Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Особенно выражена пигментация зубов у курильщиков
(экзогенное, системное, поверхностное и глубокое окрашивание). Наиболее характерно образование темно-коричневого, почти черного налета вдоль шеек зубов, а также на тех
поверхностях, которые не участвуют в жевании и плохо очищаются. Образованию «налета курильщиков» способствует
плохая гигиена полости рта. Может отмечаться пигментация
по периметру пломб, вкладок, вдоль трещин зуба. При истончении или исчезновении участков эмали в результате истирания и кислотного растворения подлежащий дентин окрашивается в различные оттенки коричневого цвета. В ряде
случаев появляется неравномерная диффузная пигментация
всей коронки зуба.
Сходная окраска, которую можно отнести к воздействию
пищевых пигментов, однако менее интенсивная и стойкая,
чем у курильщиков, наблюдается у любителей крепкого чая и
кофе. Содержание в питьевой воде железа может вызвать
устойчивую синеватую окраску зубов. Чрезмерное использование фтористых препаратов при сочетанной местной и системной профилактике кариеса у детей приводит к помутнению эмали постоянных зубов.
Возрастные изменения окраски эмали и дентина связаны с эндо- и экзогенными воздействиями. Если в норме эмаль
белого цвета с голубоватым или желтоватым оттенком, то с
возрастом она темнеет, становится желто-коричневой. Причины возрастного потемнения зуба – изменения в пульпе и отложение в тканях зуба липохромов. Интенсивность окраски зависит от степени проницаемости эмали и количества пигментов в слюне, пищевых, лекарственных веществах.
Желтизна зуба может быть связана с убылью прозрачных,
голубоватых поверхностных слоев эмали в процессе жизнедеятельности (истирание жесткой пищей, зубной щеткой, воздействие на твердые ткани кислотами). Параллельно физиологическому стиранию одонтобласты секретируют дентинный
матрикс, формируя вторичный дентин. Утолщение дентина на
фоне истончения эмали придает зубу новые оттенки цвета.
Кроме того, обнаженный дентин, будучи более проницаемым,
чем эмаль, достаточно легко пигментируется.
Системные глубокие пигментации, развивающиеся эндогенным путем, могут быть связаны с общими заболеваниями
или эндокринными расстройствами. Описаны случаи окрашивания зубов в розовый или красный цвет в результате по-
301
вреждения капилляров пульпы у больных холерой, тифом,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ревматизмом и при острых высыпаниях на коже – экзантемах.
При дизентерии, порфинурии, отравлении угольной кислотой
зубы также приобретают красноватые оттенки.
Желтый и коричневый цвета эмали бывают при гематогенной желтухе, аддисоновой болезни. У лиц с высокой активностью мозгового слоя надпочечников описана желтая и темножелтая окраска коронок зубов, которая на жевательных поверхностях приобретает красноватый оттенок. При тимолимфатическом статусе имеет место молочно-белый цвет зубов с
прозрачностью эмали.
При исследовании зуба человека, больного аргирией, можно обнаружить частички серебра не только в одонтобластах,
но также и в дентинных канальцах, отчего зубы приобретают
сероватый оттенок. Диффузное изменение окраски зубов (до
светло-желтой, серо-желтой) наблюдается при гиперфункции
гипофиза. При гипотиреозе характерный цвет зубов желто-серый, серый, зеленоватый, грязно-желтый, грязно-зеленый.
Эмаль при этом выглядит тусклой, безжизненной.
Окраска зубов при гипертиреозе также изменена: зубы
имеют жемчужно-белый, бело-голубой, синеватый цвет с ярким блеском, нередко с повышенной прозрачностью у режущего края. При обследовании лиц, страдающих гипертиреозом, заболевших в детском и юношеском возрасте, такой цвет
зубов был отмечен у 14 из 26 человек.
Гипопаратиреоз нередко ведет к повышенной прозрачности анатомически полноценной эмали зубов. Экспериментальные исследования показали, что гистологическая картина эмали сходна с гипоплазией: недоразвитые, деформированные, с
изгибами призмы, дефекты и складки на поверхности эмали,
в отдельных местах – гиперплазия эмали (эмалевые капли).
В дентине определяются широкие и многочисленные интерглобулярные необызвествленные зоны и полости. Пульпа редко бывает нормальная, чаще слой одонтобластов скуден, клетки на различных стадиях дегенерализации вплоть до некроза,
возможны дентикли. Визуально наряду с типичными для гипоплазии эрозиями, бороздами (от мелких до глубоких, повреждающих дентин) наблюдаются пятна самой различной окраски (матово-белые, непрозрачные, с потерей блеска, серые,
черные) как следствие неполноценного формирования и минерализации эмали.
302
Изменение зубов на почве гипофизарной патологии, при дисфункции половых желез, гипертиреозе, сопровождаемое полной
декальцинацией и деструкцией эмали, описано А.И. Ры баковым.
Автор называет два варианта:
1) эмаль губной поверхности имеет тусклый, серовато-коричнево-черный цвет и обламывается при малейшей механической травме, обнажая пигментированный дентин;
2) только в области шеек возникают ограниченные меловидные пятна с гладкой блестящей поверхностью, которые
увеличиваются, становятся шероховатыми и вследствие потери эмали превращаются в дефекты; дентин пигментируется;
нередко на этих участках развивается кариес. Такой придесневой некроз возникает только на губной поверхности зубов,
чаще фронтальных и реже боковых.
Изменение цвета из-за нарушения развития и минерализации зуба (гипоплазия, тетрациклиновые пятна, флюороз), а также в результате наследственных заболеваний описаны в гл. 7.
8.5.2. Консервативное лечение нарушений цвета зуба
Врачебная тактика отбеливания зубов. Выбор метода
лечения аномалии цвета зубов зависит от вызвавшей ее причины, интенсивности и глубины проникновения пигментов, степени распространенности процесса, наличия дефектов твердых
тканей и других факторов. Возможные варианты врачебной
тактики представлены следующим образом.
1. Стоматолог может не проводить коррекцию, рекомендуя
оставить имеющийся цвет зубов, если он не отклоняется от
представлений о нормальной окраске.
2. Нарушения оптических свойств зуба за счет зубных отложений можно устранить гигиеническими мероприятиями
либо механическим удалением налета с последующим полированием поверхности и реминерализацией твердых тканей
зуба.
3. Иногда требуется предварительно провести ортодонтическое лечение для коррекции положения зуба, а затем уже
назначать эстетическую терапию.
4. При появлении меловидных пятен в результате подповерхностной деминерализации эмали (например, при кариесе)
требуется тщательная гигиена полости рта в сочетании с
местным использованием препаратов фтора, кальция. Анало-
303
гичное лечение производится при начальных стадиях кислот-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ного некроза.
5. Поверхностные пигментированные пятна могут подвергаться кислотной и (или) механической абразии с последующим полированием и реминерализацией поверхности эмали.
6. Локальные и системные эндо- и экзогенные пигментации можно устранять различными методами домашнего и
офисного отбеливания. Используется методика дневного или
ночного воздействия. Эффективность лечения зависит от глубины поражения, этиологического фактора, индивидуальных
особенностей зуба.
7. При отбеливании депульпированных зубов возможно сочетанное применение внутреннего и наружного осветления
эмали, дентина.
8. При интенсивной пигментации зубов любого происхождения рекомендуется комбинированное использование «офисного» и домашнего отбеливания, а также применение абразивного метода.
9. При наличии глубокого стойкого окрашивания, особенно в сочетании с деструкцией эмали, используются восстановительные эстетические конструкции, чаще всего винирные
покрытия.
10. В ряде случаев возможно комбинированное применение тотального или локального отбеливания с последующим
изготовлением виниров.
11. При невозможности коррекции цвета терапевтическими воздействиями изготавливаются ортопедические конструкции (например, искусственные керамические, полимерные,
композитные коронки).
Выбрав по показаниям метод лечения, стоматолог расписывает в плане конкретные этапы работы, даты посещения,
санационные мероприятия до и после завершения эстетических манипуляций и определяет сроки предположительных
визитов пациента для оценки отдаленных результатов. Независимо от избранного метода коррекции цвета эмали есть стадии работы, обязательные для всех вариантов лечения. Это санация полости рта, профессиональная гигиена и обучение пациента рациональному гигиеническому уходу за зубами.
Методики отбеливания зубов. Исследователи утверждают, что психическая и физическая привлекательность связана
как с успехами в личной жизни, так и с достижениями в производственной и общественной деятельности. Исходя из это-
304
го, медицина, в частности стоматология, не может игнорировать желание человека быть привлекательным. В этой связи
существенное значение приобретает отбеливание зубов. Оно
является более щадящим способом удаления пигментации
зубных тканей по сравнению с ресторативными работами
типа винирных покрытий, коронок, вкладок и т.д. Методы
консервативного осветления твердых тканей способны повышать результаты лечения при сочетании их с ламинатами.
В настоящее время используются различные виды отбеливающих средств, отличающиеся как концентрацией, так и способами их применения.
В стоматологической практике выделяют следующие основные типы отбеливающих систем: для профессионального применения в клинике, домашнего использования под контролем врача
(с защитой слизистой рта) и отбеливающие зубные пасты.
Профессиональное отбеливание осуществляется стоматологом и называется «офисным» (клиническим) лечением: активное отбеливание с применением высоких концентраций
перекиси водорода или карбамида (35–50 %) и активаторов
реакции (тепло, источник света или лазерные лучи), повышающих отбеливающий эффект.
Клиническое отбеливание может осуществляться независимо от причины нарушения окраски зуба. Однако высокая
концентрация применяемых средств, активируемых светом
или теплом, ограничивает показания к использованию локализованными поражениями: поверхностные или глубокие
пигментации отдельных зубов (живых, девитализированных).
Особенно эффективно отбеливание пигментированных трещин или подповерхностных очагов деминерализации. Из системных нарушений цвета коррекции легче поддаются возрастные изменения.
Контролируемое отбеливание (под наблюдением врача)
предусматривает введение в полость рта защитной каппы
(ложки, пластинки), заполненной отбеливающим средством
на основе перекиси карбамида высокой концентрации (35–
40 %), сроком от 30 мин до 2 ч. Пациент остается в кресле у
стоматолога или в комнате ожидания, пока не будет удалена каппа. Лечение «на ходу» заключается в наложении отбеливающего средства в полость зуба под герметическую повязку сроком на 2–7 дней и показано при нарушении окраски депульпированных зубов либо появлении пигментированных пятен в
глубоких слоях дентина живого зуба.
305
Микроабразия с истончением эмали основано на удале-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нии поверхностных пигментаций или дефектов посредством
химического микрорастворения и микроистирания твердых
тканей механическим путем. Метод показан при незначительной шероховатости отдельных участков зуба на фоне поверхностных очагов изменения цвета эмали. Нередко микроистончение предшествует клиническому или домашнему отбеливанию.
Домашнее отбеливание назначается врачом и выполняет-
ся пациентом самостоятельно. Используются составы перекиси карбамида пониженной концентрации (5–22%) с предохранением слизистой полости рта с помощью специального
устройства – защитной пластинки (каппы). Один из вариантов
способа известен как «ночное безопасное отбеливание». Домашнее отбеливание показано практически во всех случаях
нарушений окраски зуба: локальные и системные поражения,
приобретенные, врожденные и наследственные аномалии, поверхностные и глубокие пигментации. Противопоказания к
ночному отбеливанию – парафункции или расстройства нижнечелюстного сустава. В этих случаях лучше проводить лечение в клинике. При бруксизме без височно-челюстных расстройств возможно использование мягкой пластинки для домашнего отбеливания.
Более высокие результаты достигаются при возрастных и
других приобретенных нарушениях цвета эмали. Менее эффективными бывают воздействия при флюорозе, тетрациклиновых пятнах. Безуспешным может оказаться отбеливание зубов при врожденных аномалиях в силу изменений структуры
тканей, повышенной хрупкости и сниженной прочности, приводящих к быстрому стиранию зубов.
Широко используются методы, предусматривающие соче-
тание клинического и домашнего отбеливания. При выраженных пигментациях эмали (дентина) сначала воздействуют
на зуб концентрированным раствором перекиси водорода в
клинических условиях, затем лечение продолжается самостоятельно.
Отбеливающие зубные пасты, имеющиеся в свободной
продаже либо входящие в отбеливающую систему, способствуют поддержанию эффекта осветленных зубов, поэтому
рекомендуются в качестве средства индивидуальной гигиены
полости рта после профессионального отбеливания зубов.
306
Зубная паста «Dr. DENT Отбеливающая» содержит натрий
пирофосфат, удаляющий налет на зубах и препятствующий
отложению зубного камня. Лактат натрия обладает отбеливающим действием, которое усиливается наличием эфирного
масла лимона.
Линия Lacalut Brilliant White представлена тремя пастами,
отличающимися размерами частиц абразива – Classic, Menta и
Sensitive. Все пасты оказывают отбеливающее действие за
счет очищающих и полирующих частиц в сочетании с ферментами (глюкозооксидазой, инвертазой и декстраназой) и содержат фтор, предотвращающий развитие кариеса и гиперестезии.
Техника профессионального отбеливания. Клиническое
(офисное) отбеливание, как и лечение «на ходу», показано
при нарушении окраски депульпированных зубов, дентина
живого зуба либо появлении пигментированных пятен в глубоких или поверхностных слоях эмали.
Перед началом отбеливания осуществляются профилактические мероприятия длительностью до двух недель, которые
включают санацию полости рта, профессиональную, контролируемую и индивидуальную гигиену. В первое и каждое из
последующих посещений три человека – стоматолог, независимый представитель (ассистент, помощник, администратор)
и пациент, проводят определение оттенков цвета передних четырех верхних резцов (при необходимости включается оценка
большего количества зубов), используя основные цвета шкалы Vita.
Объективность оценки обеспечивается тройным контролем: 1 – определение цвета с помощью шкалы не менее чем
двумя компетентными специалистами; 2 – фотографирование
зубов на цветную пленку; 3 – самооценка оттенков зубов пациентом.
До начала воздействий, а также во время каждого посещения необходимо оценивать состояние десны, чтобы не допустить развития побочного эффекта. Наиболее приемлемым в
клинике является гингивальный индекс (GI): 0 – отсутствие
воспаления; 1 – слабое воспаление; 2 – среднее воспаление;
3 – выраженное воспаление. Кровоточивость, наличие чешуек
и других изменений десны регистрируются как «+» (присутствует) или «–» (отсутствует).
До начала лечения пациент должен быть предупрежден о
возможных побочных эффектах применения отбеливающих
307
средств. Так, высушивание зубов в процессе офисного отбе-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ливания концентрированным составом перекиси водорода может вызвать гиперчувствительность. Ошибочное прочтение
результатов значительного осветления тканей связано с выраженной белизной эмали, содержащей пониженное количество
воды. Последующая естественная регидратация зуба снижает
белизну и формирует ошибочную интерпретацию феномена,
как возврат пигментации (обычно через 1–2 недели).
Технику клинического отбеливания необходимо осуществлять с применением защитных пластин из светоотверждаемых
материалов или специальных барьеров из пенящихся средств.
При использовании в сочетании с коффердамом они более эффективно предохраняют десневой край от раздражения.
Противопоказано применение отбеливающего средства на
зубах вблизи обнаженного дентина или цемента, а также при
индивидуальной повышенной чувствительности пациента к
ингредиентам состава.
Зубы необходимо очистить пастой, не содержащей глицерин или фтор, промыть и просушить. Отбеливающее средство наносится на вестибулярную поверхность отбеливаемых
зубов слоем 1 мм. В случае необходимости оно апплицируется и на язычную область. В одно посещение процедура может повторяться от 3 до 6 раз (не более!). Химическая реакция происходит 7–9 мин самостоятельно. Для активации состава можно использовать галогеновую лампу в течение
3–5 мин (световая активация). О завершении процедуры судят по обесцвечиванию геля, который сразу удаляют марлевым тампоном. После проведения всех сеансов отбеливания
поверхность зуба в течение 1 мин тщательно смывается водой, затем снимается коффердам. Если появляется симптом
гиперестезии или воспаления, который удерживается более
48 ч, лечение прекращается. При отсутствии побочных эффектов воздействия завершаются через 5 дней, производится
оценка состояния тканей по схеме, принятой в начале исследования: субъективная оценка цвета зубов пациентом, сравнение со шкалой Vita и фотографирование зубов, а также
регистрация состояния десны.
Техника домашнего отбеливания. В большинстве современных домашних отбеливающих систем используется 10–
15 % перекись карбамида в качестве активного агента, а также
добавки, придающие вкус, запах, гелеобразную консистенцию. Перекись карбамида разлагается на воду и перекись во-
308
дорода, которая выделяет атомарный кислород, устраняющий
пигментацию зубов. Состав существенно разрушается уже в
течение первого часа воздействия с продолжающимся распадом еще 3–4 ч.
Наиболее часто домашнее отбеливание назначают при возрастных изменениях, прижизненной пигментации эмали, дентина как интактных, так и депульпированных зубов. Обычные
методы отбеливания приводят к хорошему результату уже в
течение 2–3 недель. Плохо поддаются осветлению «тетрациклиновые» зубы, имеющие глубокое сине-зеленое окрашивание и желто-коричневые пятна при флюорозе. Эффективность
воздействия можно улучшить путем длительного лечения (до
6 мес.). Если оно не дало ожидаемого результата, далее применяется избирательная микроабразия и микроистончение
(сошлифовывание) с удалением поверхностного слоя пятнистой эмали.
Перед отбеливанием зубов осуществляется санация полости рта. Удаляются все некачественные реставрации, полости
заполняются материалом для временных пломб. Проводится
профессиональное удаление зубных отложений, пациент обучается индивидуальной гигиене полости рта и получает рекомендации об использовании профилактических средств на период лечения.
Пациент применяет отбеливающую систему с предварительно изготовленной зубным техником защитной конструкцией, которая остается в полости рта от 1 до 4 ч в день или в течение ночи. Длительность лечения обычно составляет от 2 до 6
недель преимущественно ночного или дневного отбеливания.
«Белизна» зубов стабилизируется к концу 2-й недели после завершения процедур, причем окраска их несколько темнее, чем сразу после отбеливания. Это связано с высушиванием эмали в процессе лечения и последующей их регидратацией. Пациент должен быть информирован о том, что отбеливание обеспечивает эффект в 97 % случаев (около 90 % при
тетрациклиновых пятнах). Приобретенная после лечения
окраска в течение одного года остается стабильной у 90 % пациентов, на протяжении трех лет у 62 % и по истечении семи лет
всего у 35 %. Возможно осуществление повторного отбеливания, но в краткие периоды и под наблюдением стоматолога.
Риск развития повышенной чувствительности в процессе
отбеливания зубов можно снизить путем постепенного наращивания интенсивности воздействия. Так, в течение 1-й не-
309
дели используют 5 % перекись карбамида 1 ч в день, следую-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
щую неделю – 10 % гель 1–2 ч в день, затем можно увеличивать либо концентрацию отбеливающего средства, либо
длительность контакта с зубами.
При появлении у пациента побочных действий отбеливающих средств на десну и слизистую оболочку проводятся
следующие мероприятия. После помещения защитной пластинки в полость рта удаляются все выдавленные за ее пределы избытки отбеливающего средства (пальцами, зубной
щеткой, полосканием рта в течение 5 с). Уменьшается количество вещества, помещаемого в резервуары защищающей
конструкции. Снижается ежедневная длительность воздействия отбеливающего состава. Пропускается 1–2 дня лечения после появления чувствительности или раздражения
слизистой. Проводится коррекция защитной пластинки таким образом, чтобы не раздражались ткани десны, особенно
с язычной поверхности.
Изготовление защитной пластинки (каппы). Пластинки
могут отличаться по способу оформления краев (они охватывают шейки зубов или покрывают на 2–3 мм мягкие ткани) и
наличию свободного пространства, впоследствии заполняемого гелем. Стандартная каппа изготавливается в лаборатории
на гипсовой модели с точного оттиска зубов, включающего
как минимум 5–6 мм вестибулярной и оральной поверхностей
десны (рис. 8.26 на цв. вкл.).
При использовании густого, вязкого геля необходимо создать промежутки между губной поверхностью зубов и внутренней поверхностью пластинки. Для этого в лаборатории на
моделях наносят светоотверждаемый материал толщиной около 0,5 мм на вестибулярные участки зубов таким образом,
чтобы он не достигал 0,5 мм режущего края зубов и десневого
края. Затем на модели с помощью вакуума формируют виниловую пластинку: на месте отверждаемого композита образуются «резервуары» для помещения отбеливающего геля. Каппу тщательно подгоняют, обрезая ее в области шеек зубов, что
снижает риск контакта отбеливающего средства с десной.
Примером отбеливающего средства может служить Perfect
Bleach (VOCO). Гель, содержащий 10–17 % перекиси карбамида, используется самостоятельно пациентом для домашнего
отбеливания (под контролем стоматолога). Показания – отбеливание витальных зубов (возрастное нарушение окраски, белые пятна, медикаментозная пигментация (тетрациклиновая),
310
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана