Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
стезиновой болтушки, пиромекаиновой мази, аэрозоли лидокаина перед едой снижают болевые ощущения. При ожогах
применяют «Цимезоль» в аэрозоли. Тщательная гигиена полости рта – обязательное условие лечения и предупреждения
осложнений.
11.2.2. Лейкоплакия
Под влиянием хронических раздражителей физической и
химической природы может развиваться воспалительный процесс по типу гиперкератоза – лейкоплакия.
Излюбленной локализацией очагов поражения является
слизистая оболочка углов рта, щек (по линии смыкания зубов), языка (спинка и боковые поверхности), однако лейкоплакия может встречаться на любых других участках в зависимости от наличия местно-раздражающего воздействия.
Один из этиологических факторов – повторяющаяся механическая травма: острые края зуба или пломбы, нерационально
изготовленные протезы, аномально расположенные зубы или
дефекты зубных рядов, посторонние предметы во рту при наличии вредных привычек.
Химические раздражители также способствуют развитию
гиперкератоза. Причиной могут стать неблагоприятные факторы производства, в первую очередь соли тяжелых металлов
и кислоты, продукты нефтепереработки, минеральные удобрения, пары брома, йода, соединения фтора. Проводимые обследования рабочих ртутного производства практически в 100 %
случаев выявляют те или иные изменения слизистой оболочки: от локализованных, ограниченных белых пятен до распространенных, захватывающих значительные по площади участки и различные отделы ротовой полости. Клинические проявления зависят от стажа работы, наличия вредных привычек,
состояния зубов и пародонта.
К химическим раздражителям относят воздействие никотина и сопутствующих ингредиентов на слизистую оболочку
у курильщиков. Некоторые пищевые пристрастия (пряности,
спирт, горячая пища) способствуют возникновению гиперкератозов.
Начальная стадия лейкоплакии – помутнение эпителия,
которое обычно не доставляет беспокойства пациентам и выявляется при осмотре на приеме у стоматолога. Очаг поражения отличается матовым опалесцирующим оттенком с очага-
491
ми ороговения. Устранение местного травмирующего фактора
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
на данной стадии даже без специального лечения приводит к
обратному развитию.
Наиболее часто в клинике встречается плоская форма лей-
коплакии. Жалобы могут отсутствовать или сводятся к ощущению шероховатости слизистой оболочки, дискомфорту,
иногда сухости или чувству жжения на участке поражения.
При локализации на губах отмечается косметический дефект.
Осмотр выявляет белесоватое пятно, четко отграниченное от
окружающей слизистой. Чаще бывает одиночный очаг, реже –
два и более. Могут встречаться распространенные участки поражения, тогда пациенты жалуются на выраженный дискомфорт, чувство стянутости, сухости, неровности поверхности.
Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса. Так, на слизистой оболочке щеки элементы поражения, как правило, представляют округлой формы пятно серовато-белого цвета, прерывающуюся полоску гиперкератоза вдоль линии смыкания зубов либо приобретают
звездчатую форму в ретромолярной области. Ближе к углам
рта лейкоплакия развивается в виде симметрично расположенных треугольников, обращенных вершинами к задним отделам ротовой полости. На нёбе очаги поражения бывают в
виде широких полос с белой, блестящей, «отполированной»
поверхностью.
На языке лейкоплакия обнаруживается в различных вариантах: от небольших округлых или вытянутых пятен белого
цвета на любом участке до широких полос вдоль боковой поверхности языка, обширного гиперкератоза на спинке или
распространенного поражения дорсальной, вентральной поверхностей, когда весь язык приобретает белесоватую окраску. Размещаясь на красной кайме губ, гиперкератоз имеет вид
тонкой пленки серовато-белого цвета неправильной формы.
Границы четкие, однако неравномерные, с переходом на зону
Клейна и слизистую оболочку губ.
Дифференциальная диагностика плоской лейкоплакии осуществляется на основе характерных признаков. Элемент поражения (пятно) выглядит как наклеенная пленка или папиросная
бумага. При поскабливании участки гиперкератоза не снимаются. Слизистая собирается в толстую складку, безболезненна при
пальпации. Лимфатические узлы не увеличиваются. Голубовато-фиолетовое свечение при люминесцентном исследовании
подтверждает диагноз лейкоплакии.
492
Возвышающаяся форма лейкоплакии клинически соответствует этому названию. Участок гиперкератоза более или менее равномерной толщины выступает над уровнем слизистой
оболочки обычно вблизи травмирующего фактора (острого
края зуба). Очаг плотный, взять его в складку не удается. Поверхность белой, соломенно-желтой окраски. Характерна потеря перламутрового блеска, что свидетельствует о неблагоприятном течении.
Веррукозная (бородавчатая) форма лейкоплакии всегда
вызывает субъективное ощущение выпячивания участка слизистой оболочки, шероховатость, сухость, подверженность
механическому повреждению. При обследовании выявляется
элемент, возвышающийся над слизистой оболочкой в виде бородавки на широком основании. Характерно дольчатое строение, причем каждая долька покрыта сплошным слоем кератоза белого, перламутрового, желто-серого цвета. При пальпации определяется плотность очага поражения. Если есть трещинки или эрозии, то присоединяется болезненность от
раздражителей. Бородавчатая форма имеет высокую склонность к озлокачествлению.
Эрозивная форма лейкоплакии характеризуется болезненностью, особенно при воздействии раздражителей (острое,
соленое, прием пищи, разговор). Отдельные или множественные эрозии появляются на фоне плоской или веррукозной
лейкоплакии. Эрозирование бородавчатых разрастаний свидетельствует о потенциальной малигнизации образования. Возможно также развитие язвы с неровными краями, некротической пленкой на дне и стенках. Резкая болезненность и неприятный запах изо рта весьма характерные симптомы. Высок
риск перерождения в раковую опухоль.
Отдельную картину представляет лейкоплакия курильщи-
ков (Таппейнера), которая в отличие от других форм может ис-
чезать самостоятельно и довольно быстро при устранении
раздражителя (отказа от курения). Клинически, обычно у
злостных курильщиков, никотиновый стоматит проявляется
изменением слизистой оболочки твердого нёба, которая приобретает белесоватый или серовато-белый вид без выраженного гиперкератоза. Возможна складчатость поверхности,
особенно при вовлечении в процесс мягкого нёба. На фоне
бледной слизистой оболочки нередко появляются небольшие
узелки с красными точками на верхушках – увеличенные мелкие железы с зияющими протоками. Они придают поверхно-
493
сти твердого нёба вид булыжной мостовой. При курении про-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
цесс повышенной кератинизации распространяется также на
слизистую оболочку щек с формированием очагов в передних
отделах в виде треугольников, расположенных основанием к
углам рта. Поражается язык, преимущественно его спинка.
Очаги кератоза, вначале белого цвета, могут пигментироваться, приобретая черный оттенок. После прекращения курения
такая окраска исчезает через 2–3 недели – срок, необходимый
для слущивания пигментированного слоя.
На фоне лейкоплакии курильщиков могут развиваться злокачественные новообразования, что требует диспансерного
наблюдения за лицами с кератозом Таппейнера. Отказ от курения в данном случае является обязательным условием.
Л еч е ни е плоской лейкоплакии сводится к устранению раздражающего фактора, тщательной гигиене полости рта, отказу от курения. Осуществляется диспансеризация. Появление
субъективных ощущений при развитии эрозивных и язвенных
процессов требует назначения симптоматического, патогенетического лечения. Перед приемом пищи желательна обработка очагов 5–10 %-й анестезиновой болтушкой, пиромекаиновой
мазью. В течение дня осуществляется полоскание (3–5 раз)
полости рта антисептическими растворами. После очищения
поверхности эрозий от налета рекомендуются аппликации
эпитализирующих препаратов (витамины, солкосерил). При
наличии выраженного воспаления с отеком и развитием язвенного поражения применяют гормональные мази. Необходима тщательная индивидуальная гигиена, используется мягкая зубная щетка, паста с растительными ингредиентами, полоскания эликсирами. Лечение веррукозной лейкоплакии хирургическое.
11.2.3. Язвенно−некротический стоматит
Язвенно-некротический стоматит Венсана относится к
группе поражений СОПР, которые обычно диагностируются и
лечатся врачом-стоматологом самостоятельно. Данное заболевание встречается чаще у молодых людей на фоне измененной реактивности организма, стресса, курения, плохой гигиены полости рта; проявляет тенденцию к сезонности (осенний
или весенний период года).
Этиологический фактор – фузоспириллярный симбиоз. Сапрофитные в норме формы фузиформной палочки и спирохе-
494
ты Венсана приобретают патогенные свойства под влиянием
банального воспалительного процесса и нарушения местного
иммунитета. Будучи анаэробами, они размножаются в глубоких слоях эпителия и соединительной ткани, вызывая в них
язвенно-некротические изменения. В тяжелых случаях поражаются костные и мышечные структуры.
Язва может появиться на любом участке слизистой оболочки при наличии повреждающего воздействия. Нередкой локализацией является ретромолярная область при затрудненном
прорезывании зуба. Другие участки СОПР могут подвергаться механическому травмированию острыми краями зуба,
пломбы, протеза, химическому раздражению сильнодействующими препаратами, термическому ожогу во время приема
пищи и т.д.
В зависимости от локализации язва может иметь различную форму и глубину, однако характерный признак – наличие
рыхлого некротического налета, который легко удаляется с
обнажением кровоточащей поверхности. Язвы всегда резко
болезненны. Неприятный запах изо рта, увеличение регионарных лимфоузлов, небольшое повышение температуры тела
(до 38 °С) дополняют клиническую картину.
При локализации на щеках и губах язва имеет кратерообразный вид. Края неровные, гиперемированные, без выраженного уплотнения. Дно покрыто некротическим налетом
грязно-серого или желтого цвета. Вокруг язвы образуются
мелкие элементы изъязвления, проявляя тенденцию к слиянию. В результате очаг поражения «расползается» по поверхности.
Располагаясь на десне, язва имеет вид полуовала с неровными краями. Одной из стенок язвы является шейка зуба, а
при глубоких поражениях – костные структуры альвеолы.
Обильный налет легко снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Выражена болезненность изъязвленных участков.
Язвенно-некротический гингивит склонен к быстрому распространению вдоль зубного ряда. Межзубные сосочки при
этом некротизируются, десневой край выглядит срезанным и
покрытым грязно-серой пленкой. При вовлечении в воспалительный процесс мышечных волокон может развиться тризм.
Повреждение кости вызывает оголение корней, остеомиелит.
При локализации процесса на миндалинах развивается ангина Плаута – Венсана, протекающая в язвенной либо дифтероидной форме. В горле, на миндалинах появляются язвы, по-
495
крытые желтоватым налетом. Другой вариант характеризуется
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ложнопленочным образованием, напоминающим дифтерию.
Дифференциальная диагностика базируется на характерных особенностях клинической картины и подтверждении
бактериологическими исследованиями. В соскобе со дна язвы
при язвенно-некротическом стоматите обнаруживаются фузиформная палочка и спирохета Венсана, а при дифтерии –
специфический возбудитель.
Особенно важно дифференцировать язвенно-некротический стоматит Венсана от проявлений на СОПР заболеваний
белой крови, которые характеризуются язвенными поражениями с тенденцией распространения вглубь. Любые активные
вмешательства со стороны врача-стоматолога могут в этом
случае повлечь за собой серьезные осложнения вследствие
кровотечений.
Язвенно-некротический стоматит дифференцируют с гра-
нулематозом Вегенера, для которого характерен некроз, параваскулярный гранулематоз и поливаскулит. Вначале поражаются дыхательные пути (синуситы, отиты, риниты), слизистая
нёба, языка. Возможны генерализованные висцеральные высыпания, лихорадка, боли в мышцах, суставах, гломерулонефрит. Кожные проявления – папулонекроз, язвы, пиодермии.
Патогномоничными являются экзофитные гингивиты с костной резорбцией. Микроскопия выглядит следующим образом:
воспалительная и гранулематозная инфильтрация тканей с наличием гигантских клеток, эозинофилов.
Прогноз лечения стоматита Венсана всегда благоприятный. Консервативное воздействие включает общие и местные
мероприятия. С учетом этиологии следует отдавать предпочтение местному лечению.
Последовательность медицинских манипуляций.
1. Обильное орошение или полоскание полости рта антисептическим раствором: 0,05 %, хлоргексидина биглюконатом
элюдрилам.
2. Обезболивание (по показаниям): аппликационное – при
ограниченном очаге, инъекционное – при обширном поражении тканей.
3. Удаление некротического налета шпателем или ватными
тампонами, пропитанными антисептиком; возможно использование протеолитических ферментов; устранение явных
травмирующих факторов (острый край зуба, пломба).
496
4. С учетом анаэробного характера микрофлоры обработка
обнаженной язвенной поверхности растворами, выделяющими атомарный кислород (перманганат калия 1/5000, 2 %-я перекись водорода).
5. После устранения налета местное применение препаратов, ускоряющих регенерацию и эпителизацию (витамины А,
Е, метилурациловая мазь, солкосерил).
6. Рациональный уход за полостью рта, частые обильные
антисептические полоскания, пища, исключающая травмирование слизистой оболочки.
7. Применение кортикостероидов и прижигающих средств
противопоказано.
8. Общие воздействия обычно ограничены назначением витаминных препаратов (поливитамины), рекомендациями по рациональному (полноценному) питанию. Возможно применение
экстракта элеутерококка в гомеопатических дозах. В острой
стадии 2–3 капли в 1/4 стакана воды за 20 мин до еды утром и в
обед. Через неделю дозу повышают в 2 раза (до 1 мес.).
9. В тяжелых случаях эффективен прием внутрь метронидазола: 2 таблетки в день в течение 5–6 дней.
Полная санация и рациональная индивидуальная гигиена
играют важную роль в профилактике рецидивов язвенно-некротического гингивита Венсана. Если в острой стадии лечение не проводилось, процесс может приобретать затяжной характер. Грануляционная ткань на месте разрушенных межзубных сосочков удаляется хирургическим путем с последующей
консервативной терапией.
11.2.4. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит – это
хроническое заболевание СОПР, характеризующееся периодическими ремиссиями и обострениями с высыпанием афт. Как
правило, болеют лица обоего пола от 20 до 60 лет. Отмечается
полиэтиологичность данного заболевания. Частыми причинами хронического рецидивирующего афтозного стоматита
(ХРАС) являются гиперчувствительность к микробным, вирусным, лекарственным, пищевым факторам, нарушения
функции ЖКТ, респираторные инфекции, травмы СОПР. Провоцирующими факторами служат погрешности в диете, функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы, бесконтрольный прием лекарственных средств,
497
хронические соматические заболевания, гипо- и авитаминозы,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
очаги фокальной инфекции. Ведущее место в патогенезе
ХРАС отводится инфекционно-аллергическому фактору: сенсибилизации организма, выражающейся в повышенной чувствительности к протею, стафилококку, стрептококку, кишечной палочке. При нарушении аутоиммунных процессов антитела по ошибке могут атаковать эпителиальные клетки слизистой оболочки. Повреждение эпителия ведет к образованию
афт. Процесс начинается с появления резко ограниченного гиперемированного пятна овальной или округлой формы, которое через несколько часов слегка приподнимается над слизистой оболочкой. Очень часто в продромальном периоде отмечаются чувство жжения, болезненность на месте появления
пятна, которое через 8–16 ч эрозируется и покрывается фибринозным налетом, превращаясь в афту округлой или овальной формы, располагающуюся на фоне гиперемии. Излюбленной локализацией афт являются переходная складка, боковая
поверхность языка, слизистая губ, щек.
При легкой форме афты одиночные, безболезненные, с
фи бринозным налетом. Появляются редко в течение 2–3 лет.
Среднетяжелая форма характеризуется наличием на
отечной, бледной СОПР 5–7 элементов поражения. Они болезненны, покрыты некротическим налетом, регионарные
лимфоузлы увеличены. У пациентов часто отмечается патология ЖКТ. Тяжелая форма ХРАС проявляется наличием
множественных афт на СОПР, повышением температуры тела
(37–38 °С). Элементы болезненны, общее состояние ухудшается, затрудняется прием пищи. Рецидивы могут повторяться
ежемесячно, заболевание приобретает перманентное течение.
Фибринозная форма характеризуется появлением на СОПР
бело-желтого пятна с признаками гиперемии размером 0,1×0,5 см,
на поверхности которого выпадает фибрин, слабо спаянный
с окружающими тканями. При прогрессировании процесса фибрин отторгается и после эпителизации на слизистой оболочке
не остается следов. Некротическая форма начинается с образования бледного участка слизистой оболочки за счет кратковременного спазма сосудов. В течение суток отмечается некробиоз
и некроз эпителия с образованием поверхностной эрозии полигональной формы. Локализуется элемент поражения на обильно васкуляризованных участках полости рта.
Гландулярная форма – самостоятельный воспалительный
процесс на СОПР в местах, где есть протоки малых слюнных
498
желез (МСЖ), в области языка, губ, лимфоглоточного кольца.
Продромальная стадия длится от 6 до 24 ч, пациенты жалуются на чувство жжения, покалывания, болезненность. Затем появляются участки гиперемии с приподнятыми концевыми отделами МСЖ. Язвенно-эрозивная стадия характеризуется увеличением болезненности. В области отдельных желез образуются эрозия, затем язва, основание которой инфильтровано.
Часть МСЖ не выделяет секрет, покрыта фибринозным и некротическим налетом. Стадия эпителизации длится от 7 до
30 дней, рубцов на слизистой оболочке не остается.
Рубцующая форма сопровождается образованием 2–5 глубоких язв, выполненных некротическим детритом, в основании которых пальпируется плотный болезненный инфильтрат.
По периферии язвы может появляться несколько мелких эрозий. Заживление идет с образованием рубца.
Деформирующая форма отличается глубокой деструкцией
соединительной ткани вплоть до мышечного слоя, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов. Поражение нёбных дужек, углов рта может вызвать сужение этих
естественных отверстий. Язва резко болезненна, носит мигрирующий характер.
Рубцующую и деформирующую формы ХРАС надо дифференцировать с туберкулезом, сифилисом, рецидивирующим
герпетическим стоматитом.
При легком течении заболевания (фибринозная, не-
кротическая формы) проводится местное лечение, средне-
тяжелая форма требует местной и общей терапии, а при
тяжелом течении заболевания (рубцующая и деформи-
рующая формы) помощь должна оказываться в стационарах.
При выявлении сенсибилизации организма к определенному виду микроба показана специфическая десенсибилизирующая терапия бактериальными аллергенами, при фибринозной
форме – 1–2 курса инъекций гистаглобулина, курс антигистаминных препаратов: диазолин, пипольфен, тавегил, фенкарол.
Витамин С назначают на протяжении всего курса лечения,
причем на первом этапе до 900 мг в сутки до насыщения, а на
втором этапе – поддерживающие дозы до 200 мг ежедневно
до окончания лечения. Пациентам необходимы седативные
препараты (настойка пустырника, валерьяны, пиона, триоксазин, тазепам, корвалол). С целью коррекции иммунологической реактивности организма в межрецидивный период на-
499
значают иммуностимуляторы. При тяжелых формах ХРАС
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
обосновано назначение иммуномодуляторов.
М е ст но е ле ч ен ие предусматривает назначение обезболивающих аппликаций (2 %-й масляный раствор анестезина,
1 %-я пиромикаиновая мазь), полоскание отварами трав (ромашки, зверобоя, календулы), 0,5–1 %-м водным раствором
галаскорбина, ромазулана, хлорофиллипта. Для очищения поверхности язв и эрозий от некротического налета возможно
применение ферментов (трипсин, хемотрипсин, панкреатин).
При начинающейся эпителизации необходимо использовать средства, способствующие репаративным процессам в
тканях СОПР (каротолин, масло облепихи и шиповника, винилин, винизоль, мазь и желе солкосерила и др.), иммуностимуляторы (1 %-й раствор натрия нуклеината, 5 %-ю метилурациловую мазь). Из физиотерапевтических методов лечения показано УФО на очаги поражения (5–6 биодоз), низкоинтенсив-
2
ное излучение ГНЛ при мощности 100 мВт/см
в течение
2 мин, число полей не более 5, курс до 10–15 сеансов. При тяжелом течении ХРАС обоснованным является надвенное облучение крови ГНЛ в течение 20 мин, на курс 10 сеансов магнитной аутогемотерапии.
Профилактика обострений состоит в исключении микротравм СОПР, аллергенов, вызывающих гиперчувствительность организма, назначении десенсибилизирующих средств,
общеукрепляющей терапии, закаливании организма.
11.3. Локальные проявления заболеваний
на слизистой оболочке полости рта
11.3.1. Грибковый стоматит
Дрожжеподобные грибы широко распространены в природе, обнаруживаются на плодах, ягодах, в молочных продуктах
и т.д. Их можно выделить с предметов и вещей, окружающих
человека (в больничных палатах, перевязочных, душевых, помещениях, где перерабатываются фрукты, ягоды, готовятся молочные продукты, кремы, пирожные, карамели и др.). Дрожжеподобные грибы, обитающие на коже, слизистых оболочках полости рта, зева, верхних дыхательных путей, наружных половых органов и нижних отделах кишок человека, являются
представителями нормальной микрофлоры здорового человека.
500
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана