Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ции – альбинизм, приобретенные – витилиго.
Узелок (папула) – беспо-
лостное образование, представленное поверхностным
инфильтратом слизистой
оболочки, может определяться достаточно четко,
возвышаясь над окружающей областью в виде конуса, полушария, уплощенной
площадки, или едва отличаться от интактной ткани
1 – элемент поражения; 2 – эпителиальный
Рис. 11.2. Папула:
слой; 3 – собственно слизистая
(рис. 11.2). Достигая размера от булавочной головки до чечевицы, папулы могут сливаться, образуя бляшки, либо группироваться в причудливые узоры. Присоединение процесса кератинизации (гиперкератоза)
обусловливает белесоватый цвет узелков, что облегчает диагностику заболевания. Узелковые высыпания исчезают бесследно, не образуя рубцов.
Узел относится к бесполостным образованиям и локализу-
ется в подслизистом слое. Может достигать размеров куриного яйца. Небольшие очаги диаметром несколько миллиметров
пальпируются в глубине слизистой оболочки, крупные значительно возвышаются над уровнем. Исход зависит от содержимого узла. Воспалительный инфильтрат может рассасываться
бесследно, некротизироваться, расплавляться в виде гноя. Два
последних варианта приведут к образованию рубцов (туберкулезная язва, сифилитическая гумма). В виде узла бывают
представлены также соединительнотканные опухоли, отложения солей.
Элемент поражения называется бугорком, если инфильтрат
локализуется в средней части или захватывает все слои слизистой и возвышается над ее уровнем. Он может быть розовой,
багровой, синюшной окраски в форме сферы (полушара). Бугорки проявляют склонность к некротизации. Сливаясь, они
образуют сплошной инфильтрат. Эрозирование, или изъязвление, приводит к рубцовому изменению тканей, возможна
атрофия участков слизистой.
К бесполостным элементам поражения относят волдырь,
образующийся за счет ограниченного отека дермы. На коже
волдырь обнаруживается в виде ограниченного возвышения
481
над окружающими тканями,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
имея красный или, наоборот,
бледный оттенок. Со стороны слизистой оболочки выраженные проявления бывают редко. Волдырь удерживается несколько минут
(реже часов) и бесследно
исчезает.
К полостным образова-
ниям, возвышающимся над
1 – элемент поражения; 2 – эпителиальный
Рис. 11.3. Пузырек:
слой; 3 – собственно слизистая
уровнем слизистой оболочки, относится пузырек (вези-
кула), который располагает-
ся внутри эпителия. Содержимое пузырька чаще серозное, может быть геморрагическим
или гнойным (рис. 11.3). Везикула размером от булавочной головки до небольшой горошины возвышается над слизистой в
виде купола, однако удерживается короткое время. На ее месте можно увидеть эрозию с обрывками эпителия. Заживление протекает без образования рубцов. Возможна подэпителиальная локализация пузырька, тогда он сохраняется дольше.
Образование гнойничков характерно для кожных проявле-
ний. Они локализуются в толще эпидермиса, возвышаются
над уровнем поверхности и являются результатом стрептококковой или стафилококковой инфекции.
К полостным элементам поражения относят также пузырь,
размещающийся внутри- или подэпителиально (рис. 11.4). Имея
серозное (реже геморрагическое) содержимое, пузырь возвышается над
окружающей поверхностью. Интраэпителиальные элементы поражения в
полости рта долго не существуют, поэтому при осмотре определяются эрозии с
обрывками пузырей по
краям. Располагаясь под-
Рис. 11.4. Субэпителиальный пузырь:
1 – элемент поражения; 2 – эпителиальный
слой; 3 – собственно слизистая
эпителиально, пузырь может сохраняться несколько
часов, а затем на его месте
482
появляется эрозия либо корка – ссохшаяся покрышка
пузыря. Рубцы, как правило,
не образуются. Вторичные
элементы поражения возникают на месте первичных.
Без нарушения рельефа
слизистой оболочки могут
развиться пятна в виде ги-
перпигментации либо депигментации (на слизи-
стой оболочке последние
наблюдаются крайне редко).
Нарушение целости эпи-
1 – элемент поражения; 2 – эпителиальный
Рис. 11.5. Эрозия:
слой; 3 – собственно слизистая
телия характерно для эрозии, которая возникает обычно на месте
пузыря, повторяя его очертания и размеры (рис. 11.5). В качестве
первичного элемента поражения эрозия может выступать в результате острой травмы (например, ятрогенной). Слияние элементов поражения приводит к образованию обширной эрозивной поверхности. Заживление эрозий протекает без образования
рубцов.
Вторичный элемент поражения – язва – отличается от эрозии
вовлечением в процесс собственно слизистой оболочки, а в ряде
случаев и подлежащих тканей (рис. 11.6). Причина – травмы, в
том числе ятрогенной природы (например, небрежная работа
врача-стоматолога, острый край протеза). Изъязвление происходит в результате гнойного или некротического распада тканей
(туберкулез, сифилис), а также вследствие трофических нарушений (при болезнях крови, диабете). Внешний вид язвы, ее
глубина, распространенность,
локализация в большинстве
случаев имеют признаки, характерные для вызвавшего ее
заболевания. Блюдцеобразная
язва с ровными краями, сальным налетом или мясо-красным дном отличает сифилис.
Неровные подрытые края характерны для туберкулезной, а
омозолевшие – для декубитальной язв. Кровоточивость,
1 – элемент поражения; 2 – эпителиаль-
ный слой; 3 – собственно слизистая
Рис. 11.6. Язва:
483
инвазивный рост, инфильтрация могут свидетельствовать о зло-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
качественном перерождении элемента поражения.
Заживление язвы происходит с образованием рубца. Возможны оголение кости, отхождение секвесторов. Повреждение мышечных тканей приводит к косметическим и (или)
функциональным дефектам.
Афты – элементы поражения, локализующиеся в пределах эпителия или вовлекающие в процесс соединительную
ткань. Представляют собой образования округлой (овальной)
формы, покрытые белесоватым налетом и окруженные красным воспалительным венчиком. Обычно болезненны. Заживление протекает без образования рубца, если не вовлечена соединительная ткань. В последнем варианте возможны рубцовые изменения.
Линейный дефект мягких тканей образует элемент поражения – трещину (рис. 11.7). Чаще всего она располагается
в углу рта, на языке. Следует отличать трещину от язвы, которая при локализации в области переходных складок приобретает линейную щелевидную форму. При разведении
краев трещины образуется дефект в виде клина. При рецидивирующей хронической трещине стенки выстланы тонким
слоем эпителия. Глубокая трещина после заживления оставляет рубец.
Элементы поражения, вызывающие нарушение целости эпителия и соединительной ткани (эрозии, язвы), а также полостные
образования (пузырьки, пузыри) способствуют появлению вторичных (третичных) элементов сыпи – корочек (корок). Если пу-
зырь не вскрывается, то на
месте покрышки образуется
корка, включающая в свой
состав клетки эпителия и содержимое полостного элемента. На поверхности эрозии
или язвы корочки образуются
при высыхании экссудата.
В зависимости от характера
отделяемого корки могут
быть серого, янтарного, зеленоватого или бурого цвета. На
1 – элемент поражения; 2 – эпителиальный
Рис. 11.7. Трещина:
слой; 3 – собственно слизистая
красной кайме губ и коже они
легко определяются по внешнему виду. В полости рта в
484
результате мацерации корки превращаются в фибринозный или
гнойно-фибринозный налет на поверхности язвы, эрозии.
Внешне сходны с корочками чешуйки. Однако в основе их
появления лежит не экссудация, а процессы гиперкератоза. Клетки образующегося рогового слоя при отторжении представляют
собой тонкие пластинки. Отдельные чешуйки могут сравнительно плотно прикрепляться к красной кайме губ (эксфолиативный
хейлит), но после их удаления эрозии не образуется. На коже чешуйки обычно обнаруживаются в виде шелушения. Формирование чешуек на фоне экссудации приводит к образованию коркочешуек, которые могут создавать целые напластования.
Элементы поражения в виде гиперкератоза отличаются от
чешуек плотным соединением с подлежащими тканями. Отделить пинцетом или соскоблить шпателем очаг гиперкератоза не
удается. Он может быть представлен белым плоским пятном с
четкими неравномерными очертаниями, или покрывать мелкие
папулы (красный плоский лишай), вегетации, или образовать
напластования, значительно возвышающиеся над слизистой.
Элементом поражения, связанным с гиперплазией эпителия и
соединительной ткани (сосочкового слоя собственно слизистой
или дермы) (рис. 11.8), является вегетация. С мягкой консистенцией и неравномерными разрастаниями в виде цветной капусты
она может возникать первично (сифилис) либо на фоне папул, эрозий. На слизистой оболочке из-за мокнутия поверхность вегетации может эрозироваться с образованием экссудата.
Вторичным элементом поражения, возникающим на месте
язвы, глубокой трещины или травмы, является рубец. На слизистой оболочке он обыч но
бывает тонким, мягким, не
изменяет существенно рельеф
поверхности. Иногда образуются грубые гипертрофированные рубцы – келлоидные. Эпителий, покрывающий рубцы, как правило,
истон чен; нервные и сосу дистые элементы представлены
слабо. Основу рубца составляют коллагеновые волокна.
Один из вариантов рубцо-
вых изменений – атрофия
Рис. 11.8. Гиперплазия:
1 – элемент поражения; 2 – эпителиальный
слой; 3 – собственно слизистая
485
тканей без предшествующе-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
го изъязвления (рис. 11.9).
При локализации на красной кайме губ она чаще всего маловыраженна, на коже
или слизистой оболочке определяется по западанию
участка поверхности и четкому сосудистому рисунку.
Истонченная слизистая оболочка легко собирается в
1 – элемент поражения; 2 – эпителиальный
Рис. 11.9. Атрофия:
слой; 3 – собственно слизистая
мелкие складки. Грубые
рубцовые изменения харак-
терны для специфических
заболеваний (сифилис, лепра, волчанка), что в ряде случаев
может служить важным диагностическим признаком.
Лихенизация – очаг поражения, возникающий на коже или
красной кайме губ вследствие инфильтрации сосочкового
слоя. Красная кайма губ уплотняется, на фоне гиперемии обнаруживаются мелкие отрубевидные чешуйки. Для кожи характерно усиление рисунка ее поверхности.
11.2. Локальные поражения слизистой оболочки полости рта
11.2.1. Травматические повреждения
К группе заболеваний, поражающих локально СОПР, относятся в первую очередь травматические повреждения. Этиологический фактор – физические или химические воздействия. Среди физических наиболее частой причиной является
механическая травма, острая либо хроническая (в результате
ушиба, прикусывания). К ятрогенным относят нарушения целости СОПР, вызванные стоматологическими манипуляциями: травма острым инструментом, бором, диском при неаккуратной работе врача или беспокойном поведении пациента;
повреждения слизистой острыми краями зуба, пломбы, протеза. Среди физических факторов следует также назвать воздействие высоких и низких температур. Термические ожоги
встречаются у любителей горячей пищи (напитков). Холодовые повреждения могут стать результатом лечения патологии
СОПР методом криодеструкции. К физической травме отно-
486
сят лучевые поражения, развивающиеся вследствие лечения
некоторых заболеваний путем локального рентгеновского воздействия. Описаны случаи электрической травмы слизистой
оболочки у электриков, «зачищающих» зубами провода под
напряжением. Был прецедент, когда пациент вызвал у себя
ожог во время процедуры электрофореза, самостоятельно увеличив силу тока в цепи. Среди травматических повреждений
химической природы наиболее часто обнаруживаются очаги
поражения из-за попадания на слизистую оболочку прижигающих, некротизирующих или раздражающих медикаментозных препаратов.
Механическая травма. Острая травма чаще всего локализу-
ется в передних отделах языка, на губах, щеках и может проявляться отеком, гиперемией, кровоизлиянием, ссадиной. Благодаря активным защитным механизмам ротовой полости небольшие травмы подвергаются быстрому заживлению. Тяжелая
травма может привести к образованию язвы. Так, глубокое прикусывание языка, щеки, губы или травмирование слизистой
острым инструментом сопровождаются кровотечением, затем
появляется выраженный отек тканей. Присоединение вторичной инфекции способствует развитию язвенного процесса.
Хроническая механическая травма наиболее часто бывает
связана с нарушением прикуса, наличием кариозных зубов,
неправильно изготовленных протезов. Причиной хронического воспаления служит затрудненное прорезывание зуба мудрости, привычное прикусывание (или покусывание) губ,
щек. Субъективные ощущения могут быть слабо выражены,
поэтому пациент длительное время не обращается к врачу.
Клиническая картина весьма вариабельна и проявляется в одних случаях катаральным воспалением (гиперемия, отек), в
других – дефектами слизистой оболочки в виде эрозий, язв, в
третьих – гиперпластическими процессами (папилломатоз,
фиброматоз), склонностью к повышенному ороговению эпителия – гиперкератозу.
Воздействие микробного фактора существенно влияет на
течение травматических повреждений. При отсутствии лечения бактериальная флора ротовой полости вызывает гнойное
расплавление тканей. В результате образуется травматическая
язва, дно которой покрыто гнойным, некротическим или фибринозным налетом (легко отделяемым). Края ее неровные,
окружающая слизистая гиперемирована, отечна. Увеличены и
болезненны регионарные лимфатические узлы.
487
При локализации в области переходной складки язва при-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
обретает щелевидную форму и обнаруживается с трудом. Разведение краев язвы позволяет выявить характер отделяемого
или налета на дне язвы: серозное, гнойное, некротическое содержимое свидетельствуют о травматической язве; достоверно на это указывает уменьшение признаков воспаления при
отказе от протезов. Расположение язвы на десне, твердом нёбе
может вызвать обнажение костных структур.
Длительное течение процесса (недели, месяцы) приводит к
образованию бугристости и уплотнению дна и краев язвы в
результате инфильтрации, значительному распространению ее
вглубь тканей, склонности к озлокачествлению. Такая язва называется декубитальной и требует хирургического лечения.
Хроническое травмирующее воздействие в ряде случаев
способствует развитию гиперпластических процессов на слизистой оболочке. Лица со съемными протезами на одной или
обеих челюстях подвергаются высокому риску хронического
травмирования, а поэтому требуют особого внимания. Длительное ношение протеза способствует развитию декубитальной язвы, гиперпластических процессов или гиперкератоза.
Следует учитывать также сочетанное воздействие механического фактора с химическим и аллергогенным, что усугубляет
течение процесса.
К хронической электрической травме можно отнести воз-
действие микротоков на слизистую оболочку в результате возникновения потенциалов между элементами металлических
конструкций (пломб) – гальванизм. Субъективные ощущения
характеризуются неприятным привкусом кислоты, соли, металла. В ряде случаев происходят нарушение слюноотделения, потеря вкуса, парестезия, чувство жжения, тошнота.
Главный признак – наличие разности потенциалов, вызывающей микротоки свыше 20 мкА.
Консервативная терапия без замены протезов крайне редко
дает положительный результат. С другой стороны, снятие протезов не всегда обеспечивает исчезновение симптомов без терапевтических воздействий. Наибольшее затруднение для диагностики и лечения представляют те случаи, когда разнородные металлы во рту становятся провоцирующим фактором
для возникновения глоссодинии: снятие протезов, как и локальное лечение, бывает неэффективным. Профилактика гальванизма сводится в основном к правильному выбору материалов для несъемных протезов.
488
Наиболее характерным, постоянным и ранним признаком
побочного действия лучевой травмы (рентгенотерапии) явля-
ется сухость полости рта как результат нарушения слюноотделения. Гипосаливация прогрессирует, затрудняются пережевывание и проглатывание пищи, исчезают вкусовые ощущения (нарушается психоэмоциональный статус пациента). Сухость слизистой оболочки способствует появлению эрозий,
трещин при малейшем травмировании эпителия. Возможно
присоединение вторичной инфекции (бактериальной, грибковой, вирусной). Клиническая картина после прекращения облучения может нормализоваться, однако возможны и необратимые процессы в слюнных железах.
Первые клинические симптомы лучевого поражения во
рту, кроме нарушения слюноотделения, проявляются гиперемией и отеком слизистой оболочки. Затем обнаруживаются
признаки ороговения – уплотнение, складчатость слизистой,
помутнение эпителия. Отторжение ороговевшего слоя сопровождается эрозированием поверхности с образованием некротического налета, склонного к распространению вглубь и
вширь. Развивается сливной пленчатый радиомукозит.
Острый лучевой глоссит характеризуется сухостью слизистой языка, извращением вкуса, парестезией. Появляются гиперемия, отек, желтовато-белый налет (вначале очаговый, затем сплошной). Возможны кровоизлияния, развитие эрозии,
язвы. Последние заживают с образованием рубца. При хроническом лучевом поражении языка отмечаются его синюшность, появление трещин, образующих рубцы, гиперкератозу
сосочков.
Внутритканевая γ-терапия опухоли может вызывать выраженную картину некроза с образованием лучевой язвы, имеющей четкие границы и плотные закругленные края. Дно покрыто некротическим налетом. Резкая болезненность, сходная
с невритом, требует симптоматического лечения. Во многих
случаях возникает необходимость дифференцировать лучевую
язву с рецидивом злокачественной опухоли, поскольку локализация их совпадает. Плохая гигиена полости рта, несанированные зубы способствуют осложнениям лучевых поражений.
Термическая травма возникает при воздействии на слизистую оболочку горячих предметов, пищи, воды, пара. В зависимости от температуры и длительности контакта развивается
катаральное воспаление или пузырные элементы поражения.
Гиперемия, отек, болезненность характеризуют поверхностное
489
воспаление. Наличие мацерации эпителия может способство-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вать образованию ярко-красных или розовых эрозий, которые легко эпителизируются под влиянием кератопластических
средств. Сильный ожог вызывает появление пузырей, которые
быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий.
Присоединение вторичной инфекции в сочетании с местными
травмирующими факторами может приводить к осложнениям
и замедлять эпителизацию обожженной поверхности.
Химическая травма наблюдается в полости рта после по-
падания на слизистую сильнодействующих, обладающих прижигающим эффектом препаратов. Чаще всего это кислоты,
используемые в стоматологической практике (мышьяковистая, фосфорная). На слизистой появляется участок гиперемии, отека, затем может наблюдаться десквамация эпителия.
Длительное воздействие реагента приводит к коагуляции эпителия в виде белесоватой пленки, плотно спаянной с подлежащей соединительной тканью. Она отделяется с трудом, обнажая кровоточащую поверхность. Продолжительный (исчисляемый сутками) контакт с химическим реагентом может вызвать некроз не только слизистой оболочки, но и подлежащих
костных структур. Неблагоприятные факторы производства
(пары кислот в воздухе) также могут приводить к химической
травме СОПР. В результате обнаруживаются катаральные явления, десквамативные процессы. При тяжелых поражениях
образуются эрозии, афты, гиперкератоз.
Специфические изменения в ротовой полости возникают
при воздействии солей тяжелых металлов. Вдоль десневого
края появляется темная пигментная кайма, нередко на фоне
эрозированной слизистой.
Л еч ен и е травматических повреждений слизистой оболочки
включает устранение раздражающего фактора (сошлифовывание острых краев зуба, пломбы, коррекция протеза). Местное
патогенетическое лечение применяет противовоспалительные, эпителизирующие, способствующие регенерации соединительной ткани препараты. Симптоматическая терапия может включать обезболивающие, кровоостанавливающие средства. Антибактериальные вещества назначаются для предупреждения осложнений в виде вторичного инфицирования.
Заживление травматических повреждений ускоряют масляные растворы витаминов А и Е, каротолин, метилурациловая мазь, солкосерил. Назначаются полоскания растворами
антисептиков (например, хлоргексидина). Аппликации ане-
490
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана