Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
уровне его дна, поверхность разреза скошена в апикальном
направлении.
Остеомукогингвальные операции (лоскутная по Видманну – Нейманну) проводятся при наличии костных карманов.
Делается два вертикальных разреза, как правило, захватывающих четыре зуба. Горизонтальный разрез выполняют, чуть отступив от десневого края, с вестибулярной и язычной сторон.
Отслаиваются слизисто-надкостничные лоскуты. Удаляются
грануляционная ткань и остатки зубных отложений, устраняются костные карманы. При необходимости моделируют
рельеф внешней поверхности кости альвеолярного гребня, чем
обеспечивается максимальная возможность заживления раны
первичным натяжением. Лоскуты укладываются на место,
фиксируются в межзубных промежутках узловатыми швами.
В модификациях лоскутных операций используются остеопластические материалы в сочетании с техникой направленной регенерации костных структур.
Лоскутная операция с цементотомией и иммобилизацией зубов. П ок аз ан ия к оп ер ац и и: локализованный па-
родонтит, вовлекающий 3–4 зуба с оголением корней, подвижностью I–II степени, наличием костных карманов.
Осуществляется анестезия соответствующего участка челюсти. Операцию начинают с рассечения мягких тканей в
межзубных промежутках серповидным скальпелем. Направление разреза в межзубном пространстве параллельно основанию сосочка между проксимальными сторонами зубов. При
этом режущий инструмент, плоскостью скользя по вестибулярной поверхности зуба, входит в пародонтальный карман и
направляется к середине проксимальной поверхности соседнего зуба до упора. Вслед за этим режущая часть инструмента
перемещается по направлению от корня к коронке зуба. Рассечение межзубных мягких тканей производится на участке зубного ряда, превышающего область намеченного вмешательства на 1–2 зуба с каждой стороны (модификация разреза
В.И. Лукьяненко, 1973). Это позволяет сохранить площадь
операционного поля и обойтись без вертикальных разрезов,
увеличивающих рецессию десны в послеоперационном периоде. Затем поочередно с каждой стороны, распатором скользя
по поверхности зуба, входят в пародонтальный карман и, продвигая инструмент к апикальной части, веерообразными движениями отслаивают лоскуты с обеих сторон альвеолярного
отростка на протяжении всего разреза и на глубину пораже-
471
ния. Далее лоскуты отводят от кости на расстояние, обеспечи-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вающее свободное манипулирование в операционном поле.
Удаление грануляций и вегетации эпителия начинают с
апикальных частей поверхности лоскутов скальпелем, который находится по отношению к поверхности лоскута под
углом от 30 до 90° и движется от основания лоскута к периферии, соскабливая грануляции и вегетации. Лоскут укладывают наружной поверхностью на указательный палец, что
обеспечивает его надежную фиксацию и контроль глубины
погружения режущего инструмента в мягкие ткани. Далее
приступают к удалению грануляций, прилежащих к зубу и
альвеолярной кости, используя инструменты для снятия зубного камня и малые кюретажные ложки. При наличии острых
костных выступов на альвеолярном отростке их сошлифовывают алмазной головкой.
Корни депульпированных зубов дополнительно подвергают цементотомии. Вначале поверхность корня окрашивают
2 %-м водным раствором метиленового синего или другими
нейтральными красителями. Цементотомию проводят удлиненным бором с затупленной и отполированной торцевой частью.
Инструмент удерживают под определенным углом относительно поверхности корня зуба (20–90°) в зависимости от
глубины расположения обрабатываемого участка. Препарируют до исчезновения прокрашенных участков корня зуба.
После этого полируют обработанные поверхности полирами. Рану тщательно промывают растворами антисептиков
(фурацилин, 1 %-й раствор перекиси водорода и т.п.) под давлением из шприца с затупленной иглой. Костные карманы заполняют препаратами гидроксиапатита с коллагеном («Галкол», «Галкол М»). Поверхность раны облучают диодным лазером с длиной волны 650 нм, мощностью 5 мВт в течение
4 мин. Перед укладыванием лоскутов на место при необходимости производят рассечение надкостницы и подслизистой
оболочки на всем протяжении длины, создавая условия для
смещения лоскутов в коронковом направлении. Край лоскута
в основном сохраняет свою первоначальную форму, поэтому
возможно полное восстановление анатомической конфигурации межзубных сосочков. Швы накладывают из кетгута с
удлиненным сроком рассасывания, узлы оставляют на уровне
межзубных промежутков на 1–2 мм ниже основания сосочка.
Ортопедическое лечение болезней пародонта имеет важнейшее значение для достижения положительного эффекта.
472
Широко используются избирательное пришлифовывание зубов, временное и постоянное шинирование, рациональное
протезирование (съемное и несъемное).
Цель избирательного пришлифовывания зубов – устране-
ние функциональной перегрузки пародонта путем ремоделирования окклюзионной поверхности твердых тканей зубов
для создания условий, исключающих функциональную травму как в статическом, так и в динамическом взаимодействии
челюстей.
Показания к проведению избирательного пришлифовывания зубов при заболеваниях пародонта и бруксизме – наличие
клинических и рентгенологических признаков перегрузки
тканей пародонта. Травматическая окклюзии и зубная бляшка
наиболее часто воздействуют на пародонт одновременно, поэтому необходимо установить последовательность мероприятий в комплексном лечении. У пациента со вторичной травматической окклюзией и выраженными симптомами воспаления
слизистой оболочки десны избирательное пришлифовывание
зубов следует осуществлять только после устранения воспалительных явлений краевого пародонта.
При выраженной патологической подвижности зубов, когда причинным фактором является травматическая окклюзия,
пришлифовывание производится в начале или в процессе противовоспалительного лечения, поскольку окклюзионные нагрузки активно воздействуют на опорные ткани пародонта.
В первую очередь проводят ортодонтическую подготовку зубных рядов, укорачивают выдвинувшиеся зубы и покрывают
их коронками, а лишь затем производят тщательное избирательное пришлифовывание.
Временное шинирование зубов рассматривается как вспомогательное ортопедическое вмешательство на период медикаментозного или хирургического лечения, при частом обострении заболевания и опасности расшатывания зубов с образованием травматической окклюзии. Для временной фиксации применяют лигатуры, несъемные и съемные шины,
изготовленные из пластмассы или металла. Наиболее простой
способ временной фиксации зубов при пародонтите – лигатурное связывание с помощью проволоки, шелковой или полиамидной лигатуры. Описана методика изготовления несъемных шин для фиксации фронтальных зубов из быстротвердеющих пластмасс.
473
До выполнения процедуры шинирования проводятся про-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
фессиональная гигиена полости рта, избирательное пришлифовывание супраконтактов, обучение пациента индивидуальной
гигиене. Шинирующая конструкция вовлекает подвижные
зубы, требующие стабилизации, с обязательным включением
устойчивых зубов, на которых фиксируется адгезивная реставрация. Шинирование премоляров и моляров устраняет их подвижность в мезио-дистальном и частично в щечно-язычном
направлениях. Иммобилизация резцов обеспечивает уменьшение
их подвижности в орально-вестибулярном направлении.
Показания к временному шинированию:
• подвижность зубов I–III степени;
• резорбция костной ткани более 1/2 длины корня;
• подготовка к оперативному вмешательству на пародонте;
• создание условий для профессиональной гигиены поло-
сти рта;
• замещение малых дефектов зубного ряда;
• подготовительный этап к постоянному шинированию;
• стабилизация результатов ортопедического и ортодонти-
ческого лечения.
Адгезивное эстетическое шинирование подвижных зубов.
Появление новых композиционных материалов, армирующих
лент, оригинальных методик изготовления высокоэстетичных
конструкций обеспечило широкое применение адгезивного
шинирования.
Показания к адгезивному шинированию
зубного ряда:
• заболевания пародонта, осложненные частичной аденти-
ей, – включенные дефекты III и IV классов по Кеннеди небольшой протяженности (1–2 зуба в переднем отделе зубного ряда,
1 зуб в боковом отделе);
• группа зубов после проведенного ортодонтического лечения;
• подвижные зубы для перераспределения нагрузки и обе-
спечения устойчивости этих зубов;
• необходимость сохранения эстетики и невозможность из-
готовления традиционных эстетических конструкций фронтального участка зубного ряда;
• зубной ряд с хорошо сохранившейся анатомической фор-
мой коронковой части зуба и при резорбции костной ткани не
более 1/2 длины корня;
• фронтальный участкок зубов с возможностью сохране-
ния их витальности.
474
Моделирование адгезивных конструкций прямым
способом осуществляется непосредственно в полости рта
(рис. 10.3). Непрямой способ
изготовления шины производится на моделях в лабораторных условиях. Экстракоронковое шинирование не
требует препарирования зуба
(абразивными инструментами удаляется беспризменный
слой эмали, поверхность протравливается кислотой). Интракоронковое шинирование предполагает препарирование твердых тканей (формируются углубления, в которые укладывается арматура).
Шинирование зубов I степени подвижности, как правило,
не требует создания борозды на поверхности зубов. При II–
III степени подвижности формируется борозда глубиной
1–1,5 мм. Шинирование боковых зубов предполагает препарирование жевательной поверхности моляров и премоляров.
Шинирование верхних резцов также предусматривает применение интракоронкового метода.
При планировании шинирующий конструкции необходимо
учитывать возможности имеющихся материалов и технологию их использования, которая описана в гл. 8. Профилактика
болезней пародонта представлена в гл. 5.
Рис. 10.3. Шинирование зубов перед
хирургическим лечением
Глава 11. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Конкретные нозологические формы описаны в соответствии с поэтапным развитием клинической картины. Приводятся схема обследования, принципы диагностики и рекомендации по выбору лечебно-профилактических воздействий на
основе течения и клинических проявлений заболевания.
Стоматиты классифицируются в зависимости от этиотропного фактора (травматические, бактериальные, грибковые, вирусные и т.д.), локализации (глосситы, хейлиты, болезни
кожи), ведущих симптомов заболеваний (пузырные и пузырьковые, гиперкератозы, новообразования). К группе заболева-
475
ний, локализующихся только на СОПР, относятся травматиче-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ские повреждения, язвенно-некротический стоматит Венсана.
В ряде случаев ограниченно на слизистой оболочке могут
проявляться признаки общих заболеваний или последствий их
лечения (хронический рецидивирующий герпетический стоматит, грибковые поражения, мукозит при химиотерапии).
Самостоятельную группу представляют проявления в полости рта кожных болезней (плоский лишай, многоформная
эритема, пузырчатка). Еще одна группа объединяет пациентов, у которых элементы поражения в полости рта – следствие
патологических процессов в организме, не являющихся обязательными или специфичными симптомами основного заболевания. Это проявления на слизистой оболочке заболеваний
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистая система (ССС), аллергических реакций, неврогенных и эндокринных расстройств (глоссит, глоссодиния, пузырный синдром). Возможны также проявления системных заболеваний
инфекционной и неинфекционной природы, серьезно нарушающих гомеостаз (детские инфекции, лучевая болезнь, инфаркт миокарда, заболевания крови, туберкулез).
Стоматолог должен четко представлять признаки заболеваний, создающих угрозу жизни пациента, чтобы выставить предположительный диагноз и своевременно направить его к специалисту: гематологу – при патологии крови; онкологу – при малигнизации опухоли или язвы; дерматологу – при пузырчатке.
В ряде случаев пациенты, обратившиеся к стоматологу, являются потенциальным источником заразных болезней:
(СПИД, сифилис, туберкулез). В таких ситуациях врач обязан
направить пациента в специализированное учреждение для
установления диагноза и последующего лечения.
Тактика врача-стоматолога при обнаружении элементов
поражения слизистой оболочки представлена в табл. 11.1.
Таблица 11.1. Тактика врача-стоматолога при обнаружении элементов
Возможные ситуации Тактика стоматолога
Локальные проявления при
наличии местного этиологического фактора
поражения слизистой оболочки
12
Диагностика и лечение у стоматолога;
возможны дополнительные исследования;
терапия, как правило, местная
476
Окончание табл. 11.1
12
Локальные проявления при
наличии общей причины
Локальные поражения на
фоне общих заболеваний
Диагностика и лечение у стоматолога после дополнительных исследований и консультации у специалиста;
терапия местная, возможна общая
Осмотр стоматолога;
окончательный диагноз выставляет врач,
специализирующийся в области данного
заболевания (гематолог, дерматовенеролог,
аллерголог и т.д.);
общее (этиотропное, патогенетическое) лечение у специалиста по профилю патологии, местное (чаще симптоматическое)
у стоматолога
Общие правила для врача-стоматолога.
1. Прием каждого пациента осуществляется с использованием
индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.
2. Первичный осмотр слизистой оболочки полости рта
производится только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До проведения специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпация элементов поражения не показана.
3. Во всех сомнительных случаях, к которым относится первичное выявление элементов поражения на слизистой, пациента
необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ-инфи цирование.
4. Выявление положительных серологических реакций
крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения служит показанием для лечения пациента в
специализированном учреждении. Аналогично обстоит дело
при выявлении возбудителя туберкулеза. ВИЧ-инфицированные могут получать необходимую помощь в условиях поликлинического приема.
5. Первичное выявление язвы с уплотненными краями или
отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7–10
дней) требует консультации онколога или челюстно-лицевого
хирурга, сопровождающейся цитологическим либо гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей.
6. Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий онкологические или контагиозные заболевания, служит основанием для назначения консервативного
лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.
477
11.1. Патоморфологические процессы на слизистой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
оболочке полости рта. Элементы поражения
Патоморфологические процессы. Физиологическое свойство эпителия слизистой оболочки полости рта – процесс ороговения. Различают несколько состояний, соответствующих
нарушению нормального процесса ороговения: паракератоз,
кератоз, гиперкератоз, лейкокератоз, акантоз, дискератоз.
Паракератоз – неполноценное ороговение, когда в протоплазме клеток поверхностного слоя появляется кератин, но еще
присутствуют ядра. Клетки эпителия теряют способность вырабатывать кератогиалин, связь между отдельными клетками
нарушена, гистологически определяются разрыхление рогового
слоя, частичное или полное исчезновение зернистого слоя. Паракератоз является нормальным состоянием большинства
участков слизистой полости рта и квалифицируется в ороговевающем плоском эпителии как патологический процесс.
Кератоз – клиническое понятие, объединяющее группу заболеваний кожи и слизистой оболочки невоспалительного характера, которому свойственны утолщение ороговевающего и
образование рогового слоев.
Гиперкератоз – значительное увеличение рогового слоя по
сравнению с толщиной его при кератозе. При этом процессе
происходит развитие зернистого слоя. В литературе встречается термин «лейкокератоз», употребляемый для обозначения
участка гиперкератоза белой окраски.
Акантоз – гистологический термин, характеризующий
утолщение эпителия за счет усиленной пролиферации базального и шиповидного слоев. Процесс сопровождается удлинением межсосочковых выростов эпителия и более выраженным их ростом в соединительную ткань.
Дискератоз – патологический процесс, при котором происходит дискератинизация и дегенерация клеток шиповидного слоя, наблюдается дисплазия клеток, нарушаются соединения между ними, клетки располагаются хаотично.
Гранулез – увеличение количества рядов зернистого слоя
или появление зернистого слоя там, где его не должно быть.
Папилломатоз – разрастание межэпителиальных соединительнотканных сосочков, которые могут достигать поверхности рогового слоя.
478
Гиперкератоз, гранулез, акантоз и папилломатоз относятся к
патоморфологическим процессам пролиферативного характера.
Воспалительная инфильтрация – патоморфологический
процесс, характеризующийся скоплением клеточных элементов крови и лимфы в собственно-слизистом слое; сопровождается местным уплотнением и увеличением объема ткани.
Акантолизис – патоморфологический процесс, в основе
которого лежат аутоиммунные механизмы. Гистологически в
шиповатом слое наблюдается расплавление межклеточных
связей; клетки округляются, намного уменьшаются в размере и разъединяются, т.е. образуются внутриэпителиальные
пузыри.
Вакуольная дегенерация – скопление жидкости в виде вакуолей внутри клеток базального или шиповатого слоя, что
способствует образованию пузырьков.
Баллонирующая дегенерация – очаговое изменение клеток
шиповатого слоя, связанное со скоплением в них жидкости.
В результате клетки приобретают вид «шаров» или «баллонов», значительно увеличиваются в размерах, разъединяются,
образуя полости, заполненные экссудатом. Регистрируется наличие многоядерных «гигантских» клеток.
Спонгиоз – межклеточный отек шиповатого слоя. Процесс
характеризуется локальным расширением межклеточных канальцев за счет поступления экссудата из подлежащей собственно-слизистой оболочки, происходит разрыв межклеточных связей и образование пузырьков.
Элементы поражения. В основе диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта лежит знание элементов
поражения (первичных, вторичных, третичных). Первичные
высыпания проявляются на неизмененной поверхности слизистой оболочки и предшествуют вторичным элементам поражения. Деление это условно, поскольку одни и те же элементы поражения могут возникать как на ранних, так и на последующих стадиях патологического процесса. В соответствии с
этим выделяют истинный (многоформная эритема) и ложный
(герпетический стоматит) полиморфизм.
Различают элементы поражения в зависимости от их влияния на рельеф поверхности: они могут возвышаться над уровнем эпителия либо, наоборот, западать. Выделяют полостные
и бесполостные очаги, образования, отделяющиеся от поверхности либо деформирующие ее.
479
Элемент высыпания, не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
изменяющий рельеф поверхности, – пятно; относится к первичным, бесполостным и представляет
собой ограниченное изменение цвета слизистой или
кожи (рис. 11.1). Выделяют
сосудистые и пигментные
пятна, отложения химических веществ, окрашиваю-
Рис. 11.1. Пятно воспалительной природы:
1 – эпителиальный слой; 2 – собственно сли-
зистая (соединительная ткань); 3 – расширен-
ные кровеносные сосуды
щих СОПР, а также ранние
стадии ороговения эпителия. Различают красные,
белые, коричневые (чер-
ные) пятна. Сосудистые
проявления могут быть следствием воспаления (рефлекторного расширения сосудов): крупные очаги называются эритемами, мелкие – розеолами. При надавливании пятна воспалительной природы исчезают, а затем опять появляются. Локальная температура такого участка может быть повышена.
Пятна невоспалительной природы возникают в результате
расширения поверхностных кровеносных сосудов – телеангиэктазии. У них разная степень интенсивности окраски, неровные границы, часто бывает извилистая или звездчатая форма.
Пятна, развивающиеся в результате нарушения целости
или проницаемости сосудистых стенок, – геморрагии. Выход
клеточных элементов крови за пределы кровеносного русла
приводит к стойкому проявлению окраски вначале ярко-красного, затем синеватого, зеленоватого, желтого цвета. Точечные геморрагии называются петехиями, крупные – экхимозами. Округлой формы множественные геморрагические пятна
идентифицируют как пурпуру. Последняя склонна к эрозированию, изъязвлению с последующим рубцеванием.
Ишемические (анемические) пятна возникают на ограниченных участках при спазме или сжатии периферических сосудов.
Пигментные пятна отличаются повышенной интенсивностью окраски участка кожи или слизистой оболочки либо
отсутствием или снижением интенсивности цвета. Врожденные
гиперпигментации – невусы, приобретенные – веснушки, хлоазмы (при заболеваниях печени). Врожденные депигмента-
480
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана