Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
• по форме (прямоугольные, ложкообразные, трехлопаст-
ные, четырехлопастные, многогранные);
• направлению изгибов (одно- и двухплоскостные).
Составной частью ручного инструмента является ручка
среднего размера в форме конуса, основание которого обращено к рабочей части. В области удерживания инструмента ручка
граненая, остальная часть рифленая. Рабочая часть несет режущий элемент. В зависимости от размера он может быть малым и большим. Шейка – это переход между ручкой и режущим элементом; она имеет от двух до трех изгибов (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Набор инструментов для ручного препарирования кариозных поло-
1 – экскаватор четырехлопастный (изогнутый); 2 – напильник; 3 – экскаватор трехлопаст-
ный; 4 – большой многогранный одноплоскостной экскаватор; 5 – экскаватор ложкообразный; 6 – малый многогранный двухплоскостной экскаватор; 7 – большой многогранный
двухплоскостной экскаватор; 8 – малый многогранный одноплоскостной экскаватор
стей зуба (ЗАО «СТРУМ», Республика Беларусь):
Эргономика при использовании ручного инструмента: его
удерживают, как карандаш при письме; контроль над ним обеспечивается большим и указательным пальцами. Средний палец, контактирующий с шейкой инструмента, придает как стабильность, так и движущую силу. Иногда для дополнительной
опоры используются пальцы левой руки: большим и указательным пальцами фиксируют шейки инструментов, осуществляя поддержку и контроль. При работе на зубах верхней челюсти к данному способу удерживания инструмента добавляются повороты пальцев, ладони и запястья.
21
1.2.2. Вращающиеся инструменты
Качественная подготовка поверхности зуба для реставрации требует тщательного подбора алмазных и твердосплавных вращающихся инструментов. Отечественные и зарубежные фирмы выпускают боры, стандартизированные по международным требованиям (ISO). Последние предусматривают
стандарты размеров и рабочей части инструментов, степени
зернистости алмазного покрытия, а также соответствия диаметра хвостовика бора входному отверстию наконечника. Кодирование и цветовая маркировка осуществляются по международным стандартам (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Характеристика алмазных боров
Зернистость Размер зерна, мкм Маркировка кольца
Очень крупная (SC) 180 Черное
Крупная (C) 151 Зеленое
Средняя (M) 107–126 Без него
Мелкая (F) 40 Красное
Очень мелкая (SF) 20 Желтое
Ультрамелкая (UF) 10 Белое
Для покрытия рабочей части бора используются природные или искусственные алмазы. Природные алмазы раскалывают, их осколки или зерна просеивают, сортируя по размерам. Синтетические алмазные зерна изготавливаются из углерода в ходе высоконапорного высокотемпературного синтеза.
Чем крупнее зернистость алмазного инструмента, тем быстрее происходит препарирование тканей зуба и тем больше
шероховатость поверхности (SC, C, M – зернистость природных алмазов). Чем мельче зернистость, тем меньше глубина
микронеровности (F, SF, UF – синтетические алмазы). Боры
применяются по назначению в зависимости от размеров алмазных крупинок: SC – для скоростного препарирования зуба;
С – для быстрого препарирования зуба; М – для универсального препарирования зуба; F – для полирования краев
эмали; SF – для обработки композитных пломб, виниров; UF –
для полирования конструкции.
22
Основные виды рабочей части боров, согласно стандартов
ISO, представлены следующим образом: шаровидный, удлиненный шаровидный (хирургический), обратный конус, двойной конус, конусовидный с плоским, округлым и безопасным
округленным концами, окклюзионный, для удаления амальгамы, колесовидный, грушевидный, маркер глубины, линзовидный, цилиндр с плоским концом, цилиндр с округленным концом, предохраняющий ткани (ступенчатый), елковидный,
игловидный, свечковидный, овальный, межзубный, окклюзионный контурный, в виде жала москита, крупнозернистый
(редюсер). Каждый вид боров представляют 8–12 размеров
рабочей части и 4 размера хвостовика с учетом использования
их в прямом, угловом и турбинном наконечниках.
Тщательное соблюдение рекомендаций по технике безопасности обеспечивает оптимальные рабочие условия и продлевает срок службы алмазных инструментов. Чтобы не повредить зубы и пломбы, должно быть достаточное количество
охлаж дающей воды. Этого можно достигнуть с помощью турбины, высокоскоростного углового наконечника или углового
наконечника с тремя охлаждающими соплами, которые распределяют охлаждающий поток по всей длине рабочей части
инструмента. При скорости более 1500 об/мин минимальная
подача воды, необходимая для надежного охлаждения обрабатываемого материала, составляет 50 мл/мин. Рекомендуемое
контактное давление находится в пределах 0,3–2 Н. При работе
инструментами с турбинным наконечником существенным является дозированное контактное давление (прерывистое и непринудительное).
Вставлять инструмент нужно осторожно, без усилия, пока
он не достигнет зажимного патрона наконечника. Инструменты с минихвостовиком используются только с мининаконечником. Турбинный, прямой и угловой наконечники должны
быть в надлежащем техническом состоянии, для чего следует
периодически проверять работоспособность сопла и других
узлов.
Некротомия дентина выполняется твердосплавными борами с шаровидной, цилиндрической или обратноконусной формой и острыми нарезками по всей рабочей части.
Инструменты для обработки поверхности реставрации.
Диски благодаря абразивному покрытию позволяют проводить обработку различных поверхностей реставраций. Они
фиксируются на дискодержателе и снимаются с него без до-
23
полнительных усилий. Цветовая маркировка изменяется от
темной (грубая поверхность) до светлой (супермелкая поверхность), что облегчает последовательный выбор инструментов.
Содержащие алмазную пудру инструменты для полирования
композитов пришлифовывают поверхность, достигая высокого качества полировки. Максимальная скорость вращения –
10 000–12 000 об/мин. В зависимости от потребности диски
бывают нескольких размеров в диаметре.
Штрипсы (абразивные ленты) предназначены для завершающей обработки и полирования интерпроксимальных
участков, имеют четыре варианта зернистости. В центре абразивного слоя на штрипсе есть пробел, позволяющий легко помещать ее между зубами, не повреждая контакты. Цветовая
маркировка от темной (грубая) до светлой (сверхмелкая) помогает выбрать необходимую абразивность.
Щеточки, щетина которых содержит абразив из окиси
алюминия, обеспечивают высокоэффективную полировку.
Мягкая эластомерная щетина не повреждает ткань десен и
принимает нужную форму по мере перемещения по выпуклым и вогнутым участкам зубов, что обеспечивает равномерную финишную обработку.
Полиры для профилактических мероприятий со сменной рабочей частью применяются для нанесения полирующих паст.
Нейлоновые щеточки используются для очистки любых
поверхностей зуба при выполнении гигиенических профилактических работ. Они выпускаются цилиндрической, конической и чашеобразной форм.
1.2.3. Эндодонтические инструменты
Инструменты для обработки корневых каналов определены в стандарте ISO 3630, где точно заданы форма, профиль,
длина, толщина, предельные производственные допуски и минимально необходимые показатели механической прочности.
Для маркировки размеров предложены цветовое кодирование
и символика различных типов инструментов.
Стандартизация. Д.Л. Ингл разработал номенклатуру
для основных эндодонтических инструментов в стандартизованных системах (табл. 1.2). Точка, от которой начинаются режущие лопасти на инструменте, обозначается d
. Рабочая
1
часть имеет длину 16,0 мм до точки ∼d2. Длина режущей части (d1 – d2) составляет 16,0 мм независимо от размеров или
24
вида инструмента. Системы идентификации инструментов базируются на диаметре в точке d1, имеющем сотые доли миллиметра.
Название конкретного инструмента дает основную информацию о нем. Например, файл размером 10 указывает на диаметр 0,10 мм в точке d1 и 0,40 мм (0,10 + 0,30) в точке d2. По диаметру инструменты отличаются друг от друга на 0,05 мм,
если их размеры № 15–60, и на 0,10 мм, если их размеры
свыше № 60. При расширении канала врач должен почувствовать свободное движение инструмента перед введением расширителя большего размера.
Эндодонтические инструменты могут иметь различную
длину и типы ручек. Короткие инструменты подходят для жевательных зубов. Зубы с длинными корнями требуют инструментов с длинной осью, например для премоляров и резцов
на верхней челюсти. Рабочая длина инструмента регулируется специальным кольцом (стоппером), которое предотвращает
проникновение кончика инструмента за апекс.
Таблица 1.2. Характеристика размеров и кодов эндодонтических
Размеры по ISO
006
008
010
015
020
025
030
035
040
045
050
055
060
070
080
090
100
110
120
130
140
инструментов
d1 ± 0,02 мм d2 ± 0,02 мм
0,06
0,08
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
1,10
1,20
1,30
1,40
0,38
0,40
0,42
0,47
0,52
0,57
0,62
0,67
0,72
0,77
0,82
0,87
0,92
1,02
1,12
1,22
1,32
1,42
1,52
1,62
1,72
Цветовой код
Розовый
Серый
Фиолетовый
Белый
Желтый
Красный
Синий
Зеленый
Черный
Белый
Желтый
Красный
Синий
Зеленый
Черный
Белый
Желтый
Красный
Синий
Зеленый
Черный
25
«Мультификс система 2000»
(Multifi x System 2000) – система
для определения рабочей длины
инструментов, состоящая из измерительной линейки Multifi x с
индивидуальными продольными
шкалами для всех типов инструментов (от размера 06 до размера
80) (рис. 1.2). Для каждого размера у основания шкалы в магнитной основе есть стальной
Рис. 1.2. Система Multifi x 2000
ограничитель (stopper). Он точно
подходит по форме стержню соответствующего размера инструмента. Прочность фиксации ограничителя обеспечивается стальной пружиной, зажимающей инструмент. Резиновые или силиконовые колечки используются для
ограничения рабочей длины.
Основные инструменты – Broacher, File, Reamer (название инструментов используется в оригинальной транскрипции, поскольку перевод на русский язык может быть неоднозначным).
Брочеры (broachers) бывают двух типов: гладкий (игла) и «колючий» (пульпэкстрактор). Не рекомендуется использовать
иглу для зондирования содержимого и стенок канала во избежание проталкивания некротических тканей за апекс.
Пульпэкстрактор изготавливается из мягкой стали, имеет
острые зазубрины, отходящие от стержня. При удалении пульпы пульпэкстрактор осторожно продвигают до упора, потом
слегка возвращают назад, делают несколько поворотов по часовой стрелке и вынимают. Остатки некротизированной пульпы цепляются и удаляются, чтобы они не проталкивались
вглубь при работе.
Удаление витальной пульпы пульпэкстрактором не рекомендуется, поскольку ткани разрываются вблизи апикального
отверстия, часто повреждая периодонтальную связку. Лучше
использовать инструмент, подрезающий перед извлечением
пульпу на желаемом уровне, например файл. Пульпэкстрактор
применяется при удалении бумажных или ватных турунд,
оставленных в канале в процессе лечения.
Файлы (fi les) наиболее часто используют для удаления ден-
тина из канала. Они изготавливаются путем скручивания круглого стержня, что приводит к образованию серии режущих
26
выступов (краев), позволяющих снимать со стенок канала
порции дентина. Такие файлы относятся к типу K (по названию впервые выпустившей их фирмы «Kerr»). Файл продвигают в направлении верхушки до упора и извлекают его, соскребая дентин со стенок канала.
H-файлы (Hedstroem fi les) имеют острые края (кромки) и похожи на поставленные друг на друга треугольники, каждый из
которых меньше предыдущего. Они изготавливаются таким
образом, что получается острая кромка, обвивающая свободное (винтообразное) пространство вокруг оси. Образуется
острый край, который действует, сглаживая поверхность.
Если работать неосторожно и вращать по часовой стрелке инструмент, застрявший в дентине, то винтообразная конфигурация позволит дальше продвигать его апикально и сломать
его или перфорировать канал.
Н-файлы показаны для работы в незрелых зубах, где стенки
очень неравномерны и могут содержать значительные выступы. Эти инструменты можно использовать для удаления серебряных штифтов или обломков инструмента из канала. Файл
вводят вдоль материала, который нужно удалять, затем поворачивают и извлекают в направлении жевательной или режущей поверхности.
Гибкие файлы, или флексофайлы (fl exicut fi les) имеют режущие грани с остроугольными вершинами, обеспечивающими
высокую эффективность работы. Число режущих граней лежит в пределах от 24 до 26 для размеров № 15 и № 40 соответственно. Вершина инструмента не обладает режущими
свойствами, что предотвращает образование ступеней даже в
узких и извилистых корневых каналах. Файлы следуют любому изгибу корневого канала до верхушки корня и очищают канал на всем протяжении, даже в апикальной трети.
Римеры (reamers) изготавливаются способом, сходным с
получением файлов. Однако у римеров меньше витков, поэтому они более гибкие. Файл может иметь 1,50–2,25 витка на
миллиметр, ример – 0,5–1,0 виток на миллиметр. Римеры используют в канале, «сбривая» дентин. Инструмент перемещают в направлении верхушки до упора, затем удаляют материал из канала легкими вращениями по часовой стрелке. Если
вращать против часовой стрелки, материал будет проталкиваться заапикально. Таким образом римеры можно применять
для введения силеров, имеющих пастообразную консистенцию, в апикальную часть канала.
27
Расп (rasp) (в виде «крысиного хвоста») – файл из стали
повышенной прочности; используется для обработки и расширения корневого канала перемещениями вдоль стенок.
Движения инструмента при этом вращательные и скребущие.
Острые зубцы быстро удаляют дентин со стенок канала. После обработки распом стенки канала должны быть сглажены
тем же размером файла.
Каналорасширитель B
(Beutelrock reamer B2) – инстру-
2
мент для углового наконечника. Рабочая скорость – 450–
800 об/мин. Учитывая очень высокую режущую эффективность, работать в канале следует с большой осторожностью и
на низких скоростях. Каналорасширитель можно применять
только для расширения прямолинейной части корневого канала (коронковой или средней третий). Концевая часть инструмента не может следовать изгибам корневого канала не будучи гибкой.
Каналорасширитель Дрил B
(Beutelrock Drill reamer B1) исполь-
1
зуется в угловом наконечнике со скоростью 800–1200 об/мин. Рабочая часть пламевидной формы имеет четыре режущие грани, сужающиеся у вершины каналорасширителя. Инструмент
не обладает гибкостью, поэтому его применяют для расширения устья и создания доступа к корневому каналу.
Гейтс-Глидден (Gates-Glidden drills) – инструменты для расширения прямой части канала на 1/3–1/2, начиная от устьев.
Кроме стандартных традиционных инструментов с конусностью 21 % в современной эндодонтии используются никельтитановые с повышенной конусностью. Канал конической
формы подходит для любой техники пломбирования.
Профайлы (profi les) относятся к U-типу режущих инстру-
ментов. Они состоят из никель-титанового сплава, имеют безопасный кончик, новый профиль и высокую конусность рабочей части. Три U-образные, направленные радиально и расположенные спирально неглубокие бороздки образуют много
режущих кромок, обеспечивая высокую эффективность препарирования.
Устьевые профайлы (orifi ce shapers) предназначены для
прохождения первой (околокоронковой) трети корневого канала. Они позволяют подготовить пришеечную часть канала для
применения последующих профайлов разной конусности
и размеров. Устьевые профайлы имеют длину 17,0 мм, короткую рабочую часть, высокую конусность и небольшую
гибкость.
28
С помощью профайлов из канала удаляют пульпу, ее распад, патологически измененный дентин со стенок; формируют каналы в технике «краун-даун» и распломбированные каналы; распломбировывают каналы, заполненные пастой, гуттаперчей.
Вращение профайлов (200–400 об/мин) осуществляется
электромоторами. В сложных каналах для препарирования
апикальной части целесообразно использовать ручной инструмент.
Джи Ти Ротари файлы (GT Rotary fi les) изготовлены из ни-
кель-титанового сплава с позолоченными хвостовиками, работают благодаря электроприводам с высоким вращающим
моментом и фиксированной скоростью 200–350 об/мин. Рабочая часть укорочена, радиально размещенные желобки имеют
плавный переход от стержня к кончику инструмента. Кончик
файла неагрессивен, максимальный диаметр стержня у основания – 1,0 мм. Выпускаются Джи Ти Ротари файлы в виде
трех серий инструментов: для обработки узких, средних и
широких каналов.
Общие руководства по использованию ротационных никель-титановых инструментов:
• необходимо прикладывать легкое апикальное давление,
как при нажиме на остро заточенный карандаш; при затруднении в процессе апикального расширения нужно вернуться к
инструменту большей конусности, а затем продолжить работу
инструментами меньшей конусности;
• следует погружать файл в канал не быстрее 1,0 мм/с, со-
вершая прерывистые возвратно-поступательные движения от
2,0 до 3,0 мм;
• рабочее время в корневом канале составляет 5–10 с; ско-
рость вращения инструмента 150–350 об/мин по часовой
стрелке;
• корневой канал должен промываться после препарирова-
ния (3–5 %-й раствор гипохлорита натрия), смазываться препаратами для расширения канала;
• пригодность инструмента определяется не только по-
ломкой, деформацией, но и кратностью (10–12) раз его применения.
Не рекомендуется применять инструменты в сложных,
сильно искривленных каналах. В этих случаях целесообразно
использовать сочетание флексофайлов, профайлов и Джи Ти
Ротари файлов.
29
Джи Ти ручные файлы (GT) имеют разную конусность: 6,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
8, 10 и 12 %. Однако диаметр кончика у всех одинаков –
0,2 мм (№ 20). Выражено несоответствие стандарту ISO: ручка объемная, грушеподобная, длина рабочей части 25,0 мм,
конусность соответствует Джи Ти Ротари файлам.
ПроТейпер (РrоТареr) – вращающийся инструмент для
рабо ты в труднопроходимых, склерозированных и изогнутых
корневых каналах; обладает достаточной гибкостью, высокой
эффективностью препарирования и безопасностью.
Базовая серия набора ПроТейпер укомплектована шестью
инструментами: три файла для формирования коронковой части канала (shaping fi les) и три файла для окончательного пре-
парирования (fi nishing fi les).
В сильно искривленных каналах или каналах, имеющих
какие-либо анатомические особенности, обычно достаточно
всего трех инструментов, чтобы придать каналу коническую,
ровную форму на всем его протяжении.
Инструменты для пломбирования каналов. Спридер с
ручкой (уплотнитель) – длинный, конусовидный инструмент,
используемый для уплотнения гуттаперчи в направлении к периферии канала для заполнения пустот и неровностей, создания места для добавочных штифтов. Обычно применяется,
если канал расширялся инструментами № 80 и более.
Пальцевой спридер имеет рабочую часть той же формы и
функции, что и с ручкой. Используют для узких каналов или
введения первого добавочного штифта в широкий канал. Его
легче применять в жевательных зубах. По размерам различают спридеры № 1–4 (extra-fain, fi ne-fi ne, medium).
Для вертикальной конденсации используется уплотнитель с
тупым концом (плаггер), для латеральной – с острым (спридер).
Каналонаполнитель (Lentulo spirals) служит для введения в
канал пасты, цемента. Его погружают в пломбировочный материал таким образом, чтобы небольшое количество материала задержалось на спирали. Затем инструмент вводят в канал
до апекса. Каналонаполнитель вращают со скоростью не более 800 об/мин, тогда пломбировочный материал равномерно
распределяется по стенкам канала.
Для пломбирования каналов применяется гуттаперча двух
видов. Основной стандартный штифт выполнен в форме конуса размерами от 25 до 140 в соответствии с шириной апикальной части. Дополнительные штифты имеют увеличивающийся конус. Основной гуттаперчевый штифт с закругленной
30
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана