Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ляров, где внутрисосудистое давление выше, чем тканевое
давление в пульпе. В составе дентинной жидкости по дентинным канальцам органические и минеральные вещества поступают к твердым тканям.
Транспортная, или транзитная, функция тесно связана
с трофической и обеспечивается наличием зубной жидкости,
способной перемещаться по дентинным трубочкам и микропорам эмали. В пульпе транспортную функцию осуществляют
кровеносные сосуды. Артерии приносят обогащенную кислородом кровь, вены уносят продукты жизнедеятельности клеток, в том числе углекислый газ.
Пластическая функция. Функционирование пульпы в
норме обусловлено медленной пролиферацией клеточных
структур и волокон. При раздражении пульпы этот процесс
ускоряется. Происходит быстрое образование новых клеток
(фибробластов), которые вырабатывают коллагеновые волокна. Параллельно формируются капиллярные сосуды и нервные окончания. Если в образующейся ткани преобладают клеточные структуры, то она грануляционная, если коллагеновые – фиброзная.
Высокодифференцированные клетки-одонтобласты способны выполнять пластическую функцию – формировать вторичный, или заместительный, дентин со стороны крыши
пульповой камеры при наличии жевательной нагрузки, например физиологического стирания. Изначально образовавшаяся ткань представляет собой коллагеновую матрицу – предентин, который отличается низкой минерализованностью. Его
последующая кальцификация и
обеспечивает образование вторичного дентина (рис. 3.15).
Местное воздействие на зуб
патогенных факторов или врачебных манипуляций (быстрое стирание, кариес, эрозия, препарирование зуба) стимулирует образование в полости зуба атипичного дентина с нерегулярными
трубочками. Этот тип дентина
называется третичным, репаративным, иррегулярным, защитным. В силу своего строения он
Рис. 3.15. Гистологический препарат декальцинированного зуба.
Высокая стертость твердых тканей компенсируется образованием заместительного дентина
(ОМ, ув. 300)
111
снижает чувствительность пульпы к внешним раздражителям.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Серьезная травма может активировать дентинообразующие
клетки настолько, что просвет корневого канала или полость
зуба полностью закроется.
3.2.4. Защитная функция
Специфической для зуба защитной функцией является
устойчивость к действию механических и химических факторов. Резистентность к повреждению механическими агентами
обеспечивает жевательную функцию зуба (см. п. 3.2.2). Защитные механизмы проявляются в процессе жевания. Дентин
способствует амортизации механических нагрузок, нивелируя хрупкость эмали. Физиологическая стираемость эмали
компенсируется повышением минерализации и прочности
дентина, принимающего на себя ее функцию. «Запечатывание» дентинных трубочек в процессе его склерозирования
также носит защитную функцию – предохранение пульпы от
проникновения микробов и токсинов. Подобную роль играют
участки гиперминерализации в глубоких слоях дентина под
кариозным поражением. Известна защитная роль вторичного
(заместительного) дентина, формирующегося со стороны полости зуба.
Резистентность эмали к действию кислот препятствует
развитию кариеса, эрозий, некроза и обеспечивается несколькими механизмами. Пелликула, имеющая в своем составе
GAG, минеральные вещества и микроэлементы, играет роль
полупроницаемой мембраны, снижая деминерализацию и
способствуя реминерализации эмали. Неорганические компо-
+
ненты, содержащиеся в эмали, частично нейтрализуют H
ионы, продуцируемые микроорганизмами зубной бляшки. Защитным свойством обладает кристалл гидроксиапатита,
структура которого сохраняется при широком диапазоне значения Ca/P коэффициента (от 1,5 до 2,0). Плотная упаковка
кристаллов в призмах защищает их от быстрого разрушения.
Устойчивость наружного слоя повышают кристаллы фторапатита (в поверхностном слое около 503,8 мкг/г фтора), а также
вода, содержащаяся в эмали.
Защитную функцию поверхностного слоя не следует рассматривать как простую сумму качеств пелликулы и кристаллов эмали. Органические и минеральные компоненты образуют из своих структур природный композиционный материал,
112
приобретая новые свойства.
В первую очередь это резистентность к действию кислот, благодаря которой продукты жизнедеятельности
микроорганизмов не способны растворять наружный слой зуба. Через интактную поверхность эмали
ионы водорода по микропорам проникают в подпо-
Рис. 3.16. Шлиф эмали зрелого зуба. Очаг
подповерхностной деминерализации
верхностную область, где и происходит разрушение кристаллов путем вытеснения Н+-ионов кальция (Ca2+). Сам факт локализации очага деминерализации в подповерхностной зоне
можно рассматривать в качестве своеобразного защитного механизма, сохраняющего целостность наружного слоя эмали
(рис. 3.16).
Способность эмали сопротивляться действию кислот изучается различными способами. Метод химической биопсии дает
количественную оценку растворимости эмали по содержанию в
биоптатах кальция, фосфора, фтора. Путем кислотной биопсии
установлено, что растворимость эмали верхних центральных
резцов по кальцию колеблется от 4,1 до 4,7 мкг/мин, по фтору –
от 1,64 до 2,18 мкг/мин. Молекулярный Са/Р коэффициент биоптата оценивается в пределах 1,72–2,67.
CRT-тест (color, reaction, time) основан на способности
эмали, растворяясь, нейтрализовать кислоту. Время с момента
нанесения кислоты на поверхность зуба до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового считают
«относительной мерой» определения устойчивости эмали к
кислотам.
Клиническая оценка скорости реминерализации эмали
(КОСРЭ-тест): суммарно оценивает резистентность эмали зубов и реминерализующих свойств слюны.
Метод определения кислотоустойчивости эмали – тест резистентности эмали (ТРЭ): оценивает убыль твердых тканей
зуба после дозированного кислотного воздействия, в основе
которого лежит микрошероховатость поверхности эмали (см.
п. 4.2.1).
Защитная функция пульпы включает следующие механизмы: образование интратубулярного дентина (склероз дентина); формирование вторичного дентина (репаративный ден-
113
тин); воспаление. Устойчивость пульпы к микробным, физи-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ческим, химическим раздражителям обеспечивается одонтобластами и структурными единицами соединительной ткани.
Желатиновая основная субстанция – барьер для микроорганизмов и токсических продуктов их жизнедеятельности.
Раздражение одонтобластического слоя при медленном
развитии кариеса или щадящем препарировании с водяным
охлаждением стимулирует отростки одонтобластов к выработке дентинного матрикса на стенках трубочек (интратубулярный дентин). Трубочки вначале становятся ýже, а затем
закры ваются полностью. Появляется склерозированный дентин как защитная реакция пульподентинного комплекса
(рис. 3.17).
а – просвет дентинной трубочки; б – минерализованная дентинная трубочка
Рис. 3.17. Шлиф зуба (ТЭМ, ув. 4000):
В ответ на возрастное стирание эмали, дентина в пульпе
образуется вторичный (заместительный) дентин со стороны
крыши полости зуба (см. рис. 3.15). Минерализованный вторичный дентин выполняет защитную функцию, полностью
служит компенсацией потерянного первичного дентина, обеспечивая барьер для пульпы. Слабые и умеренные повреждения твердых тканей приводят к склерозированию и образованию вторичного дентина, а длительные сильные раздражители вызывают необратимые изменения в одонтобластах и воспаление в пульпе: препарирование полости без охлаждения,
воздействие кислоты или токсинов микроорганизмов при отсутствии изолирующего слоя и т.д. Воспаление, как и зубная
боль, является ранним защитным механизмом пульпы при обнажении дентина.
Если нет склероза дентина и не образуется заместительный дентин, то высокодифференцированные и чувствитель-
114
ные клетки-одонтобласты могут легко погибнуть под действием токсинов, диффундирующих в пульпу через широкие
дентинные трубочки. Отсутствие иррегулярного дентина
свидетельствует о слабой защитной реакции пульпы на
внешние раздражители. Резкое уменьшение в объеме полости зуба (например, после травмы) за счет заместительного
дентина свидетельствует о выраженной защитной функции
одонтобластов.
Важную роль в реактивности клеток играет степень токсического раздражения, количество пораженных дентинных
трубочек, расстояние от пульпы. При попадании в пульпу микроорганизмов и их токсинов клетки начинают фагоцитировать инородные вещества. Роль макрофагов выполняют гистиоциты и лимфоциты, а микрофагов – плазматические клетки.
Функция последних состоит в способности захватывать инородные вещества, поглощать и переваривать их. Недифференцированные клетки мезенхимы (клеточный резерв пульпы)
способны превращаться в фибробласты, остеокласты и макрофаги. При хроническом воспалении защитную функцию выполняют малые круглые клетки – переходные формы лимфоцитов, гистиоцитов и клеток плазмы. Если функция макрофагов – поглощение инородных элементов, то малые лимфоциты
синтезируют, сохраняют и доставляют нуклеопротеины к другим клеткам. Защитный механизм действия плазмоцитов –
синтез РНК и γ-глобулинов, обеспечивающих белками клетки,
ответственные за регенерацию тканей. Клетки плазмы продуцируют антитела, которые, соединяясь с инородными белками
(антигенами), нейтрализуют и обезвреживают их.
3.2.5. Сенсорная функция
Нормальная чувствительность зуба характеризуется отсутствием болевых ощущений при воздействии раздражителей
подпорогового уровня. Хорошо изучена реакция на температурные факторы: интактные зубы реагируют на температуру
ниже 10–12 °С или выше 55–65 °С. Широкий диапазон отсутствия чувствительности – результат низкой теплопроводности
твердых тканей зуба. Механическое воздействие на интактный зуб не вызывает болевой реакции в пульпе, поскольку
при чрезмерном накусывании реагируют нервные структуры
периапикальных тканей. Только при нарушении целости зуба
механическая нагрузка вызывает ответ со стороны пульпы.
115
Химические раздражители (кислое, сладкое) также не вы-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
зывают болевых ощущений в интактном зубе. Его реакция на
раздражение электрическим током (электровозбудимость)
в норме составляет 2–5 мкА, порог чувствительности может
повышаться до 10–15 мкА.
Сенсорную функцию зуба можно объяснить двумя основными механизмами. Один из них обеспечивается рефлекторной дугой пульпы, другой – гидродинамическими процессами
в твердых тканях зуба. Пульпа реагирует на внешние раздражители из-за наличия нервных структур от 2-й и 3-й ветвей
тройничного нерва. Свободные нервные окончания являются
специфическими рецепторами боли. Многие из них вступают
в одонтобластический слой, где они располагаются между
одонтобластами или оборачиваются вокруг них, а некоторые
проникают в зону предентина. Непосредственное воздействие
на пульпу сопровождается болью: в зависимости от природы
раздражителя ощущения не дифференцируются.
Возбуждение нервных окончаний может наступать вследствие изменения внутрипульпарного давления, связанного с
вегетативной иннервацией. Эфферентные нервные импульсы
от центральной нервной системы (ЦНС) проникают в мышечную
стенку артерии, высвобождая гормон (перинефрин), вызывающий
временное сокращение мышечных клеток и сужение артерий
в этой области пульпы. При сильном или длительном раздражении избыточное количество импульсов приводит к спазму
сосудов – статусу длительного сокращения. Происходит накопление продуктов распада, снижение рН и энергетических запасов. Наступает расслабление и вазодилатация, в результате
чего развиваются кровенакопление капилляров (гиперемия) и
отек. Поскольку пульпа находится в закрытой камере, отток
жидкости затруднен, нервные окончания сдавливаются.
Вследствие этого реагируют барорецепторы, провоцируя болевые ощущения.
Гидродинамическая теория чувствительности дентина. М. Бренстром (M. Brannstrom, 1982) сформулировал ги-
дродинамическую теорию чувствительности дентина, которая
базируется на морфофункциональных особенностях зуба.
Пульпа содержит свободную тканевую жидкость с гидростатическим давлением около 30 мм рт. ст., поэтому есть градиент давления в направлении наружу. Медленное центробежное перемещение воды и малых молекул происходит, даже
116
если дентин покрыт интактной эмалью. Этот медленный
(4 мм/ч) центробежный ток жидкости не вызывает боль.
Повышенную чувствительность дентина обеспечивает феномен капиллярного действия. Ликвор в дентинных трубочках
посредством капиллярности может перемещаться со скоростью 2–3 мм/с. Если на поверхность обнаженного дентина
направить струю воздуха, жидкость испарится и около 0,1–
0,3 мм длины дентинных канальцев запустеет. Воздействие
компенсируется капиллярной силой: трубочки быстро заполнятся жидкостью из пульпы. Одонтобласты и нервные окончания, присутствующие в этой области, засасываются в трубочки. Волокна распрямляются или даже разрываются, появляется ощущение боли. Гистологически обнаруживается
аспирация одонтобластов в канальцы.
Препарирование дентина приводит к испарению жидкости
из канальцев от тепла, образующегося трением. В результате
ускоряется ток лимфы от пульпы, раздражаются нерв ные
окончания, появляется боль. Аппликация сахара и ряда медикаментозных средств вызывает боль в зубе из-за способности
гипертонических растворов извлекать жидкость из дентина и
стимулировать капиллярное действие.
С учетом малых размеров зуба можно представить, что
при любом воздействии на дентин сотни тысяч дентинных
трубочек, одонтобластов и нервных структур задействованы
одновременно, поэтому небольшого ускорения движений
жидкости достаточно для появления боли. Таким образом, гидродинамическая теория способна объяснить большинство
случаев гиперчувствительности дентина на основе ускорения
тока ликвора в дентинных трубочках, смещения клеток-одонтобластов и раздражения нервных окончаний. Концепция Бренстрома подтверждается при регистрации электрических импульсов. Их частота нарастает при подъеме температуры зуба,
его высушивании и давлении на обнаженный дентин. При
увеличении температуры зуба на 7 °С значительно повышается частота импульсов и местная циркуляция ионов (на 50 %).
Механизмы чувствительности эмали можно представить
следующим образом (И.К. Луцкая). Вода, содержащаяся в
твердых тканях зуба, обеспечивает непрерывный (условный)
столб жидкости от пульпы до поверхности эмали благодаря ее
постоянному центробежному перемещению под влиянием
внутрипульпарного давления. В эмали ликвор содержится в
микропорах и органических субстанциях. Непрерывность по-
117
ристости доказывается возможностью полностью высушить
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эмаль струей воздуха с поверхности зуба, а также получить
циркулирующую в зубе жидкость с ограниченного участка
2
эмали (1 см
) с помощью вакуума (динамическая, открытая
пористость).
Достаточно длительное воздействие струи воздуха на
эмаль способствует извлечению из нее воды и запустению
большого количества микропор. Вода из дентинных трубочек
под действием капиллярных сил устремляется в свободные
микропространства эмали, увлекая за собой отростки одонтобластов. Механическое раздражение передается на рецепторы нервных окончаний, расположенных в пульпе, вызывая
болевые ощущения. Именно потому, что объем жидкости в
эмали невелик (не более 10 %), а скорость перемещения в
норме незначительна (0,1 мм/ч), ее чувствительность существенно ниже по сравнению с дентином. Чем тоньше слой
эмали, тем скорее будет проявляться гиперестезия, поскольку
сокращается расстояние от раздражителя до дентинной жидкости и пульпы, что характерно для пришеечной области зуба.
Истончение эмали при эрозии и клиновидном дефекте способствует повышению восприимчивости к раздражающим факторам. Пористость ткани также увеличивает чувствительность.
Это признак начального кариеса или кислотного некроза, когда объем пор в эмали может возрастать до 25 %. Другие раздражители в данных условиях оказывают аналогичное действие (вакуум, приложенный к зубу).
Гидродинамический механизм обеспечивает чувствительность дентина и эмали путем перемещения непрерывного
столба жидкости под воздействием внутрипульпарного давления и капиллярных сил. Внутрипульпарное давление инициирует медленный центробежный ток ликвора, обусловливая
нормальную чувствительность зуба. Капиллярность отвечает
за гиперестезию твердых тканей путем повышения скорости
движения зубной жидкости. Центробежный ток ликвора увлекает одонтобласты, перемещение которых в дентинные трубочки приводит к колебанию и возбуждению болевых рецепторов (механорецепторов).
Для изучения чувствительности зубных тканей используются физические способы. Реакция на термические раздражители позволяет диагностировать воспаление пульпы, а
определение электровозбудимости – точно оценить пороговую
силу тока (в норме – 2–6 мкА).
118
3.2.6. Эстетическая функция
Эстетическая функция характеризуется гармонией размеров, формы, рельефа, положения зуба в дуге, а также пропорциональностью антропометрическим данным человека. Не
менее важную роль в эстетике играют оптические свойства,
включающие особую гамму оттенков цвета, опалесценцию,
флуоресценцию, блеск живой эмали.
Размеры и формы постоянных зубов человека. Классические формы зубов, оптимальные для выполнения основной
функции, служат эталоном эстетичности. Функции откусывания, разрывания и растирания пищи сформировали основные
группы, отличающиеся формой коронки и количеством корней: лопатообразную (резцы), конусовидную (клыки), цилиндрическую двухбугорковую (малые коренные зубы – премоляры), цилиндрическую многобугорковую (большие коренные
зубы – моляры). Все они вписываются в зубные дуги, дополняющие эстетические характеристики лица в целом.
Зубы различают в зависимости от принадлежности к правой или левой стороне: признаки кривизны коронок, соотношения дистального и мезиального углов коронки, наклона
корней (признаки кривизны коронки, угла коронки и отклонения корня).
Вестибулярные поверхности фронтальных зубов приближаются по форме к простым геометрическим фигурам: прямоугольник, треугольник, овал. Для прямоугольной формы
свойственны близкие по значению поперечные размеры в
придесневой области, у экватора и режущего края. При треугольной форме коронки поперечные размеры вестибулярной
поверхности увеличиваются от шейки к режущему краю. Признак угла коронки обычно хорошо выражен. Овальная форма
коронки характеризуется близкими значениями поперечных
размеров в пришеечной области и вблизи режущего края. Самый большой поперечник – в области экватора.
Фронтальная группа зубов выглядит естественно, если для
нее характерна одна геометрическая форма: латеральный резец независимо от размеров по форме соответствует центральному.
119
Зрительное восприятие геометрической формы может из-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
менить индивидуальные особенности зуба. Куполообразный
придесневой край, напоминающий по форме клин, способствует восприятию любой геометрической формы как треугольника. Округлый зубодесневой край позволяет увидеть
овальную форму. Уплощенный, почти прямолинейный десневой контур создает видимость квадратной формы.
Важное эстетическое значение имеет макрорельеф вестибулярной поверхности зуба, который в сочетании с характерными цветовыми оттенками и прозрачностью эмали придает
зубу естественный вид. Для центральных резцов верхней челюсти у молодых людей свойственна вестибулярная поверхность с выраженными тремя или двумя вертикальными эмалевыми валиками. У латеральных резцов обычно преобладает
по высоте срединный эмалевый валик, превращающийся у клыков в более выпуклый бугор. Физиологическая стираемость
зубов в вертикальной плоскости с возрастом приводит к образованию гладкой вестибулярной поверхности.
Индивидуальные особенности подчеркиваются формой режущего края. Он может быть ровным, выпуклым, вогнутым,
рельефным вне зависимости от основной геометрической
формы зуба.
Существенную роль в эстетике зубного ряда играют индивидуальные особенности размеров. Коронки прорезывающихся
у детей первых резцов кажутся слишком крупными. После завершения физического развития размеры зубов становятся, как
правило, пропорциональны размерам тела. У женщин зубы
имеют в среднем меньшие размеры, чем у мужчин. Если пропорции нарушаются, зубы будут выглядеть слишком мелкими
или крупными, что наблюдается при микро- и макродентии.
Гипоплазия или аплазия эмали, нарушение дентиногенеза также влияют на формы и размеры коронки зуба и его корней.
Оптические характеристики эмали. Интактным зубам
свойственна специфическая неяркая гамма оттенков. Они могут отличаться по цвету в зависимости от групповой принадлежности. Так, клыки обычно темнее (или желтее), чем резцы.
При этом сохраняется одно из наиболее характерных качеств
зубных дуг – симметричность: в данном случае сходство по
оптическим свойствам зубов, расположенных справа и слева от
сагиттальной плоскости. В то же время могут отличаться оттенки отдельных участков зуба: пришеечная область чаще всего с желтизной, а режущий край – прозрачно-голубоватый.
120
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана