Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
верхностный слой скалывается (проламывается), образуется
кариозная полость в пределах эмали. Патологоморфологическая картина поверхностного кариеса эмали представлена
двумя основными зонами: наружной (деструкция призм) и
внутренней (деминерализация периферии либо сердцевины
призм). Глубже располагается интактная эмаль. Подлежащий
слой дентина может быть повышенной минерализации.
Изменения дентина при кариесе в значительной степени
зависят от глубины и скорости течения процесса. При быстром развитии кариес дентина характеризуется широкой зоной деструкции с преобладанием процессов деминерализации
и протеолиза с расширением дентинных канальцев и разрушением основного вещества под воздействием кислот и ферментов микроорганизмов. Следующий слой отличается деминерализацией дентина с сохранением органических структур. При
медленном течении кариеса в глубоких зонах дентина может
формироваться выраженный защитный слой гиперминерализации (склерозированный дентин). В пульпе со стороны крыши полости зуба благодаря пластической функции одонтобластов развивается репаративный дентин.
Зоны дентина при кариесе:
• деструкции – характеризуется декальцинацией и протео-
лизом основного вещества, скоплением микроорганизмов,
продуктов распада дентина;
• декальцинации – выделяются участки сниженной минера-
лизованности дентина с сохранившейся органической матрицей,
склонной к реминерализации или дальнейшей деструкции в
зависимости от локальной ситуации;
• гиперминерализации, или слой прозрачного дентина, –
отличается суженными или облитерированными дентинными
трубочками, что обеспечивает однородность дентина и низкую его проницаемость;
• интактного дентина – характеризуется оптимальной
структурой и состоянием дентинных трубочек;
• заместительного дентина – формируется со стороны
крыши пульповой камеры, оттесняя слой одонтобластов; отличается иррегулярностью дентинных канальцев.
В пульпе при кариесе обнаруживаются изменения со стороны клеточных структур. Отмечается дегенерация одонтобластов, снижается их количество. В нервных окончаниях и
сосудах пульпы определяются нарушения, свойственные для
начальных стадий воспалительного процесса.
201
Кариес цемента – прогрессирующая деструкция поверхно-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сти корня зуба, развивающаяся в результате кариесогенного
действия микроорганизмов на обнаженную часть корня. Исследования показали, что 40–50 % микрофлоры налета составляют актиномицеты. Следовательно, наряду со стрептококками патогенное воздействие на поверхность корня оказывают и
грибы. Кариес корня зуба встречается у пожилых людей и
стариков с выраженной рецессией десны и характеризуется
деминерализацией и разрушением цемента, дентина. При начальном кариесе дефект не виден, поверхность корня изменяет цвет. Появление кариозной полости сопровождается деструкцией дентина на дне и стенках. Кариозные очаги могут
приобретать округлую, овальную или неправильную форму
(в виде узелков), поражая чаще всего не одну, а несколько поверхностей и корней зуба.
6.2. Клиника и диагностика кариеса
Классификация кариеса приводится в соответствии с
Международной классификацией стоматологических болезней (МКБ-С), адаптированной к диагнозам, применяемым в
клинике.
Общие симптомы кариеса. Жалобы на боли в зубе строго
причинные. Исчезают сразу после устранения раздражающего
фактора. Наблюдается дефект твердых тканей зуба.
Динамика ощущений: на ранних стадиях – чувство оскомины, затем – боль от сладкого, далее – боль от термических
и механических раздражителей. Дефект зуба появляется уже
после прорезывания (зуб прорезывается интактным).
Локализация вне иммунных зон (придесневая, проксимальная поверхности, области ямок и фиссур). Строгой симметричности поражений нет. Возможны единичные дефекты
отдельных зубов либо множественный кариес. При осмотре
определяется пятно либо полость.
Объективные данные. Шероховатость при зондировании
дна и стенок полости, возможна болезненность. Реакция на
холод чаще положительна. Перкуссия безболезненна. Электровозбудимость пульпы в пределах физиологической чувствительности (2–10 мкА). На рентгенограмме в периодонтальной щели изменений нет.
202
6.2.1. Кариес эмали
Кариес в стадии пятна (начальный кариес). Жалобы на
боли отсутствуют. Возможно чувство оскомины, наличие косметического дефекта: белое или пигментированное пятно. Из
анамнеза выясняется, что пятно появилось недавно (дни, недели, пигментированное – месяцы). Размеры и интенсивность
его окраски увеличиваются. Белое пятно может пигментироваться. При осмотре обнаруживается участок эмали белесоватого цвета либо пигментация эмали. Для детских зубов более
характерно белое, для взрослых – пигментированное пятно.
Локализация – пришеечные участки зуба, ямки, фиссуры,
проксимальные поверхности. Строгая симметричность поражениям не свойственна, возможен множественный кариес.
Высушивание струей воздуха усиливает матовость и белизну
пятна. Зондирование: поверхность эмали клинически не изменена, зонд не задерживается, скользит по поверхности; шероховатости нет. Болезненности не отмечается.
Термометрия показывает нормальную физиологическую
чувствительность (на холод зуб не реагирует). Реакция на перкуссию отрицательна. Пораженный участок эмали окрашивается метиленовым синим. Трансиллюминация выявляет участок гашения свечения. Электровозбудимость зуба в пределах
нормы (2–5 мкА). На рентгенограмме изменений в твердых
тканях и периодонте нет. Дифференциальную диагностику
проводят с некариозными поражениями эмали.
Поверхностный кариес. Характерны боли от химических
раздражителей (сладкого). Определяется косметический дефект в виде неглубокой полости, нарушения цвета. Из анамнеза выясняется, что ощущения появились недавно (недели).
Ранее было нарушение цвета эмали на отдельном участке
зуба. При появлении на измененном участке пигментации
боль от сладкого может исчезнуть.
При осмотре обнаруживается белесоватый или пигментированный дефект в пределах эмали вокруг кариозного поражения. Наиболее частая локализация – участки низкой резистентности зуба (пришеечная, проксимальная области, ямки,
фиссуры).
Зондирование обнаруживает шероховатость поверхности.
Болезненность не характерна. Термометрия и перкуссия безболезненны. Эмаль вокруг дефекта окрашивается метиленовым синим. Трансиллюминация выявляет гашение свечения.
203
Электровозбудимость пульпы в пределах нормы (2–5 мкА).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
На рентгенограмме изменений в периодонтальной щели нет.
Дифференциальная диагностика проводится с некариозными поражениями: при кариесе и кислотном некрозе поверхность шероховата, кончик зонда задерживается в микродефектах. При гипоплазии, флюорозе, эрозии, клиновидном дефекте он скользит по поверхности, шероховатости не обнаруживается, поверхность гладкая, блестящая. Различаются
этиологические факторы патологических процессов.
6.2.2. Кариес дентина
Средний острый кариес. Жалобы на боль от химических,
термических и механических воздействий, которая исчезает
сразу после устранения раздражителя, косметический дефект,
наличие полости, застревание пищи, травмирование щеки,
губы. Из анамнеза выясняется, что полость существует несколько недель, месяцев. Появлению дефекта предшествовало
изменение цвета на отдельном участке зуба, шероховатость
эмали, боль от сладкого. При осмотре выявляется полость в
пределах плащевого дентина (средней глубины), твердые ткани зуба светлые, без пигментации. Локализация – пришеечная
область, проксимальные, окклюзионные поверхности, фиссуры, ямки. Возможны как единичные, так и множественные
поражения, нередко в симметричных зубах.
Зондирование обнаруживает шероховатость дна и стенок
полости, болезненно в области эмалево-дентинного соединения. Препарирование бором данного участка также вызывает
острую боль. Реакция на термометрию положительная: направленная струя хладоагента провоцирует кратковременную
болевую реакцию. Перкуссия зуба безболезненна. Эмаль вокруг дефекта окрашивается метиленовым синим. Электровозбудимость пульпы не изменена (2–5 мкА). На рентгенограмме
в периодонтальной щели изменений нет, в области проекции
кариозной полости определяется участок просветления.
Средний хронический кариес. Жалобы на наличие полости
(застревание пищи). Эстетический дефект в виде пигментации. Боли отсутствуют или строго причинные (от холодного),
слабой интенсивности. В анамнезе выясняется наличие полости, которая может существовать несколько недель, месяцев.
Ранее было изменение цвета эмали на отдельном участке зуба,
204
ее шероховатость, болезненность на холодное. При появлении
на измененном участке пигментации боль уменьшилась или
исчезла.
При осмотре обнаруживается полость, расположенная в
пределах плащевого дентина (средней глубины и размеров),
дно и стенки пигментированы. Локализация для кариеса – пришеечная область, проксимальные, окклюзионные поверхности,
фуссуры, ямки. Возможны симметричные, однако чаще единичные поражения.
При зондировании выявляется шероховатость поверхности
дефекта, может быть безболезненная либо слабо чувствительная в области эмалево-дентинного соединения. Препарирование бором ЭДС болезненно. Термометрия безболезненная, направленная струя хладоагента может вызывать болевую кратковременную реакцию слабой интенсивности. Перкуссия
зуба безболезненна. Эмаль вокруг дефекта не окрашивается
метиленовым синим. Электровозбудимость пульпы сохранена. На рентгенограмме характерная для кариеса картина.
Глубокий острый кариес. Жалобы – острая боль от химических, термических и механических раздражителей, которая
исчезает сразу после устранения причинного фактора. Возможны изменение зуба в цвете, дефект коронки, полость значительных размеров, попадание (застревание) пищи. В анамнезе – боли от химических раздражителей (сладкого), наличие
полости небольших размеров, которая постепенно увеличивается. Осмотр выявляет глубокую кариозную полость значительных размеров, распространяющуюся в околопульпарный
дентин. Входное отверстие бывает меньше, чем ширина полости, что легко определяется при зондировании. Эмаль и дентин на стенках полости могут быть светлыми или меловидно
изменены.
Зондирование дна кариозной полости болезненно, размягченный дентин податлив и снимается пластами. Термические
раздражители вызывают интенсивную, но кратковременную
болевую реакцию. Перкуссия зуба безболезненна. Электровозбудимость пульпы в пределах нормы или слегка снижена
(до 10–12 мкА). На рентгенограмме определяется участок
просветления в области кариозной полости. Сообщения с
пульповой камерой нет. Изменений в периодонте на рентгенограмме не обнаруживается.
Глубокий хронический кариес. Жалобы на причинную
боль выражены слабо или отсутствуют. Беспокоят наличие
205
полости, куда попадает пища, и изменение цвета зуба. В анам-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
незе возможны боли от химических, термических, механических раздражителей: строго причинные, кратковременные,
если кариес развивается остро. При медленном хроническом
течении любые симптомы выражены слабо, периодичны. При
осмотре определяется кариозная полость значительной глубины, которая распространяется в околопульпарный дентин. Характерно широкое входное отверстие. Дно и стенки полости
покрыты пигментированным дентином.
При зондировании болезненность отсутствует или слабо
выражена в области дна полости. Дентин плотный. Сообщения с пульпой нет. Термометрия безболезненна или слабо чувствительна. Электровозбудимость пульпы несколько снижена
(10–12 мкА). На рентгенограмме можно определить размеры
кариозной полости по участку просветления. Изменений в периодонте не обнаруживается.
Проксимальный кариес. Жалобы на застревание пищи
между зубами; возможна боль от холодного. Анамнез дает
скудные сведения о появлении болевых ощущений при воздействии холодной воды или жесткой пищи, особенно после
еды. Во время осмотра полость не определяется. Могут выявляться измененные в цвете участки эмали на боковой поверхности зуба: меловидные или пигментированные. Обычное
зондирование доступных поверхностей зуба не определяет
полости. При тщательном зондировании острым инструментом или специальным зондом с дополнительно изогнутым
концом на проксимальной области обнаруживается шероховатость (кончик зонда задерживается в дентине).
Полоскание рта холодной водой может не вызывать болевого ощущения. Направленная струя хладоагента провоцирует
кратковременный приступ боли. Перкуссия зуба безболезненна. При трансиллюминации выявляется участок гашения свечения в проксимальном отделе. Электровозбудимость зуба в пределах нормы или несколько снижена (2–12 мкА). На прицельном рентгеновском снимке определяется участок просветления
в области кариозной полости. Дигитальная визиография расширяет возможности диагностики проксимального кариеса.
6.2.3. Кариес цемента
Начальная стадия кариеса отличается размягчением цемента. Дефект не обнаруживается, определяется податливость
206
при зондировании, поверхность характеризуется изменением
цвета: светлеет либо, наоборот, пигментируется, приобретая
светло-коричневый, рыжеватый оттенки. Появление кариозной полости сопровождается деструкцией дентина. В результате кончик зонда легко погружается в ткань корня. Термометрия, зондирование становятся болезненными, что соответствует клинике кариеса дентина (среднего или глубокого). Кариес цемента может распространяться по окружности зуба,
циркулярно, по направлению к верхушке корня или к эмалеводентинному соединению. Развитие дефекта на проксимальной
поверхности протекает бессимптомно, вплоть до возникновения пульпита.
Удаление зубных отложений способствует визуальному обнаружению скрытых поражений цемента. Использование
острого зонда позволяет определить размягчение дентина и
уровень тактильной чувствительности. В ряде случаев диагностике проксимального кариеса корня способствует рентгенографическое исследование.
Развитие кариозного процесса возможно под искусственной коронкой. Поражение, ограничивающееся эмалью, бывает
редко, лишь при малом периоде пребывания зуба под искусственной коронкой. При сроке более 10 лет в 2 раза чаще
встречается кариозное повреждение дентина. Развитие кариеса цемента также зависит от срока пользования искусственной коронкой. Сочетанное поражение коронки и корня зуба
напрямую связано с длительностью ношения конструкции.
Значительно увеличивается количество кариозных полостей в
придесневой области, обнаруживается циркулярный кариес у
пациентов старших возрастных групп. Нередко регистрируется разрушение коронки зуба по горизонтали, без ярко выраженной кариозной полости. Дефект щелевидной формы в
придесневой области встречается в каждом четвертом случае
диагностирования кариеса. Нарушение краевого прилегания
пломбы, вторичный кариес развиваются вне зависимости от
длительности нахождения зуба под искусственной коронкой.
Диагностика кариеса зуба, покрытого искусственной коронкой, требует тщательного зондирования шейки зуба. Реакция
на термометрию проводится с использованием хладоагента с
направленной струей («Кулан»). Значительно облегчается диагностика после снятия искусственной коронки.
207
6.3. Лечение кариеса
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение кариеса эмали в стадии пятна (начальный кари-
ес) осуществляется консервативными методами, без препарирования зуба. Изучение механизмов проницаемости эмали позволило предложить средства и разработать методы минерализации твердых тканей. Наиболее резистентными кристаллами
является фторапатит, поэтому деминерализованные участки
эмали защищаются с помощью специальных растворов, содержащих фтор, лаки, гели.
Механизм действия фтора непосредственно в полости рта:
• образование фторапатита, устойчивого к действию кис-
лот, в результате замещения фтором гидроксильной группы
гидроксиапатита в эмали;
• формирование на поверхности эмали малорастворимого
фторида кальция, который медленно диссоциирует и является
источником ионов фтора;
• нарушение метаболизма микробных клеток, заключаю-
щееся в замедлении транспортировки в них глюкозы и снижении выработки кислоты;
• снижение адгезии бактерий к поверхности зуба за счет
блокирования синтеза бактериями внеклеточных полисахаридов – декстрана и левана, которые обеспечивают прикрепление микроорганизмов к поверхности зуба; изменения электрического потенциала поверхности эмали, что препятствует
осаждению на ней микробных частиц.
Реминерализующий раствор содержит макро- и микроэлементы, входящие в состав эмали в ионизированном состоянии. Это приводит к усилению процесса реминерализации
при начальном кариесе. Зубы, подлежащие обработке, тщательно очищают от налета зубной щеткой или ватным тампоном, смоченным в 3 %-м растворе перекиси водорода, высушивают, изолируют от слюны. Затем на них с помощью ватного тампона наносят реминерализующий раствор на 5–20 мин.
Менять тампоны необходимо через каждые 5 мин. После аппликации в течение 2 ч пациенту рекомендуется воздержаться
от приема пищи. На курс лечения назначают 15–20 аппликаций, которые повторяются ежедневно или через день. Пятна
размером 1–2 мм
Фторсодержащий лак предназначен как для предупреждения, так и для лечения начальной формы кариеса. Механизм действия основан на способности препарата в течение несколь-
2
исчезают после 8–10 аппликаций.
208
ких суток отдавать ионы фтора эмали зубов в условиях влажной среды полости рта. Зубы, подлежащие обработке лаком,
очищают от налета, высушивают, изолируют от слюны. Лак
наносят с помощью кисточки равномерным тонким слоем и
высушивают теплым воздухом. В результате образуется пленка матового светло-желтого цвета, которая при отсутствии
грубых механических воздействий держится на поверхности
зубов в течение 18–20 ч.
6.3.1. Оперативное лечение кариеса
Препарирование кариозной полости – важнейший этап лечения кариеса зубов. Его основной задачей является подготовка полости к пломбированию путем удаления пораженных
эмали и дентина с приданием им наиболее целесообразной
формы, обеспечивающей прочное укрепление пломбы в зубе.
Количество иссекаемых твердых тканей зависит от активности течения патологического процесса, размеров и глубины
поражения, локализации дефекта, свойств пломбировочных
материалов.
Основополагающие требования к препарированию изложены в разное время учеными Г.В. Блэком и И.Г. Лукомским
в виде двух различных принципов (протетического расширения и щадящего препарирования). Современный подход подготовки зуба к пломбированию композиционными материалами можно сформулировать как принцип адгезивного препарирования.
Г.В. Блэк разработал принцип препарирования зуба на основе химико-бактериальной теории кариеса, рекомендуя не
только удалять кариозные ткани, но и иссекать участки с низкой кариесрезистентностью: фиссуры, ямки, пришеечные
участки зуба. По его мнению, устранение склонных к кариесу
отделов зуба позволит предупредить развитие вторичного дефекта. Поэтому данный принцип был назван «расширение
ради предупреждения».
И.Г. Лукомский предлагал руководствоваться двумя критериями: биологической и технической целесообразностью. На
первое место он ставит биологический фактор, характеризующийся бережным отношением к пульпе. Следует избегать механического травмирования, температурного влияния или пересушивания зуба. Принцип щадящего препарирования твердых
209
тканей обеспечивает уменьшение вредных воздействий на
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
зуб. При этом иссекаются только кариозные эмаль и дентин.
Можно применять первый или второй принцип препарирования в зависимости от клинической картины, возрастных
особенностей, используемого пломбировочного материала.
Например, множественное поражение зуба (кариес фиссур)
требует протетического расширения полости, а одиночный
медленно текущий – щадящего препарирования. Кариозный
детский зуб может обрабатываться щадяще с последующей
реминерализующей терапией.
Препарирование включает следующие этапы:
• расширение, или раскрытие полости (снятие нависаю-
щих краев) – выполняется алмазными или твердосплавными
борами небольших размеров, легко входящими в полость. Цилиндрические боры срезают нависающие края, круглые и обратноконусные, как бы «подрывают» их. Выполнение данного этапа
обеспечивает хороший обзор полости, полноценную обработку дентина, а в последующем – качественное пломбирование
полости;
• некротомию (некрэктомию) – иссечение измененного ден-
тина производится экскаваторами и твердосплавными борами
больших размеров во избежание вскрытия полости зуба. Плащевой дентин при работе экскаватором удаляется движением
инструмента в вертикальном направлении; околопульпарный –
горизонтальным движением параллельно дну полости. Это соответствует расположению коллагеновых волокон и снижает
риск их травмирования. Возможно иссечение кариозного дентина инструментами для ручного препарирования в технике
атравматического восстановительного лечения (ART). Ручное
препарирование околопульпарного дентина менее травматично
по сравнению с машинным, способствующим выделению
тепла и высушиванию дентина. Кроме того, вращательные движения бора разрывают коллагеновые волокна, что в последующем затрудняет реминерализацию;
• формирование полости (создание контуров, оптималь-
ных для фиксации пломбы) – осуществляется по показаниям
борами различной формы, размеров, зернистости алмазной
крошки;
• формирование краев полости – производится алмазными
борами мелкой зернистости: сглаживание шероховатости является обязательным условием хорошей фиксации пломбы из
любого материала.
210
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана