Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
чебно-профилактическая, включающая ингредиенты с противовоспалительным эффектом действия.
Профессиональная гигиена осуществляется врачом-стоматологом в несколько этапов. Количество посещений зависит
от метода удаления зубных отложений. Использование «Vector»системы обеспечивает обработку зубных рядов в один сеанс.
Звуковые скейлеры позволяют ограничиться двумя этапами.
Ручное удаление потребует дополнительного посещения для
полирования поверхностей корней.
В первое или второе посещение устраняются другие местно-раздражающие факторы: нависающие края пломб, промежутки между зубами. По показаниям проводятся хирургические вмешательства: иссечение уздечки, удаление зуба. Осуществляются ортопедические манипуляции (чаще всего избирательное пришлифовывание).
Медикаментозное лечение зависит от картины симптоматического гингивита и может использоваться минимально.
Производится полоскание, ирригация антисептических растворов в процессе профессиональной гигиены, аппликации в
домашних условиях масляных растворов витаминов A, E при
наличии десквамации эпителия. Из методов физиотерапии назначается гидромассаж, при кровоточивости десен – электрофорез с галаскорбином. Хороший эффект оказывает воздействие лучом лазера.
Л е че н ие пациента со средней степенью тяже-
сти пародонтита включает общие и местные воздействия.
Лечение сопутствующего заболевания назначает специалист в
конкретной отрасли медицины (кардиолог, эндокринолог, нефролог). Параллельно могут рекомендоваться средства, повышающие общую резистентность организма: витамины, экстракт элеутерококка в адаптивных дозах, оротат калия.
Местное воздействие предполагает обучение индивидуальной гигиене полости рта с тщательным подбором средств и
методов, используемых 2–3 раза в день в домашних условиях.
В случаях нарушения целости эпителиального покрова десны
(десквамативный или язвенный гингивит), выраженной кровоточивости и гиперестезии зубов предпочтение отдается
щетке с мягкой щетиной и гелеобразной зубной пасте на основе растительных препаратов. Зубные нити, ершики, зубочистки используются крайне осторожно.
461
Профессиональная гигиена может сочетать удаление
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
обильных зубных отложений ручными инструментами с последующей обработкой поверхности корней ультразвуковыми
наконечниками. Количество посещений зависит от клинической картины и применяемых методов. Обязательным условием является уменьшение или устранение раздражающих воздействий. Терапевтом-стоматологом корректируются некачественные реставрации, по показаниям депульпируются зубы.
Ортопед исправляет некачественные протезы, осуществляет
избирательное пришлифовывание, а при необходимости шинирование подвижных зубов, которое предшествует профессиональной гигиене.
Выбор лекарственных препаратов зависит от клинических
проявлений, а именно симптомов гингивита. Важный элемент
медикаментозного воздействия – использование антисептиков
(2 %-й раствор перекиси водорода, перманганат калия,
хлоргексидина биглюконат).
По показаниям применяются кровоостанавливающие (капрамин, гемофибрин), обезболивающие (этоний, анестезин),
эпителизирующие (витамины, мефенаминат натрия, метилурацил) препараты. Пародонтолог накладывает десневые повязки («Пародиум», «Вокопак», «Витадонт»), лечебные пластины («Диплен-дента»). Самостоятельно пациент может использовать растворы для полосканий, аэрозоли («Пропосол»),
таблетки для рассасывания («Стрепсил»), спреи.
Хирургические вмешательства выполняются в соответствии с местными показаниями и заключаются в устранении
первопричины (иссечение уздечек, тяжей слизистой оболочки), ликвидации воспалительного процесса (гингивотомия,
гингивэктомия, открытый кюретаж, лоскутная операция).
Физиотерапевтическое лечение может проводиться до и
после оперативных мероприятий. Хорошие результаты показывает применение ГНЛ, обладающего обезболивающим, бактерицидным, эпителизирующим действием.
Л е че н ие пациента при тяжелом течении пародон-
тита включает общие и местные воздействия. Общая терапия
проводится узким специалистом в соответствии с основным
заболеванием. Параллельно назначаются препараты, повышающие общую резистентность организма, осуществляется симптоматическое воздействие.
Лечение у стоматолога предусматривает мотивацию, обучение индивидуальной гигиене полости рта с подбором опти-
462
мальных средств и методов, используемых в домашних условиях. При нарушении целости эпителиального покрова (десквамативный или язвенный гингивит), выраженной кровоточивости десны и гиперестезии зубов подбирается щетка с
мягкой щетиной и гелеобразная зубная паста на основе растительных препаратов. Зубные нити, ершики, зубочистки используются крайне осторожно (после устранения дефектов
слизистой оболочки десны).
Профессиональная гигиена проводится щадяще, поэтапно
с применением обезболивающих средств. Удаление обильных
зубных отложений осуществляется ручными инструментами с
последующей обработкой поверхности корней ультразвуковыми наконечниками и полирующими пастами. Подвижные
зубы должны быть зашинированы до профгигиены. Количество посещений зависит от клинической картины, в частности
от состояния десны. Использование ультразвукового скелера
или «Vector»-системы позволяет ограничить количество сеансов по сравнению с ручными инструментами.
С целью устранения или уменьшения раздражающих воздействий стоматолог-терапевт производит коррекцию имеющихся реставраций. Особенность эндодонтического лечения
заключается в необходимости лечения ретроградного пульпита или депульпировании зуба при сниженной электровозбудимости пульпы.
Ортопед-стоматолог корректирует некачественные протезы, осуществляет избирательное пришлифовывание, шинирование подвижных зубов.
Обучению индивидуальной и профессиональной гигиене
полости рта может предшествовать медикаментозная терапия.
Лекарственное воздействие на этиопатогенетические механизмы заболевания зависит от клинических проявлений, в том
числе симптомов гингивита. В качестве этиотропного лечения используются антибактериальные препараты. Чаще всего
применяются антисептические средства (2–3 %-й раствор перекиси водорода, хлоргексидина биглюконат 0,05 %, лизоплак,
хлорофиллипт, йодинол, таблетки для рассасывания «Амбазон», «Себидин»).
Наиболее интенсивная медикаментозная терапия необходима при гноетечении из карманов, поэтому оправдано местное использование антибиотиков. После кюретажа десневых
карманов они промываются обильным количеством раствора
антисептика, просушиваются турундами и заполняются пре-
463
паратами, содержащими антибиотики широкого спектра дей-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ствия. Выбор антибиотика лучше осуществлять путем определения чувствительности к нему микроорганизмов. Применяются сульфаниламиды (стрептоцид в виде присыпки), препараты нитрофуранового ряда (0,02 %-й водный раствор или
0,2 %-я мазь фурацилина).
Патогенетическое лечение заключается в применении противовоспалительных средств: нестероидных (мефенаминат
натрия в виде пасты, мази, метилурациловая мазь, этоний),
стероидных (0,5–2,5 %-я гидрокортизоновая, 0,5 %-я пренизолоновая мази, лоринден). В качестве эпителизирующих и стимулирующих репаративные процессы используют масляные растворы витаминов А, Е, масло шиповника, каротолин, аевит,
метилурацил, солкосерил, винилин. Широким спектром действия обладают пародиум, элюдрил, солкосерил, дентальная
адгезивная паста.
Симптоматическое лечение включает применение обезболивающих средств (парентерально, в виде инфильтрационной
или проводниковой анестезии, аппликационно в виде растворов, мазей, аэрозолей). Протеолитические ферменты применяют при необходимости размягчения и отделения налетов со
слизистой оболочки десны (трипсин, химотрипсин, химопсин,
папаин).
Хирургическим путем устраняется причина деструктивного процесса (иссечение уздечек, тяжей слизистой оболочки),
ликвидируется очаг воспалания (гингивотомия, гингивэктомия, открытый кюретаж, лоскутная операция). Обезболивание и хирургическое вмешательство выполняются в соответствии с местными и общими показаниями.
После ликвидации выраженного воспалительного процесса проводится физиотерапевтическое лечение, обладающее
обезболивающим, бактерицидным, эпителизирующим действием. Рекомендуется лазеротерапия в сочетании с медикаментозным лечением.
Хронический пародонтит в стадии обострения. До обучения индивидуальной гигиене полости рта и снятия зубных
отложений необходимо уменьшить воспалительный процесс
тканей пародонта с помощью местного медикаментозного лечения. Для этого рекомендуется использовать противовоспалительные препараты. Высокой эффективностью обладают
дентальные адгезивные пасты с «солкосерилом», паста «вокопак»
и др. (при отсутствии гноетечения из карманов!). Предварительно
464
нужно просушить ватным или марлевым тампоном слизистую
оболочку полости рта. С помощью ватной турунды или гладилки нанести пасту на слизистую оболочку десны. Ватным
шариком, обильно смоченным водой, распределить препарат
по поверхности слизистой оболочки десны. Пасту следует наносить 1–3 раза в день в течение 2–3 сут. В домашних условиях рекомендуются обильные полоскания антисептиками. Назначается общее симптоматическое лечение: обезболивающие, успокаивающие, гипосенсибилизирующие препараты.
После медикаментозного воздействия и снятия обострения
проводится обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта. Желательно применять зубную щетку с короткой
рабочей частью, искусственной мягкой и тонкой щетиной с
закругленными кончиками. Более щадящим и эффективным
приемом чистки зубов на данный момент является метод Чартера. Зубную щетку необходимо установить так, чтобы щетинки находились под углом 45° к десневому краю. Не отрывая щетинок от зубной поверхности, выполняют легкие встряхивающие или круговые движения, проникая в межзубные
промежутки. Осуществляют по 10–15 чистящих движений с
вестибулярной поверхности последнего жевательного зуба
верхней челюсти. Постепенно перемещаясь, поочередно очищают все зубы. После этого переходят на оральную поверхность, делая аналогичные движения. Круговыми движениями
очищают жевательную поверхность. Затем чистят зубы нижней челюсти. Все движения нужно делать не торопясь, чтобы
избежать появления ссадин на воспаленной слизистой оболочке. Первое время это займет 3–5 мин. Чистить зубы следует после завтрака и ужина. Рекомендуется использовать зубные пасты с солями и противовоспалительными компонентами для уменьшения отека и кровоточивости («Dr. Dent Антимикробная», «Дентавит» с минералами Мертвого моря, «Silca
Vitamin Plus», «32 жемчужины» «Целебные травы»). Необходимо воздерживаться от использования дополнительных
средств гигиены (зубные нити, ершики и зубочистки).
Через 2–3 дня после обучения рациональной гигиене полости рта производится профессиональное удаление зубных отложений. В случае ручного метода снятия зубных отложений
с помощью крючков, экскаваторов, кюреток и других инструментов потребуется 3–4 посещения. Через 10–14 дней после
этого целесообразно назначить контрольный осмотр с целью
коррекции индивидуальной и профессиональной гигиены по-
465
лости рта. Пациенту следует заменить зубную щетку с мягкой
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
щетиной на щетку более жесткую, щетинки, которой расположены пучками на разных уровнях.
Хирургические вмешательства в комплексном лечении
пародонтита. Главная цель пародонтальной хирургии –
устранение этиотропного фактора, создание оптимальных условий для улучшения гигиены полости рта, ликвидация пародонтальных карманов на фоне стимуляции регенерации тканей пародонта. Хирургическому воздействию предшествует
оценка качества гигиены полости рта: низкий уровень гигиены является фактором риска при решении вопроса о возможности проведения операции.
На начальном этапе в схеме санации полости рта осуществляется удаление неперспективных зубов. При определении
показаний к удалению зуба учитывают не только степень деструкции маргинального пародонта и патологическую подвижность, но и состояние периапикальных тканей, возможность использования зуба для фиксации протеза, положение в
зубной дуге, непрерывность зубного ряда, форму деструкции
альвеолярного отростка, а также общее состояние здоровья
пациента.
Показаниями для удаления зубов являются
следующие клинические ситуации:
• подвижность зубов III степени с утратой костной ткани
более 70 % по межальвеолярной высоте;
• поражение бифуркации с утратой костной ткани в межра-
дикулярном пространстве (III степень);
• деструкция костной ткани у одно- и многокорневых зу-
бов ниже апекса;
• генерализованная утрата кости альвеолярного отростка с
ее сохранением менее чем на 3 мм в области верхушки;
• утрата костной ткани (более 50 %) в сочетании с пораже-
нием пульпы зуба;
• периапикальный очаг воспаления по протяжению связан
с костным пародонтальным карманом;
• пародонтальный очаг воспаления поддерживает у паци-
ента хрониосептическое состояние и является причиной очагово-обусловленных заболеваний и аутоаллергических состояний (очаг хрониосепсиса);
• одиночно стоящие подвижные зубы;
• сохранившиеся корни разрушенных зубов, которые не
могут быть использованы в ортопедических конструкциях;
466
• неэффективное эндодонтическое лечение (сохранение
или нарастание симптомов периодонтита);
• наличие у верхушки корня очагов деструкции, не имею-
щих тенденции к обратному развитию (на основании рентгенограммы).
Удаление зуба при воспалительных заболеваниях пародонта, как правило, несложно. После экстракции рана заживает
путем вторичного натяжения. После прекращения действия
анестетика в ране появляется незначительная боль, выраженность которой зависит от травматичности процедуры. Из лунки удаленного зуба, кроме первичной, возможна вторичная
кровоточивость, связанная с хроническим воспалением в тканях, расширением кровеносных сосудов и повышенной проницаемостью их стенок. Иногда (от 2,7 до 10 % случаев) после удаления зуба развивается альвеолит. Причиной его может
стать патогенная микрофлора в тканях периодонта и полости
рта, а также неудовлетворительное общее состояние здоровья
пациента.
Для лечения и профилактики луночковой кровоточивости
и альвеолитов рекомендуется использовать различные противовоспалительные лекарственные препараты: гелевит, оксицелодекс, хонсурид, каталюгем и др. В частности, применение
мягкой повязки с дентальной адгезивной пастой «солкосерил»
предотвращает кровоточивость из лунки и существенно снижает воспалительные явления после удаления зуба у пациентов с заболеваниями пародонта. Обезболивающий эффект наступает сразу после наложения пасты на слизистую и продолжается в течение 2–6 ч. Основа пасты состоит из желатина,
пектина и карбоксиметилцеллюлозы. После абсорбции слюны
или раневого секрета она образует устойчивую пленку. Выраженная кровоточивость из лунки через 15–20 мин после удаления зуба является противопоказанием для наложения дентальной повязки и требует тщательного гемостаза.
В ряде случаев удаление зубов при пародонтите влечет
осложнения, связанные с дистрофическими изменениями в
твердых и мягких тканях. Микроорганизмы, содержащиеся в
зубодесневых карманах, инициируют воспалительный процесс в лунке, поскольку могут проталкиваться вглубь тканей
по ходу наложения щипцов. Поддесневые зубные отложения, остающиеся на стенках лунки, оказывают механическое
раздражение и в комплексе с имеющимися патологическими
грануляциями препятствуют заживлению раны. Ткани десны,
467
потерявшие связь с альвеолярной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кость ю вследствие ее деструкции, нередко разрываются при экстракции
зуба, что поддерживает кровоточивость. Заживление лунки замедляется,
поскольку краевой эпителий препятствует образованию грануляций. Кроме того, широкая полоса маргинальной десны при заживлении образует
мягкий гребень вдоль альвеолярного
края, затрудняя впоследствии изготовление и подгонку ортопедических
конструкций. Устранение над- и поддесневых отложений и грануляций до
удаления зуба, как правило, не произ-
Рис. 10.2. Иссечение эпи-
телия вдоль края десны:
1 – десна; 2 – корень зуба; 3 –
альвеолярная кость
водится. Этому препятствует подвижность зубов, собственно и являющихся основной причиной их удаления.
Операция удаления зубов с пред-
варительным иссечением эпителиального края десны сни-
жает риск развития альвеолита (рис. 10.2). П о к а з а н и я к
операции:
• подвижность III–IV степени двух и более зубов при не-
равномерной резорбции альвеолярной кости;
• подвижность зубов III–IV степени при слабовыраженной
рецессии десны и наличии костных карманов;
• несоответствие клинической и рентгенологической кар-
тины: подвижность зубов II степени, рецессия десны не более
1/3 корня; на рентгенограмме определяются костные карманы
вплоть до верхушки корня.
Описание операции. Осуществляется обезболивание методом инъекционной анестезии, показанной для конкретной области хирургического вмешательства. С помощью
глазного скальпеля производятся разрезы вдоль маргинальной
десны с вестибулярной и оральной поверхностей таким образом, чтобы впоследствии один лоскут по высоте превышал
другой. Расположение их зависит от локализации костных
карманов и уровня резорбции альвеолярной кости. Со стороны костных карманов разрез проходит ниже маргинальной части десны на 1–2 мм; со стороны сохранившейся альвеолярной кости разрез выполняется максимально близко к краю
десны. В результате последний лоскут по высоте окажется
468
большего размера. По длине разрез имеет форму прямой линии с концами, загнутыми в сторону коронок зубов, не подлежащих удалению (замыкающих впоследствии дефект зубного
ряда). Дуга в конце линейного разреза формируется с целью
предупреждения рецессии десны у сохранившихся зубов.
Вглубь тканей разрез выполняется под углом от края десны до уровня дна зубодесневого кармана и распространяется
вплоть до цемента корня. Такое направление позволяет произвести иссечение эпителия вдоль края десны, патологических
грануляций в кармане и поддесневых зубных отложений. Следовательно, угол наклона скальпеля зависит от глубины кармана и толщины альвеолярной стенки.
Осуществляется гемостаз и сразу же выполняется операция удаления подвижных зубов (обычно 2–3). При наложении
щипцов захватываются ткани, иссеченные с оральной и язычной сторон зуба. Лунки удаленных зубов заполняются препаратом, содержащим гидроксиапатит. Рана ушивается так, чтобы более подвижный лоскут перекрывал лунку зуба. В результате шов проходит не по центру, а по краю альвеолярного
гребня, что улучшает условия заживления раны. Количество
швов зависит от длины разреза: один шов накладывается на
расстоянии около 1 см от другого.
Выполненные таким образом разрезы обеспечивают извлечение зуба (зубов) из лунки одновременно с внутренней
эпителиальной выстилкой маргинальной десны, грануляциями и поддесневыми отложениями. В результате снижается
риск микробной обсеменности лунки зуба по сравнению с
классическим удалением подвижных зубов. Ускоряется заживление раны, поскольку оно происходит путем первичного
натяжения. Кроме того, частичное иссечение маргинальной
десны предотвращает образование подвижного краевого
гребня вдоль альвеолярной кости. Заполнение лунки материалом, содержащим гидроксиапатит, уменьшает риск дальнейшей атрофии костных структур и снижения уровня альвеолярного края.
Другие оперативные вмешательства в зависимости от целей можно разделить на три группы: операции в пределах
свободной и прикрепленной десны (кюретаж, гингивотомия,
гингивэктомия); операции в пределах свободной, прикрепленной десны и альвеолярной слизистой (френулотомия, пластика уздечки губ и языка, вестибулопластика, закрытие корня
при рецессии десны); операции на десне, альвеолярной слизи-
469
стой, костной ткани альвеолярного отростка (операция по
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Видманну – Нейманну; модифицированные операции по Рамферду, Нисслю; операции апикального смещения лоскута).
Цель операций первой группы – устранение (ревизия) карманов (истинных и ложных), являющихся местом скоплений
микробов и продуктов их жизнедеятельности. Необходимые
условия для этих вмешательств – нормальная ширина прикрепленной десны и отсутствие патологии архитектоники преддверья полости рта.
Кюретаж закрытый показан при неглубоких (до 4–6 мм)
десневых карманах, в качестве паллиативного способа хирургического вмешательства может быть проведен и при более
глубоких карманах. Противопоказания – фиброзно-измененная
стенка кармана, истонченная десна, абсцедирование. Проводится острым экскаватором, кюретками после предварительного
раскрытия кармана. При этом удаляются поддесневые зубные
отложения, выскабливаются внутренние стенки. Зубной камень
желательно удалять с помощью ультразвуковых аппаратов.
Этим достигается большая чистота поверхности и повышается
антимикробный эффект при использовании в качестве орошающей жидкости раствора хлоргексидина. Недостаток – отсутствие визуального контроля стенок и дна кармана.
Кюретаж открытый применяется для устранения недостатков закрытого кюретажа. Вдоль десневого края производится фестончатый разрез, скошенный внутрь до основания
кармана. Отслаиваются лоскуты, удаляются остатки зубного
камня и грануляции, деэпителизируются лоскуты, укладываются на место и фиксируются швами в межзубном промежутке.
Гингивотомия показана при глубоких и узких пародонтальных карманах. Карман рассекают на всю длину, затем отсепарируют края лоскута, удаляют зубные отложения, проводят деэпитализацию внутренней поверхности кармана, обрабатывают раневую поверхность антисептиком. Лоскуты
укладывают на место и фиксируют швами. При наличии абсцесса разрез выполняют горизонтально, промывают рану и
дренируют с помощью резиновой полоски.
Гингивэктомия выполняется при наличии зубодесневых
карманов. Одним из условий является достаточная ширина
(не менее 2 мм) зоны прикрепленной десны, которая должна
оставаться после иссечения кармана на всю глубину. Операция не проводится при образовании костных карманов. В результате операции иссекается десневая стенка кармана на
470
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана