Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
цвета. Зондирование болезненно в различной степени, вызывает кровотечение из гиперплазированной ткани. Реакция на
термометрию может быть более или менее выражена. Перкуссия зуба, как правило, безболезненна, в ряде случаев чувствительна. Электровозбудимость пульпы колеблется в значительных пределах от 2 до 20 мкА. На рентгенограмме обнаруживается широкое сообщение кариозной полости с полостью
зуба. Изменений в периодонтальной щели может не быть,
реже определяется резорбция костной ткани в области верхушки корня. В таком случае диагностируется хронический
пульпит, осложненный периодонтитом.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с
разрастанием в кариозную полость межзубного сосочка или
прорастанием соединительной ткани из периодонта через
перфорацию дна полости зуба. Разрастание межзубного сосочка в полость зуба бывает только при локализации ее на
проксимальной поверхности. При попытке обвести зондом
вокруг шейки зуба образование вытесняется из кариозного дефекта. На рентгенограмме не обнаруживаются соустья кариозной полости с пульповой камерой. В клинике встречаются
случаи, когда сочетаются гиперплазии десневого сосочка и
пульпы зуба. Прорастание соединительной ткани через перфорационное отверстие дна пульповой камеры диагностируется на основании рентгенологической картины: резорбция
дентина в области бифуркации или трифуркации.
Хронический язвенный пульпит. Боли носят ноющий характер, возникают от термических и механических раздражителей. Попадание в зуб пищевого комка вызывает чувство
боли и распирания. Бывает неприятный запах, особенно при
«отсасывании из зуба». В анамнезе отмечаются как причинные, так и самопроизвольные острые приступообразные боли.
Нередко выясняется незавершенное лечение зуба. При осмотре часто определяется кариозная полость, сообщающаяся с
пульповой камерой. Однако полость может быть закрытой.
Болезненно глубокое зондирование коронковой пульпы. При
воздействии термических раздражителей возникает ноющая
боль, не исчезающая после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна, редко слегка чувствительна. Электровозбудимость пульпы снижена до 40 мкА. На рентгенограмме
нередко определяется сообщение полости зуба и кариозного
дефекта. Изменений в периодонтальной щели не выявляется.
371
Язвенный пульпит необходимо дифференцировать с хро-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ническим (фиброзным) пульпитом. Основными диагностическими признаками являются слабая болезненность при поверхностном зондировании и электровозбудимость более
40 мкА. Затруднена диагностика пульпита, протекающего в
запломбированном зубе. На первом месте стоят ноющие боли
от термических раздражителей, сниженная электровозбудимость, рентгенологически интактный периодонт.
Некроз пульпы (гангренозный пульпит). Жалобы на боли
ноющего характера от термических (особенно горячего) и механических раздражителей. Попадание в зуб пищевого комка
вызывает чувство распирания. Характерен неприятный запах,
особенно при «отсасывании из зуба», возможно изменение
зуба в цвете. В анамнезе отмечаются как причинные, так и самопроизвольные острые приступообразные боли. Нередко
выясняется факт незавершенного лечения зуба.
При осмотре зуба определяется кариозная полость, широко сообщающаяся с пульповой камерой. Болезненно глубокое
(в корневых каналах) зондирование. При воздействии термических раздражителей возникает ноющая боль, не исчезающая после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна либо слегка чувствительна. Электровозбудимость
пульпы ниже 60 мкА. На рентгенограмме выявляется широкое
сообщение полости зуба и кариозного дефекта. В 30 % случаев обнаруживаются изменения в периодонте в виде резорбции
костной ткани в апикальной области. Диагностика пульпита
запломбированного зуба затруднена. Существенными симптомами являются ноющие боли от термических раздражителей
(особенно горячего), сниженная электровозбудимость.
Гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с
хроническим периодонтитом. Основные диагностические
признаки – ноющие боли в ответ на термические раздражители, болезненное глубокое зондирование, электровозбудимость
около 60 мкА.
Дегенерация пульпы (конкрементозный пульпит). Жало-
бы на кратковременные острые болевые приступы в зубе, возникающие при резких движениях головы, что связано с образованием в пульпе минерализованных дентиноподобных
включений – дентиклов. Заболевание может продолжаться месяцы и даже годы. Симптоматика нарастает или снижается со
временем в зависимости от расположения дентикла (свободный, пристеночный, в устьях каналов).
372
При осмотре зуб интактный, стираемость отсутствует в
силу высокой минерализованности тканей, однако возможно
повышенное стирание эмали, дентина. Дентиклы нередко
образуются на фоне пародонтита, особенно с выраженными
дистрофическими нарушениями. Зондирование обнаженного
дентина, термометрия зуба могут быть болезненны в силу гиперестезии обнаженных тканей. Перкуссия безболезненна.
Электровозбудимость зуба в норме или снижена (20 мкА). Изменение положения головы провоцирует кратковременный
болевой приступ. Описан «симптом кресла»: при сидячем положении пациента откидывание назад спинки стоматологического кресла вызывает боль в зубе (данный тест противопоказан для пациентов с сосудистыми заболеваниями, нарушениями вестибулярного аппарата и т.п.). На рентгенограмме в полости зуба обнаруживаются участки, характеризующиеся
наличием плотных включений. Последние чаще единичные,
могут лежать свободно или прикрепляются к стенкам. Их границы четкие, ровные или размытые. В ряде случаев дентиклы
заполняют всю полость зуба.
Конкрементозный пульпит необходимо дифференцировать
с острым пульпитом, для которого свойственно быстрое нарастание клинических проявлений. Сложно отличить симптомы дегенерации пульпы и невралгии тройничного нерва. Однако невралгия характеризуется наличием триггерных (пусковых) зон, отсутствующих при пульпите.
Обострение хронического пульпита. Жалобы на острую,
самопроизвольную, приступообразную боль. Приступ провоцируется термическими и механическими раздражителями.
Характерна ночная боль. Длительность приступа постепенно
увеличивается, сокращаются светлые промежутки, появляются жалобы на острые, пульсирующие, нестерпимые боли, которые не исчезают полностью, а лишь стихают на короткий
промежуток времени (минуты). Типично снижение боли от
холодного. Раздражение распространяется на окружающие
области, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, поэтому пациент не указывает на причинный зуб. В анамнезе отмечаются жалобы, свойственные для хронического пульпита:
причинные ноющие, медленно затихающие боли.
При осмотре может определяться кариозная полость,
пломба, интактный зуб либо искусственная коронка. Зуб может находиться на стадии лечения. Возможно сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Зондирование дна по-
373
лости болезненно. Реакция на термометрию резко положи-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тельна. Возможна ситуация, когда реакция на термические
раздражители характеризуется снижением боли от прикладывания тампона, смоченного холодной водой. Вертикальная
перкуссия зуба безболезненна либо чувствительна в результате перифокального воспаления в периодонте. Электровозбудимость пульпы снижается до 40–60 мкА. На рентгенограмме
изменений в апикальном периодонте не обнаруживается. Исключением является осложнение пульпита перидонтитом, которое может сопровождаться резорбцией костной ткани в периапикальной области корня.
Дифференцировать обострение хронического пульпита необходимо от острых форм пульпитов, гнойного периодонтита,
невралгии. Ведущие симптомы в диагностике – ноющая причинная боль в анамнезе, ее приступообразный характер в настоящем. Электровозбудимость пульпы снижена, однако частично сохранена.
9.1.2. Апикальный периодонтит
Этиопатогенез апикального периодонтита. Воспалительный процесс в околоверхушечных тканях может быть вызван инфекционными и неинфекционными факторами. Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности наиболее
часто попадают в периодонтальную щель при пульпитах через корневой канал. Развитие воспалительного процесса обусловлено интенсивной жевательной нагрузкой на зуб, герметизацией полости зуба с некротизированной пульпой. Путридные массы могут проталкиваться эндодонтическими инструментами за верхушечное отверстие при чрезмерной
механической обработке. В некоторых случаях наблюдается
распространение воспаления «по продолжению» из окружающих или близко расположенных тканей (при периостите,
остеомиелите, гайморите). Иногда бывает задействован гематогенный или лимфогенный механизм заноса инфекции в область периодонта (при воспалительных заболеваниях органов
и систем).
Апикальный периодонтит вызывается полибактериальной
флорой, по своему составу сходной с микробами при кариесе
и пульпите. В корневых каналах обнаруживаются ассоциации
микроорганизмов, в видовом составе которых преобладают
стрептококки и стафилококки. В зубах с закрытой пульповой
374
камерой анаэробы обнаруживаются в 2,2 раза чаще. Наиболее
высокая контаминация выявлена при апикальном периодонтите в зубе с открытой полостью, несколько ниже – с закрытой
полостью зуба. Микроорганизмы, вызывающие апикальный
периодонтит, инфицируют не только мягкие ткани, но и пристеночный дентин корневого канала на глубину до 1,2 мм, где
обнаруживается около 108 бактерий на 1,0 мл содержимого
корневого канала.
Основной причиной патологических изменений в периодонте является негативное действие продуктов жизнедеятельности бактерий. При повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневом канале, образуется
эндотоксин, попадание которого за верхушку корня приводит
к быстрой дегрануляции лаброцитов. Токсическое и пирогенное действие оказывают высвобождаемые гистамин и гепарин. В результате апикальный периодонтит представляет собой воспалительный и иммунный ответ на внутриканальную
инфекцию.
Острый периодонтит характеризуется экссудативным воспалением с элементами альтерации клеток, волокон, сосудов,
нервов. Хронический процесс отличается разрушением костных структур вокруг верхушки корня с заполнением образующегося дефекта грануляционной тканью. Возможна также резорбция цемента и дентина корня. Результат деструкции четко
проявляется на рентгенограмме.
В числе неинфекционных факторов, вызывающих воспаление в апикальном периодонте, чаще встречаются физические
(острая или хроническая механическая травма) и химические
(медикаментозные). Нередко они являются следствием ятрогенного воздействия, в частности повреждение тканей периодонта в процессе эндодонтического лечения, завышение прикуса из-за неправильного пломбирования либо нерационального протезирования зуба. В одних случаях присоединяется
микробный фактор, в других – развивается асептическое воспаление с первичным повреждением структур периодонта,
вплоть до разрыва периодонтальной связки, кровотечения, повреждения отростков нервных клеток.
Острый апикальный периодонтит. Жалобы на постоянную боль. Ощущение «выросшего зуба». В анамнезе отмечается острая, приступообразная боль (пульпит). Термометрия,
как и зондирование пульпы, безболезненна. Реакция на пер-
375
куссию зуба положительна. Показатель электровозбудимости
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
более 100 мкА.
Острый серозный периодонтит. Жалобы на постоянную
боль, усиливающуюся при накусывании; ограничивается причинным зубом. Ощущение «выросшего зуба». В анамнезе боль
острая, приступообразная; при травме она появляется внезапно. При осмотре чаще определяется кариозная полость либо
пломба. Зуб может быть интактным или находиться на этапе
лечения. Зондирование и термометрия пульпы безболезненны, однако может появиться боль в результате давления на зуб
во время манипуляций. Перкуссия зуба болезненна в вертикальном направлении. Зуб реагирует на микротоки свыше
100 мкА. На рентгенограмме изменений в периодонтальной
щели нет.
Острый гнойный периодонтит. Жалобы на постоянную
острую, рвущую, нестерпимую боль. Ощущение «выросшего
зуба», невозможность прикоснуться к зубу. Боль разлитая, не
ограничивается причинным зубом, в прошлом могла быть
острая, приступообразная. В случае травмы она появилась
внезапно. При осмотре может определяться кариозная полость, пломба. Зуб может быть интактным, находиться на этапе незавершенного лечения. Термометрия, как и зондирование пульпы, боли не провоцирует, однако реально проверить
данную чувствительность не удается в силу резкой болезненности зуба. Перкуссия болезненна во всех направлениях,
чаще всего невозможно прикоснуться к зубу. Чувствительна
вертикальная перкуссия зубов, стоящих рядом с причинным.
При пальпации обнаруживаются увеличенные болезненные
подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы со стороны больного зуба. Электровозбудимость более 100 мкА, однако провести измерение, как правило, не удается, поскольку
боль возникает от прикосновения. На рентгенограмме выявляется равномерное расширение периодонтальной щели: зуб
выдвигается из лунки под действием гнойного экссудата. Нарушается общее состояние. Повышается температура (чаще
субфебрильная), появляется головная боль, раздражительность.
Следует помнить, что ведущие симптомы, характеризующие гнойный периодонтит, ослабевают при появлении путей
оттока экссудата. Наиболее благоприятен выход гноя через
корневой канал. Возможно перемещение его через периодонтальную щель и десневую борозду. Отток экссудата может
376
происходить в костные структуры, под надкостницу или через
слизистую в полость рта с образованием свища. Гной попадает в естественные пространства нижней и верхней челюстей
или фасциальные пространства дна полости рта. При оттоке
экссудата в костные структуры и закрытые пространства могут развиваться тяжелые осложнения, что требует тщательного обследования челюстно-лицевой области пациента с гнойным периодонтитом, особенно в случаях снижения интенсивности локальной боли.
Гнойный периодонтит следует дифференцировать от
острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области, которые сопровождаются выраженной реакцией со стороны организма (периостит, остеомиелит, гайморит). При этих
поражениях симптом резко положительной реакции на перкуссию зуба отсутствует.
Хронический апикальный периодонтит. Боли отсутствуют или слабо выражены. Беспокоит косметический дефект
(полость в зубе, изменение цвета), застревание пищи, неприятный запах. Возможны слабая болезненность при накусывании, ощущение дискомфорта. В анамнезе часто обнаруживаются симптомы хронического гиперпластического пульпита
либо гангрены (некроза) пульпы, могут присутствовать жалобы, характерные для острого периодонтита. При осмотре
определяется кариозная полость значительных размеров или
пломба. Реже бывает интактная коронка зуба. Зондирование
полости и термометрия зуба безболезненны. Реакция на перкуссию отрицательна или слабо положительна: выявляется
сравнительной перкуссией симметричных зубов. Показатель
электровозбудимости свыше 100 мкА. На рентгенограмме
видны более или менее выраженные изменения в области апикального периодонта и окружающих костных структур. Общее состояние здоровья не страдает.
Хронический фиброзный периодонтит. Жалобы на боли,
как правило, отсутствуют. Беспокоит наличие полости в зубе,
изменение цвета, застревание пищи, неприятный запах. Возможно ощущение дискомфорта при накусывании. В анамнезе
могут отмечаться симптомы хронического пульпита (причинные боли) либо острого периодонтита (ощущение «выросшего зуба»). Зондирование полости зуба и термометрия безболезненны. Кариозная полость может сообщаться с пульповой
камерой. Реакция на перкуссию обычно отрицательна. Показатель электровозбудимости зуба свыше 100 мкА. На рентге-
377
нограмме определяется неравномерное расширение перио-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
донтальной щели в области апекса. Фиброзные изменения в
периодонте могут быть исходом эндодонтического воздействия, при качественном пломбировании каналов лечения не
требуется.
Хронический периодонтит необходимо дифференцировать
с кариесом. В основе лечения лежит электроодонтодиагностика (ЭОД) при кариесе 5–10 мкА и рентгенологическое исследование.
Хронический гранулирующий периодонтит. Жалобы на болезненность слабо выражены. Беспокоит наличие дефекта
(полость в зубе, изменение цвета), застревание пищи и неприятный запах. Характерна слабая болезненность при накусывании. Возможно появление свища в области проекции верхушки корня. В анамнезе часто обнаруживаются симптомы гангрены (некроза) пульпы либо хронического гиперпластического пульпита, возможны жалобы, характерные для острого
периодонтита, ощущение «выросшего зуба».
Зондирование полости, термометрия зуба безболезненны.
Может обнаруживаться сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Реакция на перкуссию слабо положительная:
выявляется сравнительной перкуссией симметричных зубов.
Электровозбудимость свыше 100 мкА. Слизистая оболочка
десны в области проекции верхушки корня может быть гиперемирована, тогда определяются пастозность и симптом вазопареза: при надавливании пуговчатым зондом вначале образуется участок побледнения слизистой, который затем преобразуется в гиперемированный. Нередко выявляются отверстие
свищевого хода, выбухающие грануляции или рубец. Закрытие свища может привести к обострению хронического периодонтита. На рентгенограмме видна неравномерная резорбция
костной ткани вокруг верхушки корня в виде языков пламени.
Может отмечаться резорбция цемента и дентина апикальной
части корня.
Апикальная гранулема (хронический гранулематозный
периодонтит). Клиническая картина существенно не отлича-
ется от симптомов гранулирующего периодонтита. Жалобы на
боли отсутствуют или слабо выражены. Беспокоят дефект в
зубе (полость, изменение цвета), застревание пищи, неприятный запах. Отмечаются слабая болезненность при накусывании, ощущение дискомфорта. Анамнестические данные также
сходны с гранулирующим периодонтитом. Зондирование, тер-
378
мометрия зуба безболезненны. Реакция на перкуссию отрицательна или слабо положительна: выявляется сравнительной
перкуссией симметричных зубов. Электровозбудимость зуба
свыше 100 мкА. В области проекции верхушки корня слизистая оболочка десны гиперемирована, определяется пастозность и симптом вазопареза: при надавливании пуговчатым
зондом вначале появляется побледнение слизистой, а затем
гиперемия. Иногда присутствуют отверстие свищевого хода,
выбухающие грануляции или рубец. На рентгенограмме обнаруживается резорбция костной ткани вокруг верхушки корня
округлой или овальной формы с четкими границами. Рентгенологически, в зависимости от размеров костного дефекта,
различают гранулему (очаг резорбции кости до 0,8 мм в диаметре), кистогранулему (диаметр очага 0,8–1,2 мм) и кисту
(более 1,2 мм в диаметре).
Патологоанатомически при гранулеме костный дефект выполнен грануляционной тканью, при кистогранулеме появляется серозный экссудат. Киста отличается наличием плотной
соединительнотканной капсулы с серозным либо гнойным содержимым.
Периодонтальный абсцесс (обострение хронического
периодонтита). Жалобы на постоянную боль: на ранних ста-
диях ноющую, затем острую, рвущую, нестерпимую. Ощущение «выросшего зуба», невозможность прикоснуться к коронке. Боль разлитая, не ограничивается причинным зубом.
В анамнезе выявляются симптомы хронического периодонтита: слабые ощущения в зубе при накусывании.
При осмотре часто определяется кариозная полость либо
пломба. Зуб может находиться на стадии лечения. Термометрия и зондирование пульпы безболезненны, однако проверить данную чувствительность реально не удается по причине
резкой боли от прикосновения к зубу. Реакция на перкуссию
зуба вначале положительна, затем резко положительна. Может
быть чувствительна вертикальная перкуссия зубов, стоящих
рядом с причинным. При пальпации обнаруживаются увеличенные болезненные лимфатические узлы со стороны данного
зуба (подчелюстные и подбородочные). Электровозбудимость
более 100 мкА, однако провести измерение сложно, поскольку
прикосновение к зубу болезненно. На рентгенограмме – неравномерная резорбция костной ткани вокруг верхушки корня
в виде языков пламени или округлой формы с четкими границами. Может отмечаться резорбция цемента и дентина апи-
379
кальной части корня. Нарушается общее состояние: появля-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ются головная боль и раздражительность, повышается температура тела.
Обострившийся периодонтит следует дифференцировать
от острого периодонтита и острых воспалительных процессов
челюстно-лицевой области. Последние сопровождаются выраженной реакцией со стороны организма. Для острого апикального периодонтита не характерны значительные изменения рентгенологической картины в периапикальной области.
9.2. Лечение пульпита
В зависимости от объема вмешательства различают консервативный (без удаления пульпы), ампутационный (удале-
ние коронковой пульпы) и экстирпационный (полное удаление
коронковой и корневой пульпы) методы лечения пульпита. По
способу обезболивания выделяют девитальный (с использованием специальных препаратов) и витальный (под обезболиванием) методы. Сохранение жизнеспособной пульпы при
минимальном вмешательстве предусматривают биологические
методы: консервативная терапия и витальная ампутация.
Конкретные способы лечения включают сочетание перечисленных подходов (например, определенный объем воздействий выполняется под местным обезболиванием), а экстирпация осуществляется после девитализации пульпы. Выбор
метода лечения основан на показаниях, разработанных в соответствии с требованиями, которые обеспечивают высокую эффективность результатов воздействия.
Показания могут включать целый ряд факторов, расширяющих или сужающих перечень конкретных случаев для использования того или иного метода лечения:
• клинические проявления (жалобы, объективные симпто-
мы); параметр электровозбудимости пульпы;
• локализация полости;
• общее состояние организма;
• возраст пациента;
• состояние окружающих тканей или предполагаемый ме-
тод лечения сопутствующей патологии.
Показания к лечению пульпита консервативным методом. Без хирургического воздействия показано лечение гиперемии пульпы, случайно вскрытой пульпы,
электровозбудимость которой не превышает 15–20 мкА.
380
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана