Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 9.7. Этапы препарирования корневого канала по методике «Step Back» (а–д)
каналах. В зубах с овальными или узкими каналами со стенок,
наиболее удаленных от оси зуба, используют файлы методом
преимущественного соскребания дентина.
Необходимые условия проведения метода:
• строгая последовательность применения инструментов
от меньшего к большему;
• использование в изогнутых каналах предварительно изо-
гнутых инструментов;
• промывание канала после каждого инструмента раство-
ром антисептика;
• тщательная очистка каждого инструмента после его вы-
ведения из канала.
Недостатки техники «Step Back» – вероятность проталкивания инфицированных дентинных опилок за верхушечное
отверстие, образование дентинной «пробки» в канале; нарушение позиции апикального сужения за счет неконтролируемого изменения рабочей длины во время обработки и выпрямления искривленных каналов; возможность перфорации стенки канала.
Ящикообразное препарирование апикальной части. В некоторых случаях (чаще у резцов) корневой канал в апикальной
области широкий, а в процессе формирования верхушка окажется открытой. Для избежания данного осложнения предложена техника ящикообразного препарирования апекса, когда
каналу пытаются придать цилиндрическую форму на длину
2,0–5,0 мм, начиная от физиологического сужения.
Апикальную часть расширяют стругающими движениями
до свободного движения инструмента (К-файл), затем вращающими движениями кончика (ример) начинают формировать в
соответствии с рабочей длиной уступ на стенке корневого канала. Следующие инструменты вводят в канал, вкручивая до
401
нужного уровня, затем вращают вокруг стенки. Расширяют
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
апикальную часть на 3–4 размера. При завершении препарирования апикальная треть канала приобретает форму цилиндра.
Метод «Step Down», или «Crown Down» («шаг вниз»), –
это метод расширения канала, не требующий определения
рабочей длины в самом начале. Техника основана на последовательной работе инструментами от большего к меньшему,
начиная от устья к апексу. Диагностическая рентгенограмма
позволяет определить глубину прохождения канала, возможный изгиб (рис. 9.8). После использования файла № 35, канал
препарируют инструментом Гейт № 2, затем № 3 без продвижения вглубь. Канал промывают антисептиком, затем
расширяют файлами № 35 и 40 на глубину, не достигающую 3,0 мм до верхушки, – это предварительная рабочая
длина. Далее определяется полная рабочая длина. Препарирование продолжается вглубь до анатомического сужения канала с использованием более меньших размеров файлов – на
всю рабочую длину канала. Необходимо убедиться, что апикальная область очищена и расширена файлом не менее
№ 25. Завершают работу сглаживанием стенок, используя
файлы № 30 и 35.
Рис. 9.8. Этапы препарирования корневого канала по методике «Crown
Down» (а–д)
Преимущества метода «Crown Down» – снижение риска
проталкивания инфицированного дентина за верхушку корня;
создание благоприятных условий для ирригации; контроль обработки верхушечной части путем первоначального обеспечения хорошего доступа к ней; уменьшение опасности выведения эндодонтического инструмента за апекс. Также может
402
применяться смешанная методика препарирования, когда первые шаги начинают от полости зуба до сужения или изгиба канала. Затем определяется рабочая длина и продолжается препарирование канала от апикального сужения в сторону устья.
В результате качественной механической обработки получается воронкообразная форма канала с минимальным диаметром в области апекса и максимальным у его устья; сохраняется баланс между диаметром канала и толщиной его стенок;
обеспечивается неизменная позиция апикального отверстия;
создается апикальный упор, предотвращающий проталкивание пломбировочного материала в периодонт.
Препарирование автоматическими дрильборами применяется в случае, когда подготовлен необходимый доступ на
нужную глубину обычными каналорасширителями, борами
Гейтс Глидден (Gates Glidden).
Инструменты, вращающиеся по часовой стрелке со скоростью 700–2000 об/мин, медленно вводят в канал на рабочую
длину, а затем плавно извлекают из него. Проход инструмента
до верхушки канала и обратно занимает 3–4 с. Поступательное движение меняется на мягкое долбящее (вперед-назад), в
процессе которого инструмент откалывает небольшие частицы дентина. По достижении рабочей длины инструмент медленно выводят из канала. Расширение диаметра канала по направлению от верхушки к устью обеспечивается последовательным увеличением размера инструментов. Диаметр последнего увеличится до № 70. Промывание выполняется
после каждого третьего инструмента раствором хлоргексидина, гипохлорида натрия или ЭДТА.
Метод сбалансированных сил основан на использовании
вращающихся внутрикорневых инструментов (Flex-R-файл и
Гейт Глидден). Для достижения «апикальной контрольной
зоны» применяют Flex-R-файл. Околокоронковую и среднюю
трети корня препарируют Гейтс Глидден. В результате диаметр
канала в апикальной области достигает размера третьего файла (№ 45, 60 или 80), а не апикального главного, как требует
метод «Step Back» (№ 25, 30).
Особенности препарирования заключаются в том, что после введения в корневой канал инструмент поворачивают на
90° по часовой стрелке с нажимом в направлении апекса. Затем производят вращение против часовой стрелки. Чередование вращательно-поступательных движений позволяет обеспечить прохождение инструмента на заданную глубину. Око-
403
локоронковую и среднюю части корневого канала препариру-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ют инструментами, вращающимися по часовой стрелке, для
придания каналу формы конуса. Орошение, промывание канала, работа скользящим инструментом во влажной среде – это
обязательные требования на протяжении всего периода работы в канале.
В эндодонтии широко применяют средства для химического расширения каналов. Их вносят в полость зуба пипеткой, а
затем смещают в каналы с помощью корневой иглы. В частности, составы «Ларгаль ультра» (Largal ultra), «Канал+» (Canal+) содержат ЭДТA, химически расширяют канал, смазывают и облегчают прохождение инструментов, улучшают механическую обработку канала.
Классический тест для определения момента завершения
препарирования – это появление чистого белого дентина на
витках римера или файла.
Особенности препарирования труднопроходимых каналов. При расширении длинных, склерозированных или ис-
кривленных каналов повышается риск развития осложнений –
это перфорация стенки, образование выступов, поломка инструмента. Необходимо соблюдать специальные требования к
препарированию, чтобы избежать подобных последствий.
Предварительный изгиб файлов.
Кроме искривления канал может
иметь иррегулярные стенки в результате наслоений дентина, наличия обломков инструмента, образований в канале. В такой ситуации лучше использовать предварительно изогнутый файл,
вращение ручки которого позволит
кончику скользить в направлении апекса (рис. 9.9).
Предложено два типа предварительного изгиба инструмента. Первый
тип – это очень крутой изгиб около
верхушки. Он используется, когда на
Рис. 9.9. Использование
предварительно изогнутого файла для обработки
искривленного канала:
а – неправильное введение;
б – правильное введение
рентгенограмме обнаруживается сильное искривление канала у верхушки
корня. Для избежания препятствий
обычно достаточен угол изгиба инструмента в 30–40°. Второй тип – это из-
404
гиб по всей рабочей длине. Он может использоваться во всех
других случаях.
Искривление инструмента может быть выполнено специальными приспособлениями, скольжением по металлической
линейке либо щипцами, пинцетом, ногтевыми фалангами
пальцев. Если подготовленный инструмент трудно ввести в
канал без нарушения его кривизны (например, в молярах) необходимо вначале использовать инструмент для обработки
устья канала (orifi ce openers).
Нарастающая инструментальная обработка. Стандартизованные инструменты с постепенным увеличением размера необходимо применять таким образом, чтобы они продвигались на всю рабочую длину без усилий или вращений, приводящих к поломке инструмента или формированию ложных
каналов. Риск особенно велик в узких каналах, где даже малое
повышение размера на 0,05 мм уже чрезмерно. Избежать
осложнения можно, придавая уменьшенный диаметр файлу.
Расчет выполняется следующим образом. Стандартная рабочая длина (d
– d2) инструмента 16,0 мм, разница в диаметрах
1
d1 и d2 равна 0,3 мм, следовательно, на каждый миллиметр
длины ширина увеличивается на 0,02 мм. Если на 1,0 мм укоротить № 10, то получится инструмент № 12.
С помощью этой техники размеры № 10, 15, 20, 25 могут
быть превращены в № 12, 17, 22. Их удобно использовать перед следующим стандартным номером.
Препарирование «шаг за шагом» позволяет полноценно
расширить канал и использовать гуттаперчу для пломбирования. Инструменты для расширения каналов начинают терять
свою гибкость после № 25, поэтому даже изогнутый файл
№ 30 не всегда легко вводится в канал с изгибом у верхушки.
В таких случаях используется «пошаговое» препарирование.
Оно имеет сходство с препарированием в виде «пламени»,
когда апикальная треть канала расширяется значительно
меньше, чем средняя и в области шейки.
При введении и выведении файла больше срезаются ткани
на внутренней поверхности изгиба корня, поэтому в процессе
препарирования появляется тенденция к выпрямлению канала, благодаря чему несколько уменьшается рабочая длина.
Это следует учитывать, уменьшая глубину введения файла,
чтобы предупредить осложнения при последующем пломбировании каналов.
405
9.3.4. Медикаментозная обработка корневого канала
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Удаление микроорганизмов из системы корневого канала
является одной из важнейших задач эндодонтического лечения и оказывает существенное влияние на его результаты. Дезинфекция, стерилизация и предупреждение размножения микроорганизмов в корневом канале проводятся следующими
способами: механической инструментальной обработкой корневого канала; внутриканальным применением медикаментозных препаратов; обтурацией системы корневого канала (апикального отверстия, просвета канала и дентинных трубочек).
После механической обработки происходит существенное
снижение числа микроорганизмов (до 98,7 %). Тем не менее
часть микробов сохраняется в системе корневых каналов, а также в просветах дентинных трубочек. Для устранения инфекции
используют медикаменты для антисептической обработки в
виде ирригаций. Кроме того, промывание корневого канала
удаляет дентинные опилки, предотвращает блокирование ими
апикального сужения, растворение органического и неорганического содержимого главного канала и его дельты, что лишает
сохранившиеся бактерии субстрата, необходимого для их жизнедеятельности. Ирригационный раствор должен обладать антибактериальным действием, иметь высокие растворяющие
свойства для вымывания остатков пульпы, не оказывая при
этом повреждающего действия на ткани периодонта.
Общепринятым стандартным средством для промывания
корневого канала в международной эндодонтической практике считается гипохлорит натрия (NaOCl 3,0–5,25 %), который
эффективно растворяет некротизированные ткани при широком спектре антимикробной активности. Принцип действия
основан на способности гипохлорита натрия реагировать с
белками микробной клетки, образуя хлорамин. Белки при
этом распадаются. Эффективность воздействия в системе корневого канала значительно усиливается при обильном орошении. Гипохлорит натрия, обладая низким поверхностным натяжением, проникает в труднодоступные отделы канала, что
способствует качественному удалению некротизированных
тканей.
В качестве антисептика в каналах используется 3 %-й раствор перекиси водорода (Н
), обладающий дезинфицирую-
2О2
щим и вспенивающим действием. Пенообразующий эффект
особенно важен при очистке каналов зубов нижней челюсти,
406
где пузырьки перекиси, преодолевая силу тяжести дентинных
опилок, поднимают и выносят их из канала. Однако перекись
водорода не растворяет ткани и не обладает смазывающим
эффектом.
Медикаментозную обработку корневого канала можно
производить смесью 3 %-го раствора гипохлорита натрия и
3 %-го раствора перекиси водорода, комбинируя антисептическое
и лизирующее действие первого раствора с пенообразующим
эффектом второго.
«Золотым стандартом» в стоматологии считается хлоргексидин биглюконат – катионный бисбигуанид с широким антибактериальным спектром. Он действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и некоторые вирусы. Механизм взаимодействия заключается в способности катионной молекулы хлоргексидина быстро притягивать
несущую отрицательный заряд бактериальную клетку. Нарушается целость наружной мембраны клетки, хлоргексидин
проникает внутрь и связывается с фосфолипидами внутренней мембраны, что приводит к увеличению ее проницаемости, утечке ионов калия, инактивации бактерий. Наиболее широко применяется 0,05 %-й раствор хлоргексидина.
Применение антисептиков должно быть ограничено пространством корневого канала. Попадание растворов за пределы канала, особенно под давлением, приводит к выраженному
токсическому воздействию и повреждению тканей периодонта с возникновением боли после лечения.
Даже тщательная медикаментозная обработка не гарантирует полной дезинфекции внутриканального пространства. Более
эффективным является временное заполнение канала пастами,
содержащими лекарственные средства, для антисептического
воздействия на микрофлору. Можно использовать следующие
препараты. «Кальцикур» (Calcicur) – 45 % гидроокись кальция
на водной основе; применяется для временного пломбирования
корневых каналов зуба (от 2 дней до 2 недель). «Метапекс»
(Metapex) – гидроокись кальция с йодоформом; используется
для лечения каналов зубов с несформированной верхушкой
корня при периодонтитах. МТА содержит дикальция силикат,
трикальция силикат, трикальция алюминат, оксид висмута,
кальция сульфат дигидрат, микроэлементы.
Не требуют временного пломбирования однокорневые
зубы с хорошо проходимыми корневыми каналами:
• при остром серозном пульпите;
407
• хроническом (простом) пульпите с закрытой полостью
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
зуба;
• хроническом (фиброзном) апикальном периодонтите с
закрытой полостью зуба.
Временное пломбирование пастой на основе гидроксида
кальция показано:
• при хроническом пульпите зуба с двумя и более корневы-
ми каналами;
• хроническом (фиброзном) апикальном периодонтите с за-
крытой полостью зуба, имеющего два и более корневых канала;
• остром апикальном периодонтите пульпарного проис-
хождения с закрытой полостью зуба.
Временное пломбирование пастой на основе гидроксида
кальция с йодоформом показано:
• при остром гнойном пульпите с открытой и закрытой по-
лостями зуба;
• хроническом язвенном пульпите с открытой и закрытой
полостями зуба;
• хроническом гиперпластическом пульпите;
• некрозе пульпы с открытой и закрытой полостями зуба;
• остром апикальном периодонтите пульпарного проис-
хождения после снятия острых явлений;
• хроническом (гранулирующем, гранулематозном) апи-
кальном периодонтите с открытой полостью зуба;
• обострении хронического апикального периодонтита.
Методика временного пломбирования корневых каналов.
Пломбирование канала пастой можно производить как вручную, так и с помощью каналонаполнителя.
Методика «ручного» пломбирования:
• с помощью ограничителя фиксируют рабочую длину ка-
нала на К-файле, К-римере или на специальной канюле-насадке на шприц;
• на кончике К-файла, К-римера либо с помощью специ-
альной канюли-насадки в коневой канал до верхушки вносят
небольшое количество пасты;
• конденсируют пасту с помощью влажной ватной турунды
на рабочей части эндодонтического инструмента;
• вводят следующую порцию пасты на 2/3 рабочей длины
канала;
• конденсируют пасту аналогичным образом (см. выше);
• вводят следующую порцию пасты на 1/3 рабочей длины
канала;
408
• избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в
канал с помощью ватного шарика;
• полость зуба герметично изолируют временной пломбой
на 48 ч.
Методика пломбирования с использованием каналона-
полнителя:
• подбирают каналонаполнитель на размер меньше, чем
последний инструмент, применявшийся для расширения корневого канала, что позволяет предотвратить его заклинивание
и образование в канале воздушных пробок;
• каналонаполнитель фиксируют в наконечнике, а рабочую
часть погружают в пасту таким образом, чтобы небольшое количество материала задержалось на спирали;
• инструмент аккуратно погружают в канал до верхушки,
машину включают на малые обороты (100–120 об/мин) на
2–3 с, затем инструмент медленно извлекают из канала при работающей бормашине. После этого бормашину выключают;
• каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировоч-
ным материалом, вводят в канал на 2/3 рабочей длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал;
• процедуру повторяют, при этом каналонаполнитель вво-
дят в канал на 1/3 рабочей длины;
• избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в
канал с помощью ватного шарика;
• полость зуба герметично изолируют временной пломбой
на 48 ч;
• при болезненной перкуссии во время следующего посе-
щения канал пломбируют повторно на 2–7 сут.
Если апикальное отверстие широкое или было расширено
в процессе инструментальной обработки, то первую порцию
пасты вводят и конденсируют «ручным» способом, лишь потом применяют каналонаполнитель.
Во второе посещение удаляется временная пломба. Из корневого канала Н-файлом необходимого размера соскабливающими движениями удаляются остатки материала. Соскабливания периодически чередуются с ирригацией корневого канала
антисептическим раствором с помощью эндодонтического
шприца с иглой. Манипуляция проводится до полного отсутствия остатков временного силера на H-файле, после чего корневой канал высушивается бумажными штифтами и пломбируется постоянно с использованием силера и гуттаперчевых
штифтов методом латеральной конденсации. Для постоянного
409
пломбирования по показаниям применяются силеры, в основе
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
которых содержится цинкоксидэвгенол, гидроксиапатит, стеклоиономерный цемент, гидроксид кальция и йодоформ.
9.3.5. Лечение зубов с широким верхушечным отверстием
Открытая верхушка корня бывает при незавершенном развитии зуба, когда канал шире по направлению к апексу, чем в
пришеечной области. Обычные методы эндодонтии в таких
случаях оказываются неэффективны, поэтому используют
специфическое лечение – апексификацию с применением
препаратов кальция. Методика лечения девитальных зубов с
несформированными корнями является эффективной, благодаря биологическим свойствам. Гидроксид кальция стимулирует образование твердотканного барьера посредством развития колликвационного некроза. Слой коагуляционного некроза способствует слабому раздражению нижележащих тканей,
инициируя формирование коллагеновой матрицы, которая в
дальнейшем подвергается минерализации. Щелочная среда
нейтрализует молочную кислоту остеокластов, защищая от
растворения минеральные компоненты дентина и альвеолярной кости. Кроме того, активируется щелочная фосфотаза,
играющая важную роль в формировании твердых тканей. Накладывается коффердам, расширяется полость зуба. Определяется рабочая длина, канал очищается от распада. В широких каналах удобно использовать файлы большого размера.
Для очищения стенок применяют H-файл с ирригацией канала антисептиком. Если влажность длительно поддерживается
за счет экссудации из периапикальных тканей, то канал высушивают бумажными штифтами.
Канал заполняют пастой, зуб закрывают временной пломбой. Сторонники однократного временного пломбирования
указывают, что гидроксид кальция требуется только для инициирова ния репаративной реакции, поэтому нет необходимости в
по вторном временном заполнении канала. Предлагается замена
гидроксида кальция только при усилении симптоматики периодонтита. Оптимальный промежуток для замены кальцийсодержащей пасты должен определяться для каждого зуба индивидуально в зависимости от стадии его развития и клинических проявлений.
Оценка эффективности временного пломбирования. Через
3–6 мес. после заполнения канала пастой проводится рентге-
410
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана