Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
С этой целью используются анестетики в виде растворов и
аэрозолей, обладающие поверхностной активностью. Pulperil
(Septodont) – прокаин с добавлением слабых мумифицирующих веществ (креозот, фенол, эвгенол, спирт). Pulpisedol
(SPAD) применяется для снятия болевого синдрома при
остром воспалении пульпы. В его состав входят тетракаин,
бутоформ, бензалкониум. «Девит А» («ВладМиВа») содержит
лидокаина гидрохлорид, тимол, эвгенол, антисептики фенольного ряда и основу, придающую препарату волокнистую консистенцию. Время его воздействия составляет от 24 ч до
3 дней. Применяется «Девит А» в качестве анестезирующего
и антисептического средства в случае сильной болезненности
при лечении кариеса.
Инъекционная анестезия предусматривает введение раствора местного анестетика в ткани, окружающие проводящие
нервные стволы или их периферические окончания. Противопоказания к ней приведены в табл. 2.1.
Таблица 2.1. Противопоказания к инъекционной местной анестезии
Абсолютные Относительные
Отказ пациента от проведения местной
анестезии
Аллергия на местный анестетик и другие
компоненты препарата (вазоконстриктор,
стабилизатор, консервант)
Декомпенсация сердечной деятельности Беременность
Тяжелые заболевания печени и почек в
стадии декомпенсации
Нарушения функции свертывающей си-
стемы крови
Инъекция в очаг воспаления
Выраженная лабильность и неполноцен-
ность психики пациента
Ранний детский возраст (до 3 лет)
в стоматологии
Выраженная степень атриовентрикулярной блокады
Тяжелые нарушения внутрисердечной проводимости
Продолжительные и обширные вмешательства
Инфильтрационная анестезия выключает болевую чувствительность за счет пропитывания растворами местных
анестетиков тканей, окружающих периферические нервные
окончания. Достоинством инфильтрационной анестезии явля-
71
ется относительная простота ее выполнения. В основном зона
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
обезболивания ограничивается областью введения препарата.
Субмукозная (подслизистая) анестезия проводится после
предварительной аппликационной анестезии и антисептической обработки места инъекции. Вкол иглы осуществляют в
переходную складку в проекции середины коронки обезболиваемого зуба, продвигают ее на глубину около 0,5 см и вводят
до 0,6 мл местного анестетика артикаинового ряда.
Наднадкостничная анестезия включает аппликационную
анестезию и дезинфекцию места инъекции. В области фронтальной группы зубов верхней челюсти вкол иглы срезом к
кости проводят в переходную складку в проекции середины
коронки зуба. Иглу продвигают вверх параллельно вертикальной оси корня и в проекции верхушки корня зуба вводят 0,3–
0,5 мл анестетика (артикаинового ряда). В области боковой
группы зубов верхней челюсти вкол иглы проводят в переходную складку в проекции середины коронки зуба, расположенного медиальнее обезболиваемого. Создают депо анестетика
(приблизительно 0,2 мл препарата артикаинового ряда). Продвигают иглу, одновременно вводя анестетик, параллельно переходной складке до уровня середины коронки обезболиваемого зуба. В области премоляров, резцов и клыков нижней челюсти вкол иглы осуществляют в переходную складку в проекции середины коронки зуба, подлежащего обезболиванию,
и продвигают ее книзу на 3,0–5,0 мм до проекции верхушки
корня. Возможен вкол иглы в переходную складку несколько
медиальнее обезболиваемого зуба с продвижением ее книзу
наискосок до проекции верхушки корня. Объем вводимого
местного анестетика составляет 0,5–0,6 мл для препарата артикаинового ряда.
Для поднадкостничной анестезии используют короткую
(до 30 мм) тонкую острую иглу. Ее вкалывают с вестибулярной стороны альвеолярного отростка в проекции середины
коронки обезболиваемого зуба, отступив от переходной складки 2,0–3,0 мм по направлению к верхушке корня. Создают
депо анестетика. Через 20–30 с прокалывают надкостницу,
располагают иглу приблизительно под углом 45° по отношению к вертикальной оси зуба и продвигают ее под надкостницей в направлении верхушки корня. Общее количество введенного анестетика не должно превышать 0,5 мл.
Спонгиозная интрасептальная анестезия – наиболее простой и доступный способ внутрикостного введения анестези-
72
рующего препарата без предварительной перфорации кортикальной пластинки. Используют очень тонкую иглу диаметром 0,3–0,5 мм и длиной 8,0–12,0 мм, специальные шприцы
с мультипликационным устройством. Вкол короткой острой
иглы скосом к кости производят в основание дистального десневого сосочка относительно обезболиваемого зуба под углом
45° к оси зуба до соприкосновения с межзубной перегородкой
и вводят небольшое (несколько капель) количество анестетика. После этого с усилием прокалывают кортикальную пластинку и медленно вводят 0,5–0,7 мл раствора анестетика.
Сразу или не позднее чем через 30 с наступает анестезия.
Если обезболивание не отмечается, осуществляют аналогичную инъекцию с медиальной стороны зуба.
Классическая интралигаментарная анестезия заключается во введении небольшого количества местного анестетика в
интактную круговую связку зуба. Преимущества этого метода – быстрое наступление обезболивания; малое количество
используемого анестетика (достаточно 0,2 мл для одного корня); оптимальная продолжительность (по литературным данным, она составляет около 25 мин); отсутствие обезболивания
окружающих мягких тканей. Вкол иглы производят проксимально в круговую связку зуба под углом 30° к его вертикальной оси, при этом игла находится в непосредственном контакте с зубом. Иглу вводят на глубину 2,0–3,0 мм и инъецируют
приблизительно 0,2 мл местного анестетика в области каждого корня. Вводить раствор следует очень медленно (0,06 мл в
течение 7 с).
Данный вид обезболивания противопоказан пациентам с
риском развития септического эндокардита (врожденный и
приобретенный порок сердца, пересадка клапанов, ревматизм,
эндокардит в анамнезе), при наличии патологических изменений в тканях апикального и маргинального периодонта; в области зубов с несформированной верхушкой корня; в случае
проведения ортодонтического лечения, сопровождающегося
перемещением зубов; при резекции верхушки корня; при вмешательстве, длящемся более 30 мин; в пожилом возрасте.
Внутрипульпарная анестезия используется в качестве дополнительного метода обезболивания. После предварительной аппликационной анестезии через небольшое перфорационное отверстие в крыше полости зуба с помощью тонкой
иглы непосредственно в ткань пульпы вводят 0,1–0,2 мл анестетика.
73
Проводниковая анестезия широко применяется в повсе-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дневной стоматологической практике и достигается направленным введением местного анестетика к проводящим нервным
стволам или их сплетениям. При этом выключается болевая
чувствительность целой анатомической области. Проводниковая анестезия используется в основном при лечении неосложненного и осложненного кариеса нижних моляров.
При торусальной анестезии по Вейсбрему пациента про-
сят открыть рот на максимальную ширину. Шприц помещают в противоположный угол рта. Вкол иглы производят в
латеральный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на
0,5 см ниже жевательных поверхностей верхних третьих моляров. Иглу продвигают до кости и вводят 1,5–2,0 мл препарата
артикаинового ряда либо 3,0–5,0 мл раствора лидокаина (новокаина). Для блокирования щечного нерва при извлечении
иглы из мягких тканей необходимо создать депо анестетика в
подслизистом слое.
При мандибулярной анестезии (внутриротовом аподак-
тильном методе) пациента просят широко открыть рот.
Шприц располагают на уровне премоляров или 1-го моляра с
противоположной стороны. Вкол иглы осуществляют в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на границе ее нижней и средней трети. Иглу продвигают до ее контакта с костью. Шприц переводят на премоляры обезболиваемой
стороны и продвигают иглу вдоль кости на глубину 1,5–
2,0 см. Вводят 1,5–2,0 мл местного анестетика артикаинового
ряда либо 3,0–5,0 мл лидокаина (новокаина).
Во время блокады нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейт-
су пациента располагают горизонтально или полусидя; стоматолог находится справа от пациента на «8 часов», если анестезия проводится справа, и на «10 часов», если анестезия проводится слева. Голова пациента повернута вправо, когда анестезию проводят справа, и влево, когда анестезию проводят
слева. Рот пациента открыт максимально. Шприц помещают в
угол рта, противоположный стороне инъекции, отводя мягкие
ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой
руки и контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового отростка на суставной бугорок. Иглу направляют в
крыловидно-челюстное пространство медиальнее сухожилия
височной мышцы. После задержки пациентом дыхания делают прокол слизистой и иглу продвигают медленно до ее упора
в кость. Глубина продвижения иглы составляет в среднем
74
25,0 мм. Ее отводят на 1,0 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате этой пробы медленно вводят 1,7–1,8 мл (1 карпула) анестезирующего раствора, сосредоточив свое внимание на состоянии пациента. После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей.
Ментальная анестезия проводится при сомкнутых челю-
стях. Мягкие ткани щеки отводят с помощью шпателя. Вкол
иглы осуществляют в проекции середины коронки 1-го нижнего моляра, отступая 0,5 см кнаружи от переходной складки.
Иглу продвигают на глубину 0,75–1,0 см в направлении вниз,
внутрь и вперед до подбородочного отверстия. Вводят 0,5–
1,0 мл анестетика артикаинового ряда либо 2,0–3,0 мл лидокаина (новокаина).
При туберальной анестезии щеку пациента отводят с по-
мощью шпателя или зеркала. Вкол иглы выполняют в переходную
складку в проекции дистального края 1-го верхнего моляра или
в области середины коронки 2-го верхнего моляра. Постоянно
вводя раствор анестетика, иглу продвигают вверх, назад и
внутрь, огибая бугор верхней челюсти, на глубину 2,0–2,5 см.
Вводят 1,5–2,0 мл раствора местного анестетика.
При резцовой анестезии иглу вкалывают в области основа-
ния резцового сосочка до кости. Вводят 0,5–1,0 мл раствора
местного анестетика.
При нёбной анестезии ориентирами расположения боль-
шого нёбного отверстия являются точки пересечения линии,
соединяющей середины коронок третьих моляров и перпендикулярных ей линий, проходящих через середины клыков. Пациентов просят широко открыть рот. Вкол иглы осуществляют
на 1,0 см кпереди по отношению к проекции большого нёбного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают до соприкосновения с костью в направлении вверх, назад и наружу.
Количество вводимого анестетика составляет 0,1–0,2 мл препарата артикаинового ряда; 0,2–0,3 мл лидокаина; 0,5 мл новокаина.
2.4.2. Инструменты для выполнения инъекционной анестезии
Дентальная картриджная система для инъекций включает
в себя специальный шприц, картридж (карпулу) и иглу с двумя острыми концами. Главным достоинством системы является ее быстрая подготовка к инъекции, а также гарантирован-
75
ная производителем стерильность тех элементов (иглы и кар-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
триджи), которые будут контактировать с субэпителиальными
тканями.
Картридж (одноразовая ампула, карпула) представляет
собой цилиндрическую трубку из специального стекла. Один
конец ее закрыт резиновой мембраной, которая удерживается
алюминиевым колпачком. Другой конец картриджа закрыт резиновым поршнем, способным легко перемещаться при надавливании на него. Объем картриджа – 1,8 мл либо 2,2 мл.
Поскольку два элемента картриджа (мембрана и поршень)
эластичны, после прекращения давления на них во время инъекции может происходить автоматическая аспирация невидимого глазом микроскопического количества крови. Перед применением резиновую пробку и металлический колпачок карпулы для дезинфекции протирают тампоном, смоченным 70°-м
этиловым спиртом.
Одноразовая игла из нержавеющей стали, используемая в
картриджной системе, имеет два острых конца: фронтальный
(рабочий) для введения в ткани и тыльный для прокалывания
мембраны картриджа. Она помещена в пластмассовый контейнер. В зависимости от длины рабочего конца различают
длинные (29,0–42,0 мм), короткие (19,0–25,0 мм) и очень короткие (8,0–12,0 мм) иглы. Толщина игл составляет от 0,3 до
0,6 мм. Канюли игл выполнены из пластмассы либо алюминия и имеют диаметр резьбы, соответствующий европейскому
(6,0 мм) или американскому (5,5 мм) стандарту.
Правильный выбор иглы очень важен, поскольку ее длина
варьирует в зависимости от методики проведения анестезии.
Для проводниковой анестезии на нижней челюсти применяются иглы диаметром 0,4–0,5 мм и длиной 35,0, 38,0 или
42,0 мм. Они меньше отклоняются, что позволяет легко провести аспирационную пробу. Интралигаментарную анестезию
надо проводить короткими иглами (10,0 или 12,0 мм) с небольшим диаметром (0,3 мм). Для инфильтрационной анестезии подходят иглы длиной 16,0 или 25,0 мм и диаметром 0,3–
0,4 мм; для интрасептальной анестезии – иглы диаметром
0,4 мм и длиной 8,0 мм.
Тонкие (0,3 мм) очень короткие иглы используются для
проведения интралигаментарной анестезии, толстые иглы
такой же длины – для проведения внутрикостной анестезии.
Короткие иглы предназначены для проведения подслизистой, супрапериостальной анестезии. Длинные иглы приме-
76
няются для выполнения различных вариантов проводниковой анестезии.
Шприц для карпул представляет собой конструкцию из нержавеющей стали в форме цилиндра. Карпульные шприцы
могут отличаться как объемом, так и системой заправки картриджа: в одних шприцах карпулы вставляются сбоку через
окошко в корпусе, в других – через заднюю часть разламываемого корпуса. Конец толкателя карпульного шприца должен
быть острым, а его форма может иметь вид гарпуна, якоря,
крючка, штопора. Необходимо сначала вставить карпулу в
шприц, движением толкателя зафиксировать в резиновой диафрагме устройство для проведения аспирации, а затем привинтить иглу.
2.4.3. Препараты для местной анестезии
В состав местноанестезирующего раствора могут входить
следующие компоненты: местный анестетик, консервант, вазоконстриктор, антиоксидант, другие добавки, растворитель.
По продолжительности действия местные анестетики можно условно разделить на три группы: короткого действия – до
30 мин (прокаин); средней продолжительности – 60–90 мин
(тримекаин, лидокаин, прилокаин, мепивакаин, артикаин);
длительного действия – 90–120 мин (бупивакаин, этидокаин).
Прокаин (новокаин, нованест, синтокаин) начинает действовать через 5–10 мин. Длительность действия при анестезии пульпы с вазоконстриктором – 2 мин; при анестезии мягких тканей без вазоконстриктора – 15–30 мин, с вазоконстриктором – 30–40 мин. Препарат быстро подвергается гидролизу
в тканях. Предельно допустимая доза без вазоконстриктора
составляет 8,0 мг/кг массы тела, с вазоконстриктором – 15,0 мг/кг.
Прокаин обладает самым сильным сосудорасширяющим действием по сравнению с другими местными анестетиками, поэтому его рекомендуют использовать только в комбинации с
вазоконстриктором.
Тримекаин относится к местным анестетикам амидного
ряда. Эффективнее прокаина в 2,5–3 раза, причем анестезия
наступает в 2 раза быстрее и длится в 3 раза дольше. Токсичность тримекаина в 1,2–1,4 раза меньше, чем у прокаина.
Для инфильтрационной анестезии применяются 0,25; 0,5;
1 %-й растворы, для проводниковой – 1 %-й и 2 %-й раство-
77
ры. В связи с наличием поверхностно-анестезирующих
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
свойств тримекаин может использоваться для аппликационной анестезии в виде растворов с концентрацией 2–5 %.
Лидокаин (лидокатон, ксилонор, ксилонест, ксилестезин,
лигнокаин, ксикаин) начинает действовать через 2–3 мин.
Длительность действия при анестезии пульпы без вазоконстриктора – 5–10 мин, с вазоконстриктором – 30–60 мин, а
при анестезии мягких тканей – 30–60 мин и 120–180 мин соответственно. По силе действия превосходит прокаин в 4 раза,
токсичнее его в 2 раза. Предельно допустимая доза лидокаина
без добавления вазоконстриктора составляет 3,0 мг/кг массы
тела, с вазоконстриктором – 7,0 мг/кг.
Прилокаин (цитонест, ксилонест) эффективнее прокаина в
4 раза, токсичнее в 1,8 раза. Начало действия составляет
2–4 мин. Длительность действия при анестезии пульпы без
вазоконстриктора – 10–60 мин, с вазоконстриктором – 60–
90 мин, а при анестезии мягких тканей – 30–90 мин и 120–
240 мин соответственно. Предельно допустимая доза без вазоконстриктора составляет 6,0 мг/кг массы тела пациента, с вазоконстриктором – 8,0 мг/кг. Относительно низкая токсичность препарата позволяет использовать его при обширных
вмешательствах.
Мепивакаин (меаверин, мепивастезин, скандонест, скандикаин) эффективнее прокаина в 4 раза, токсичнее в 2 раза. Начало действия – 2 мин. Длительность действия при анестезии
пульпы без вазоконстриктора – 20–40 мин, с вазоконстриктором – 60–90 мин, а при анестезии мягких тканей – 45–90 мин
и 120–240 мин соответственно. Предельно допустимая доза
без вазоконстриктора составляет 3 мг/кг массы тела пациента,
с вазоконстриктором – 7,0 мг/кг. Препарат обладает некоторым сосудосуживающим действием и может быть применен
без добавления вазоконстрикторов.
Существуют вариации выпуска мепивакаина: Scandonest – 3 % без вазоконстриктора (Septodont) рекомендуется
использовать для анестезии у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и другими факторами риска; Scandonest –
2 % специальный с адреналином может применяться у пациентов, не имеющих противопоказаний к введению вазоконстрикторов.
Артикаин (ультракаин, септанест, убистезин, альфакаин)
эффективнее прокаина в 5–6 раз, токсичнее – в 1,5 раза. Начало действия составляет 2–4 мин. Длительность действия с ва-
78
зоконстриктором – 55–75 мин, без вазоконстриктора – 180–
240 мин, а при анестезии мягких тканей с вазоконстриктором –
60 мин. Предельно допустимая доза без добавления вазоконстриктора составляет 3,0 мг/кг массы тела пациента, с
вазоконстриктором – 7,0 мг/кг. Артикаин обладает ярко выраженной способностью проникновения в костную ткань. В стоматологии используется 4 %-й раствор препарата. Для обезболивания всех зубов верхней челюсти и резцов, клыков, премоляров нижней челюсти достаточно односторонней инфильтрационной анестезии.
Характер вмешательства обусловливает глубину анестезии. Все стоматологические манипуляции обладают разным
уровнем болезненности. Если лечение среднего кариеса условно принять за 1 балл, то лечение глубокого кариеса
составляет 2 балла, вмешательство на пульпе – 3 балла, удаление зуба – 4 балла, экстирпация пульпы – 5 баллов.
Добавление вазоконстриктора к раствору местного анестетика увеличивает продолжительность анестезии, повышает
обезболивающий эффект, снижает вероятность развития токсической реакции, уменьшает кровоточивость.
К натуральным вазоконстрикторам относятся катехоламины: адреналин (супраренин, эпинефрин, эпиренин, нефрадин,
тоноген), норадреналин (норэпинефрин); к синтетическим –
фелипрессин (октапрессин).
Все растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, необходимо с осторожностью применять у пациентов с сахарным диабетом, тиреотоксикозом, пороком сердца, гипертонической болезнью, атеросклерозом, бронхиальной астмой, закрытоугольной формой глаукомы, а также у
больных, принимающих антидепрессанты и препараты группы В-блокаторов.
Некоторые растворы местных анестетиков содержат консерванты, представляющие собой вещества с антимикробным
действием (метил-, этил-, бутилпарабен, парагидроксибензоат.
Антиоксиданты обеспечивают сохранение химической стабильности вазоконстрикторов.
Этилендиаминтетроацетат в составе местного анестетика
предназначен для связывания ионов тяжелых металлов, которые
могут попадать в раствор в процессе его производства и хранения.
Проведение местной анестезии. Необходимо тщательно
собрать анамнез у пациента в отношении аллергических реакций на фармакологические препараты, убедиться в подлинно-
79
сти и качестве препарата (соответствующий срок годности,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
отсутствие воздушных пузырей, помутнения раствора, осадка). Раствор анестетика желательно подогреть до температуры 37 °С.
Нужно вставить карпулу в шприц, зафиксировать в резиновой диафрагме устройство для аспирационной пробы, затем
привинтить иглу и убедиться в ее проходимости. Далее следует продезинфицировать и обезболить место вкола иглы. Продвижению иглы вглубь тканей должны предшествовать двукратная аспирационная проба и медленное введение раствора
местного анестетика.
До начала стоматологического вмешательства необходимо
выждать не менее 3 мин после инъекции местного анестетика,
постоянно наблюдая за пациентом. Для достижения адекватной анестезии нужно стремиться использовать минимальное
количество местноанестезирующего раствора (приблизительно половина карпулы для лечения одного зуба). У пациентов с
факторами риска (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, пониженная сопротивляемость организма), а также у детей до 15 лет рекомендуется применять анестетик без
добавления вазоконстриктора в объеме не более одной карпулы в одно посещение. Нельзя одновременно сочетать разные
препараты для анестезии у одного пациента.
Осложнения анестезии:
• местные: отлом иглы, жжение при инъекции, остаточная
анестезия (парестезия), тризм, гематома, инфицирование, отек,
некроз, повреждение мягких тканей, парез лицевого нерва;
• общего характера:
■ психогенные реакции;
■ токсические реакции (на их долю приходится самое
большое число осложнений);
■ взаимодействие местных анестетиков с другими лекар-
ственными препаратами;
■ аллергические реакции.
Этиологическим фактором большинства местных осложнений является травма, связанная с продвижением иглы
сквозь мягкие ткани в месте инъекции, а также введение раствора в данную область.
Особенности проведения местной анестезии у пациентов с факторами риска. В группу минимального риска вхо-
дят пациенты, в анамнезе которых нет упоминания о стенокардии и инфаркте миокарда, молодые пациенты. Группу уме-
80
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана