Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
нологическое исследование. В результате лечения может
определиться одно из следующих состояний верхушки:
• изменений на рентгенограмме нет, если ввести инстру-
мент в канал, обнаруживается препятствие;
• рентгенологически выявляется кальцификация в области
апекса или около него;
• апекс закрыт без изменений в канале;
• апекс продолжает формироваться с включениями в про-
свете канала;
• рентгенологические изменения не определяются, но есть
клинические симптомы развития периапикальных поражений.
Первые четыре формы нужно лечить обычными методами
с заполнением канала до вновь сформировавшейся верхушки
или уровня кальцификации. При пятом варианте можно повторить процедуру формирования верхушки. Отсутствие эффекта эндодонтического лечения является показанием к хирургическим вмешательствам, в том числе удалению зуба.
После обработки канала осуществляется контроль его готовности к постоянному пломбированию по следующим признакам. При введении бумажного штифта не определяется
значительной экссудации. При легком постукивании по зубу
инструментом отсутствует болезненность со стороны периапикальных тканей (чувствительность на перкуссию близка к
симметричному здоровому зубу). Если канал запломбировать
до прекращения воспаления, может появляться или усиливаться болезненность.
Закрытие перфораций. Необходимо выявить расположение перфорации. Промыть область поражения раствором гипохлорита натрия. При длительно существующей перфорации
и наличии инфекции нужно дезинфицировать область перфорации с помощью гидроксида кальция путем временного
пломбирования до 1–2 недель. После удаления временного
пломбировочного материала и инструментальной обработки
осуществляется пломбирование канала до уровня перфорации. На область перфорации необходимо нанести сухую
смесь МТА с помощью пластикового либо металлического
инструмента и конденсировать ее в данной области перфорации с помощью штопфера или ватного шарика. Затем поместить поверх него влажный ватный шарик и закрыть полость
временным пломбировочным материалом. Не ранее чем через
1–2 недели удалить временную пломбу и ватный шарик. За-
411
пломбировать канал и реставрировать зуб постоянным мате-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
риалом по показаниям.
Ретроградное пломбирование. Отслоить слизисто-надкост-
ничный лоскут, провести остеотомию, резекцию верхушки корня, препарирование корня и формирование полости. Остановить кровотечение, просушить рабочее поле. Внести сухую
смесь МТА в область верхушки корня и конденсировать ее с
помощью плаггера маленького размера. После пломбирования
верхушки корня МТА следует очистить поверхность резецированного корня стерильной марлевой салфеткой. Спровоцировать небольшое кровотечение из окружающей кости или связки
и нанести немного крови на резецированный корень с целью
создания условий для отверждения МТА.
Пломбирование корневого канала – завершающий этап
эндодонтического лечения; играет важную роль в сохранении функции зуба. Современные методики пломбирования
предусматривают сочетание различных форм гуттаперчи с
корневым цементом (силером) и обеспечивают заполнение
корневого канала на контролируемую глубину.
Силеры действуют в качестве смазки, обеспечивая скольжение штифта для продвижения в апикальную часть канала. Силеры для постоянного пломбирования корневых каналов делятся на цинкоксидэвгенольные пасты, эпоксидные смолы,
кальцийсодержащие, стеклоиономерные цементы.
Силеры на основе цинкоксида и эвгенола содержат около
50 % порошка оксида цинка, жидкость – эвгенол. Естественные смолы обычно добавляют в порошок для придания пастообразной формы, длительной стабилизации и способности
«запечатывать» пространства. Современные средства на основе цинкоксида и эвгенола «блокируют» бактерии в канале и в
основном не сокращаются в объеме. Свободный эвгенол в
свежезамешанном материале дает временный антибактериальный эффект. Между оксидом цинка, содержащимся в гуттаперчевом штифте, и эвгенолом силера формируются химические связи, поэтому материал в небольшом количестве обеспечивает склеивание штифтов и их адгезию к стенкам зуба.
Материалы на основе органических смол биосовместимы с
тканями зуба, не раздражают периодонт, обеспечивают хорошую герметизацию корневого канала; на основе гидрокси-
412
апатита стимулируют образования костной ткани; стеклоионо-
мерные цементы обеспечивают прочную связь между стенкой
канала и гуттаперчей.
Использование СИЦ обосновано:
• в широких и прямых каналах резцов, клыков, однокорне-
вых премоляров верхней и нижней челюстей, а также в нёбном корне моляров верхней челюсти и дистальном корне моляров нижней челюсти;
• при пульпите и периодонтите с деструктивными измене-
ниями в тканях корня и периодонта, у пациентов молодого
возраста при хорошо проходимых корневых каналах;
• использовании зуба как опоры под ортопедическую кон-
струкцию;
• подготовке зуба к хирургическому лечению (цистэкто-
мии, резекции верхушки корня);
• эндодонтическом лечении травмы зуба с подозрением на пе-
релом корня или с переломом корня без смещения.
Заполнение канала трехмерным и непроницаемым для бактерий материалом (гуттаперчей с силером) позволяет предупредить
проницаемость бактерий и их токсинов в периодонт, обеспечить
контроль оптимального уровня пломбирования.
Техника латеральной конденсации. Как только канал готов к
пломбированию, подбирается подходящий основной штифт, соответствующий диаметру апикальной трети канала. Штифт вводится на ранее определенную рабочую длину до апикального сужения. Манипуляция должна выполняться так, чтобы штифт легко
перемещался, удаляясь из канала (рис. 9.10).
После удовлетворительного введения штифта выполняется рентгенография. Если длина
канала определена верно и проведено тщательное расширение канала, то рентген покажет, что основной штифт находится у апикального сужения (0,5–1,0 мм от рентгенологической верхушки). Если штифт не достигает апекса, его удаляют и проводят расши рение
верхушечной части, начиная с файлов малых
размеров и достигая заданной ширины.
Если штифт выходит за верхушку, его необходимо извлечь и подготовить новый
штифт, предварительно откорректировав
рабочую длину и расширив канал тремя
номерами инструментов.
Рис. 9.10. Основной
гуттаперчевый
штифт в канале
413
Подбирается ример на размер
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
меньше, чем последний расширяющий инструмент, отмечается рабочая длина. Замешивается паста
нужной консистенции. Кончик римера погружается в небольшое количество силера, вводится в канал
и проворачивается против часовой
стрелки, сбрасывая в канал пасту.
Для широкого иррегулярного канала должны накладываться минимум два слоя. Для повышения ри-
Рис. 9.11. Формирование места
для дополнительного штифта
с помощью спридера
гидности гуттаперчи основной
штифт охлаждается (например, со-
ставом Coolan), кончик его также
обволакивается силером, а затем вводится в канал пинцетом на
нужную глубину.
С помощью спридера формируется место для дополнительного штифта. Первый раз инструмент желательно ввести до верхушки основного штифта (рис. 9.11). При этом гуттаперча прижимается к стенке, заполняя неровности, и деформируется, создавая место для следующего штифта. Спридер быстро удаляется
из канала, а дополнительный штифт того же размера обмакивается в силер и вводится на его место. Уплотнитель используется
повторно тем же способом: вводится до вершины основного
штифта или на 1,0 мм короче. Манипуляции повторяются до заполнения апикальной части канала.
В средней трети канала могут использоваться спридеры и штифты
большего размера, пока весь канал не будет запломбирован. С каждым новым штифтом уплотнитель продвигается на меньшее
расстояние. Когда штифт вводится на глубину пришеечной трети
канала, конденсация прекращается (рис. 9.12). Правильное плом-
Рис. 9.12. Корневой канал запол-
нен гуттаперчевыми штифтами:
а – на протяжении корня; б – в апи-
кальной трети
бирование на рентгенограмме
определяется полным запечатыванием просвета канала до уровня
апикального сужения.
414
Штифты обрезаются разогретой гладилкой на уровне устья
канала. Полость закрывается временным пломбировочным материалом. Реставрацию коронки зуба композиционными материалами и введение анкерных систем можно проводить во второе посещение. Перед осуществлением основных манипуляций
необходимо тщательно удалить остатки пасты со стенок полости. Если в качестве силера используется СИЦ, то реставрацию
коронки зуба композиционными материалами и введение анкерных систем можно проводить в первое посещение.
Эндодонтические манипуляции в одном зубе занимают от
40 мин до 2 ч в зависимости от количества каналов и их состояния. Большая часть времени затрачивается на механическую обработку. Пломбирование одного канала методом латеральной конденсации требует в среднем 12 мин. Оценка результатов лечения показала, что какие-либо болевые ощущения сразу после пломбирования отсутствовали в 91 %
случаев, слабая боль отмечалась в 2 %, интенсивная – в 5 %,
болезненная перкуссия – в 2 % случаев. У 1 % пациентов присутствовала боль в ближайшие сроки после лечения (спустя
1–3 недели). На рентгенограмме рассасывание пасты в корневом канале в сроки от 3 до 24 мес. не регистрировалось. Рентгенологические изменения в периодонте во всех наблюдаемых случаях были положительны. Резорбции костных структур не развивалось. При наличии очагов в периапикальных
тканях до начала лечения уже через 3–6 мес. отмечалось
уменьшение степени резорбции кости.
Техника «Two Step» («два шага») используется, когда канал расщепляется в серединной или верхушечной части. Оба
канала препарируются. После этого один канал обтурируется
методом конденсации гуттаперчи. Затем разогретым инструментом удаляется гуттаперча на уровне расщепления канала и
аналогично заполняется другая его часть от верхушки до
устья канала. При наличии резорбции внутри канала верхушечная часть пломбируется методом латеральной конденсации, затем горячим инструментом срезается гуттаперча на
уровне лакуны (участка резорбции) и удаляется. Дальнейшее
пломбирование осуществляется методом вертикальной конденсации до устья без риска проталкивания разогретой гуттаперчи за верхушку.
Пломбирование методом одного гуттаперчевого штиф-
та может считаться эффективным лишь при адекватном запечатывании верхушечного отверстия, для чего необходима
415
тщательная подготовка корневого канала с созданием апи-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кального упора. При этом у канала обязательно должно быть
округлое сечение. Особенности препарирования корневого канала заключаются в придании ему формы и размеров, соответствующих параметрам гуттаперчевого штифта повышенной конусности (4,6 или 8 %). На стенки подготовленного канала с помощью бумажного штифта наносят силер. После
этого в канал вводят заранее подобранный штифт с необходимой конусностью и размером кончика. Штифт должен плотно
прилегать к стенкам канала, а количество силера быть небольшим. После введения штифта на нужную глубину (до апикального упора) с помощью разогретого инструмента его обрезают на уровне устья и проводят конденсацию в вертикальном направлении. Показания к использованию метода одного
штифта расширяются, если предусматривается применение
силера, включающего адгезивную подготовку дентина корня.
Техника вертикальной конденсации. Характерная особен-
ность при пломбировании каналов с использованием автома-
тического плаггера (Canal fi nger plugger) – его ступенчатая форма
рабочей части. Инструмент предназначен для применения в эндодонтическом наконечнике, осуществляющем возвратно-поступательные движения с небольшой амплитудой (до 1,0 мм).
Благодаря своей конфигурации и режиму работы, плаггер позволяет выполнить вертикальную и латеральную конденсацию
вначале основного, а затем и дополнительных гуттаперчевых
штифтов.
Пломбирование каналов химически пластифицирован-
ной холодной гуттаперчей (хлороперчей) основано на спо-
собности гуттаперчи размягчаться под воздействием растворителей (хлороформа, эвкалиптола, галотана). Вначале подбирают основной штифт и уменьшают его рабочую длину на
2,0 мм. Обработанный в течение 1 с растворителем штифт
приобретает пластичность и сохраняет ее в 15–30 с. Затем в
канал вносят порцию силера. Основной штифт вводят в канал
и конденсируют с помощью спридера. Дополнительные
штифты вводят в твердом состоянии.
Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи: для
пломбирования используются нестандартные гуттаперчевые
штифты. Такой штифт можно изготовить из нескольких толстых стандартных штифтов, предварительно нагретых и скатанных между собой. Просушивают канал. Припасовывают
штифт на всю рабочую длину и фиксируют ее путем сжатия
416
штифта браншами пинцета. Извлекают штифт из канала,
уменьшают его длину в области кончика на 0,5–1,0 мм, затем
припасовывают повторно. Подготавливают необходимые
плаггеры и отмечают их рабочую длину: устьевой плаггер
вводят в канал, не доходя до апекса 15,0 мм, срединный –
10 мм, апикальный – 3,0–4,0 мм. Вносят в канал небольшое
количество силера, тонким слоем покрывают нижнюю (апикальную) треть гуттаперчевого штифта и вводят его на заданную глубину. С помощью нагревающего плаггера удаляют излишки гуттаперчи из устья канала. При этом создается первая
теплая волна, которая приводит к повышению температуры
гуттаперчи на 5–8 °С. Самым большим плаггером, который
предварительно обмакивают в порошок силера, осуществляют конденсацию гуттаперчи в апикальном направлении. Путем погружения в канал на 2–3 с горячей заостренной части
нагревающего плаггера создают вторую теплую волну. Вертикальную и латеральную конденсацию производят с помощью
плаггера среднего размера, в результате чего продолжается заполнение латеральных каналов. Завершив пломбирование
апикальной трети канала, удаляют остатки гуттаперчи со стенок. Просвет канала заполняют обрезанными фрагментами
гуттаперчи.
Обтурирование канала разогретой фрагментированной
гуттаперчей заключается в применении маленьких разогре-
тых кусочков гуттаперчи. Подбирают плаггер нужного размера: на 3,0 мм меньше рабочей длины. Гуттаперчевый штифт
адаптируют в канале путем введения на глубину, которая
меньше рабочей длины на 1,0 мм. Проводят рентгенологический контроль положения штифта, извлекают его из канала и
срезают участок длиной 3,0 мм в области верхушки. Полученный фрагмент помещают на вершину разогретого плаггера.
В корневой канал вводят силер. Фрагмент гуттаперчи разогревают на пламени спиртовки и вносят в канал. Проводят конденсацию гуттаперчи с помощью плаггера.
Латерально-вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи предусматривает применение температурного кон-
денсора, имеющего форму ручного наконечника с батареей, которая осуществляет нагревание плаггера или спридера. Вначале основной штифт адаптируют в канале с помощью ручного
спридера. Далее разогретый инструмент вводят на всю длину
канала и вращают его по часовой стрелке. После охлаждения
спридер извлекают, вращая его против часовой стрелки. Затем
417
вводят дополнительный штифт и работают спридером в той же
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
последовательности. После этого проводят вертикальную конденсацию холодным плаггером, очередное нагревание и латеральную конденсацию для введения следующего штифта.
Термомеханическая конденсация гуттаперчи основана
на способности гуттаперчи размягчаться под воздействием
тепла, которое образуется в процессе вращения специального
инструмента со скоростью 8000–10 000 об/мин. Уплотнитель,
или гутта-конденсор, по форме напоминает обратный Н-файл
и фиксируется в угловом наконечнике. Рабочая длина гуттаконденсора должна быть на 1,0 мм меньше рабочей длины канала, а его диаметр должен соответствовать размеру последнего файла, вводимого на всю рабочую длину.
Обтурирование каналов термопластифицированной
гуттаперчей подразумевает введение в канал разогретой гут-
таперчи специальным шприцем. Расстояние между концом
иглы и апикальным отверстием должно составлять 3,5–
5,0 мм. Первую небольшую порцию разогретой гуттаперчи
вносят в канал и быстро уплотняют ее в апикальной части
ручным плаггером, не доводя последний до апекса на 3,5–
5,0 мм. Проводят рентгенологический контроль. Технология
данного метода включает использование устройства Obtura II
Heater Hutta-Percha System с температурным режимом от 160
до 200 °С.
Метод пломбирования с использованием системы Ultra-
fi l также основан на введении в канал термически пластифи-
цированной гуттаперчи. Нагретые канюли с гуттаперчей помещают в пистолет, с помощью которого материал нагнетают
в канал.
Пломбирование канала двухфазной гуттаперчей обеспе-
чивает уплотнение гуттаперчи в направлении стенок канала,
что снижает риск выведения пломбировочного материала за
пределы апикального отверстия. Вначале разогревающим аппаратом и шприцем на эндодонтический инструмент наносят
более плотную β-гуттаперчу, поверх нее – более жидкую
α-гуттаперчу. Затем конденсор вводят в канал и уплотняют
пломбировочный материал в режиме вращения со скоростью
3000–5000 об/мин. В результате происходит заполнение магистрального канала более плотной, а латеральных каналов и
пристеночных участков более текучей гуттаперчей.
Обтурирование канала с применением системы Ther-
mafi l. Эндодонтический обтуратор представляет собой гибкий
418
пластиковый или металлический стержень с ручкой, стандартизирован по системе ISO, равномерно покрыт тонким слоем
α-гуттаперчи. Обтуратор помещают в разогревающее устройство, а затем вводят в канал. При этом нагретая до рабочей
температуры α-гуттаперча становится текучей и перемещается вглубь канала. Стержень обрезают на уровне устья, проводят конденсацию холодным плаггером в течение 30 с.
В системе Quickfi l α-гуттаперча наносится на титановый
стержень, фиксирующийся в угловом наконечнике. Вначале в
канал помещают силер. Затем вводят стержень, включают микромотор со скоростью 800–1000 об/мин. В результате трения
гуттаперча разогревается, размягчается и плотно заполняет
канал. Титановый стержень остается в канале в качестве центрального штифта.
Пломбирование каналов зубов с несформировавшимися
верхушками корней. В зубах с незакончившимся формирова-
нием корней диаметр канала может быть шире самого большого размера гуттаперчевого штифта. В таком случае можно
самостоятельно изготовить штифт нужного диаметра: разогреть в горячей воде отдельные штифты и скатывать их вместе между двумя стеклянными пластинами, пока не получится
штифт нужного размера, который используется в качестве основного. Ближе к коронковой части применяется метод латеральной конденсации. В случае наличия тонких стенок канала
в качестве силера лучше использовать СИЦ. Реставрировать
коронку запломбированного зуба композитом. На протяжении
2–5 лет периодически проводить рентгенологическую и клиническую оценку состояния периапикальных тканей.
Оценка результатов эндодонтического лечения. О высоком качестве свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, сохранение функции
зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня.
Эндодонтические вмешательства оцениваются как некачественные, когда по данным рентгенологического обследования установлена следующая динамика:
• очаг резорбции кости у апекса появился после эндодон-
тического лечения или ранее существовавшее поражение увеличилось в размерах;
• очаг остался без изменений в течение 2–4-летнего перио-
да наблюдений;
419
• наличие жалоб, клинических симптомов и рентгенологи-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ческих признаков патологического процесса;
• наличие признаков прогрессирующей резорбции или ги-
перцементоза корня.
При указанных признаках рекомендуется качественно перелечить корневой канал, в случае необходимости подвергнуть зуб хирургическому лечению, а при отсутствии эффекта – удалить. Исключение составляет ситуация, когда обширный очаг поражения ликвидирован, но осталось неравномерное расширение периодонтальной щели, которое служит
свидетельством рубцовых изменений тканей.
9.3.6. Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении
Причинами низкой эффективности пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые при проведении этапов эндодонтического лечения. Последние можно условно разделить на три группы.
1. Этап подготовительных манипуляций, предшествующих
обработке корневого канала:
• инфицирование корневого канала;
• отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала;
• перфорация дна и стенок полости зуба.
2. Этап непосредственной обработки корневого канала:
• обтурация просвета корневого канала дентинными опил-
ками;
• образование апикального уступа при искривлении канала
(«Zipping»);
• чрезмерное латеральное расширение средней трети кана-
ла по внутренней кривизне корня («Stripping»);
• перфорация стенок канала;
• разрушение анатомического (физиологического) сужения;
• перелом инструмента в корневом канале.
3. Этап пломбирования корневого канала:
• неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала;
• выведение пломбировочного материала за пределы апи-
кального отверстия;
• продольный перелом корня.
Инфицирования корневого канала можно избежать, тща-
тельно изолируя операционное поле от микрофлоры, содержащейся в ротовой жидкости. Оптимальным является использование коффердама и его аналогов. Перед инструментальной
420
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана