул коллагена с помощью гиперхлорита натрия, воздействие которого регулируется аминокислотами таким образом, чтобы разрушался только
денатурированный коллаген поврежденного кариесом дентина. После химического воздействия осуществляется удаление
размягченного дентина ручными инструментами.
Процесс лечения кариеса после ручного препарирования
заканчивается пломбированием зуба стеклоиономерным цементом. В технике отсроченного пломбирования предусматривается последующая замена СИЦ на композиционный материал.
6.3.3. Пломбирование стеклоиономерными цементами
Показания к применению традиционных СИЦ для посто-
янных пломб:
• наличие кариозных полостей III и V классов по Блэку в
постоянных зубах;
• наличие кариозных полостей I и II классов в зубах, не
несущих высокую окклюзионную нагрузку: небольшие дефекты на окклюзионных поверхностях с последующим покрытием пломбы и всех фиссур герметиками (методика профилактического пломбирования);
• пломбирование дефектов твердых тканей некариозного
происхождения (эрозии, клиновидные дефекты) в постоянных
зубах;
• пломбирование кариозных полостей всех классов во вре-
менных зубах;
• кариес корня. Применение АRТ-методики и туннельной
техники препарирования при лечении кариеса зубов требует
пломбирования полости СИЦ.
Стеклоиономерные цементы позволяют расширить показания к пломбированию в следующих случаях: плохая гигиена
полости рта; множественный или вторичный кариес; поражения твердых тканей ниже уровня десны; невозможность технически выполнить реставрацию КМ (беспокойное поведение, высокое слюноотделение). Использование СИЦ в ортопе-
219
дической стоматологии включает реконструкцию культи зуба
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
при сильно разрушенной коронке перед протезированием.
Правила работы с СИЦ. Минимальное препарирование
допустимо, если пломбы не будут подвергаться высокой окклюзионной нагрузке. Стенки дефекта выравнивают, края финируют. В случае значительной нагрузки на пломбу препарирование проводится в соответствии с классическими принципами. При этом нависающие края эмали иссекают, внутренние углы скругляют. Требуется изолирование операционного
поля, поскольку избыток влаги, кровь, слюна могут нарушить
процесс отверждения, снизить адгезию и загрязнить реставрацию. При глубоком кариозном поражении в пределах околопульпарного дентина показано наложение лечебной прокладки. Высушивание полости должно быть щадящим. Обработка
кондиционером длится 10–15 с. Удаляется смазанный слой с
поверхности дентина, однако канальцы остаются закрытыми.
Более длительная экспозиция (свыше 20 с) может стать причиной гиперестезии и деминерализации дентина, приводящей
к существенному снижению адгезии СИЦ. Возможно использование СИЦ без кондиционирования. Его замешивание осуществляют в среднем 45 с в строгом соответствии с инструкцией изготовителя.
После завершения пломбирования в первое посещение
проводят удаление излишков и адаптацию пломбы по прикусу. Диск или бор осторожно продвигают от пломбы к зубу, работая сухим инструментом (без водяного охлаждения). Открытую поверхность пломбы изолируют с помощью специального водонепроницаемого лака светового или химического
отверждения. Окончательную обработку пломбы проводят не
ранее чем через 24 ч.
Показания к использованию компомеров – наличие полостей III и V классов по Блэку в постоянных зубах; кариеса
всех классов во временных зубах; пришеечных дефектов некариозного происхождения (эрозии, клиновидные дефекты);
небольших полостей I и II классов в постоянных зубах после
минимально инвазивного препарирования. Компомеры рекомендуется применять при временном пломбировании полостей I и II классов в постоянных зубах; полостей всех классов
перед протезированием; в качестве базы под реставрацию;
для герметизации фиссур специальными компомерными герметиками; в технике «открытого сэндвича»; для фиксации ортопедических и ортодонтических конструкций с применением
220
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана