Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Применение метода – зубы практически здоровых молодых людей при длительности процесса не более суток. Ограничивается использование метода при локализации полости в
придесневой области, поскольку воспаление быстро распространяется на коронковую пульпу. Не применяется метод у
лиц старше 35 лет в связи с возрастным снижением пластической функции. У пациентов, страдающих острыми или хроническими общими заболеваниями, консервативный метод также не используется вследствие снижения локальной защиты
тканей от воспаления. Не показано консервативное лечение
подвижных зубов; при оголении корня; зубов, служащих
опорой при изготовлении ортопедической конструкции.
Показания к лечению пульпита витальной
а м п у т а ц и е й. Аналогичны показаниям для консервативного метода лечения. Кроме того, витальная ампутация может
осуществляться в многокорневых зубах молодых людей при
остром частичном серозном пульпите, хроническом фиброзном
воспалении пульпы, в случаях локализации кариозной полости
в центральных отделах зуба и электровозбудимости пульпы до
20 мкА. Незакончившееся формирование верхушки корня –
фактор, расширяющий показания к биологическим (с сохранением жизнеспособности пульпы) методам лечения пульпита.
Показания к лечению пульпита методом
витальной экстирпации:
• все формы острого и хронического пульпита с вовлече-
нием коронковой и корневой пульпы;
• случаи безуспешного лечения пульпита биологическими
методами: сохранение или нарастание симптомов заболевания;
• ограниченное воспаление пульпы (гиперемия, частичный
пульпит) на фоне рецессии десны или подвижности зуба, а
также у лиц старших возрастных групп и пациентов с общей
патологией;
• локализация кариозной полости в пришеечной области
зуба при наличии симптомов воспаления пульпы;
• заболевания пародонта и необходимость выполнения ор-
топедических воздействий.
Зубы I–II степени подвижности со сниженной электровозбудимостью (даже при отсутствии симптомов пульпита) депульпируются при выполнении хирургических вмешательств
на пародонте, предусматривающих цементотомию. Депульпированию подлежат также опорные зубы без признаков пульпита, имеющие полость значительных размеров при снижен-
381
ных показаниях электровозбудимости (20 мкА и более). В по-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
добных случаях оголение корня и подвижность зуба предполагают его депульпирование. Высокая степень стертости
коронки, наличие придесневого дефекта, выраженная гиперестезия зуба могут быть показаниями к экстирпации пульпы
перед изготовлением ортопедической конструкции. Показания
расширяются, если предполагается высокая нагрузка на зуб,
несущий конструкцию.
Показания к лечению пульпита методом
д е в и т а ль н о й э к с т и р п а ц и и. Аналогичны показаниям
витальной экстирпации. Метод применяется при непереносимости пациентом анестетиков, отказе от инъекционного обезболивания (наркоза), невозможности технического выполнения анестезии (пациент после операции, полевые учения, отсутствие средств и устройств для анестезии).
Сочетанное проведение витального и девитального методов показано при отсутствии качественной экстирпации пульпы из всех каналов в один сеанс из-за анатомического строения или возрастных изменений каналов зубов. В таких случаях ампутация и частичная экстирпация витальной пульпы
осуществляются под обезболиванием, затем применяется девитальный метод с воздействием специальных препаратов на
остатки корневой пульпы.
Девитальная ампутация может использоваться в исключительных случаях при невозможности осуществления экстирпационного метода: в военно-полевых условиях; у «лежачих»
пациентов.
Показания к депульпированию зубов при
хирургическом лечении пародонтита с цементотомией:
• развитие любой формы острого или хронического пуль-
пита;
• выраженное снижение электровозбудимости пульпы при
отсутствии симптомов пульпита (показатель ЭОД 20 мкА и
более);
• локальная рецессия десны в сочетании со сниженной
электровозбудимостью зуба;
• локальная подвижность зубов (I–II степень);
• наличие костных карманов.
Применяется метод витальной и (или) девитальной экстир-
пации (чаще их сочетание).
382
Лечение пульпита постоянных зубов биоло-
гическими методами. Данный метод предусматривает
полное сохранение пульпы. Под адекватным обезболиванием
производятся препарирование кариозной полости, удаление
размягченного дентина с истончением крыши пульповой камеры. Полость тщательно промывается раствором антисептика, щадяще просушивается. Используется лечебная прокладка
из гидроокиси кальция. Различают прямое покрытие пульпы,
когда препарат наносится тонким слоем на вскрытую пульпу,
или непрямое – гидроокись кальция накладывается на тонкий
слой дентина над пульпой. Лечебная прокладка покрывается
временной пломбой на 10–12 дней, затем осуществляется постоянное пломбирование.
Лечение зубов с незакрытой верхушкой методом пульпото-
мии и сохранением витальной пульпы позволяет полностью
сформироваться корню, благодаря жизнеспособности ткани у
верхушки. Для удаления коронковой пульпы вплоть до устья
каналов используется острый стерильный шаровидный бор
№ 4. Место ампутации орошается без давления антисептическим раствором. При кровотечении применяются стерильные
ватные шарики и шарики, увлажненные гемостатиком. Оставшуюся пульпу покрывают тонким слоем лечебной прокладки.
Полость заполняется временной пломбой. Следует помнить,
что нарушение герметизма временного материала приводит к
инфицированию пульпы и, возможно, некрозу. При отсутствии симптомов пульпита через 12–14 дней осуществляется
завершающее пломбирование с использованием лечебной и
изолирующей прокладок.
При лечении пульпита методом витальной ампутации или
полного сохранения пульпы широко применяются препараты
на основе гидроксида кальция. Например, «Кальцикур»
(Calcicur) содержит 45 % гидроксида кальция (610 мг гидроксида кальция в 1 мл пасты), стабилизирует жизнеспособность
пульпы, способствует формированию вторичного дентина,
оказывает бактерицидное действие. «Метапаста» (Metapaste) содержит гидроксид кальция, сульфат бария, обеспечивает быстрый, стойкий и продолжительный бактерицидный эффект, оказывает одонтотропное действие,
используется для прямого покрытия пульпы. «Минерал Триоксид Агрегат» (МТА) обеспечивает высокую эффективность
формирования верхушки корня (апексификации). После препарирования полости и удаления коронковой пульпы необхо-
383
димо апплицировать на несколько минут ватный шарик, смо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ченный гипохлоритом натрия. Внести замешанный МТА в полость и осторожно уплотнить его с помощью влажного ватного шарика. Закрыть полость временным пломбировочным
материалом. Через неделю удалить временный пломбировочный материал, убрать ватный шарик и поставить постоянную
пломбу. В последующем оценивать жизнеспособность пульпы
каждые 3–6 мес. При отсутствии положительного эффекта лечения, сохранении или нарастании симптомов пульпита применяется метод экстирпации с последующим эндодонтическим лечением.
9.3. Эндодонтическое лечение зубов
Эндодонтия – наука о морфологии тканей, содержащихся
в полости зуба, корневых каналах (эндодонт) и окружающих
зуб (периодонт); особенностях возникновения и течения патологических процессов в пульпе и периодонте, методах диагностики и лечения.
Основной целью эндодонтического воздействия являются
ликвидация воспалительного процесса, восстановление анатомической формы и функции, характерной для здорового зуба.
Эндодонтическое лечение проводится при остром и хроническом пульпите (если не показаны биологические методы) и
всех формах апикального периодонтита. Депульпирование интактного зуба по ортодонтическим или ортопедическим показаниям возможно лишь в отдельных случаях при наличии
клинических показаний.
Противопоказания к лечению: невозможность
инструментальной обработки канала, отсутствие условий для
реставрации зуба или использования его в ортопедической
конструкции, наличие обширной резорбции корня или костных структур, вертикальная фрактура. В случаях поломки инструмента в канале лечение возможно, если обломок закрывает апикальную треть канала зуба с интактным периодонтом.
В остальных случаях, если обломок не удается извлечь, зуб подлежит удалению. Если склерозирование канала выражено настолько, что даже малейшее его расширение невозможно, зуб
также не подлежит эндодонтическому лечению. Если канал
имеет крутой изгиб или изгибы, такие зубы нередко удаляются. Более того, когда присутствует кальцификация или плохая
проходимость каналов другой природы, часто присоединяется
384
и второе противопоказание к лечению – поломка инструмента. Общее неблагоприятное состояние организма также может
служить противопоказанием к эндодонтическим манипуляциям. Ожидаемый успех от вмешательств высок, если ранее лечение зубов не приводило к осложнениям.
Главная цель внутриканальных лечебных процедур (обеспечение качественного пломбирования) предусматривает
следующие этапы работы:
• обеспечение доступа к каналу;
• определение рабочей длины;
• удаление содержимого из канала;
• прохождение, расширение и формирование корневого ка-
нала на всем протяжении;
• обезвреживание микрофлоры канала;
• качественное пломбирование системы корневого канала
с учетом состояния периапикальных тканей;
• качественное реставрирование зуба.
При выполнении манипуляций необходимо применять
коффердам, который устанавливается в начале работы и ни
один эндодонтический инструмент не должен без него использоваться. Коффердам не только обеспечивает асептическую работу и удобство при ирригации канала, но и предотвращает возможную аспирацию инструмента. Последовательное (шаг за шагом) выполнение процедур в каждом случае
обязательно.
9.3.1. Общая характеристика корневых каналов
Корень зуба представляет сложный объект для лечения,
поскольку он не доступен визуальному контролю. Кроме того,
множественные микроструктуры в существенной мере влияют на исход лечения. Поэтому от врача-стоматолога требуется
четкое знание анатомических особенностей корней и корневых каналов.
Канал корня начинается воронкообразным устьем на дне
полости зуба, проходит по продольной оси корня и заканчивается едва заметным отверстием на верхушке корня или вблизи
ее. Каналы могут расщепляться на любом расстоянии от апекса, создавая множество вариантов строения, в том числе образуя латеральные канальцы или дельтовидные разветвления в
области верхушечной трети корня (рис. 9.1).
385
Рис. 9.1. Варианты строения системы корневого канала:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а, б – многокорневого зуба; в – однокорневого зуба
Все многообразие конфигураций каналов можно описать
четырьмя основными типами: I – один канал идет от полости
зуба до апикального отверстия; II – два отдельных канала отходят от полости зуба, однако у апикального отверстия сливаются в один канал; III – два отдельных канала идут на протяжении всего корня и открываются самостоятельными отверстиями; IV – один канал отходит от пульпы и на некотором
расстоянии от верхушки разделяется на два канала, имеющих
самостоятельные апикальные отверстия (рис. 9.2).
Рис. 9.2. Типы конфигурации корневых каналов:
а – I тип; б – II тип; в – III тип; г – IV тип
Анатомия апикального отверстия. В клинике при проведении эндодонтических манипуляций важное значение имеет
расположение апикального отверстия и апикального сужения
корневого канала. Апикальное отверстие не всегда локализуется по центру верхушки. Оно может открываться на боковой
поверхности периферической трети корня на расстоянии до
2,0 мм от апекса (рис. 9.3). Граница между пульпой и тканями
периодонта проходит внутри канала, в максимально узкой об-
386
ласти. Апикальное сужение совпадает с
дентинно-цементным соединением и локализуется внутри канала на расстоянии
0,5–2,0 мм от рентгенологической верхушки (рис. 9.4). В тех случаях, когда
анатомическое сужение отсутствует (резорбция верхушки корня, незавершенная
минерализация корня), данная область
определяется как физиологическое сужение. Если апикальное отверстие открывается на боковой поверхности корня, то
сужение может определяться на расстоянии до 4,0 мм от рентгенологической
верхушки.
Анатомия полостей и каналов
фронтальных зубов. Полость зуба цен-
трального резца на верхней челюсти в
целом повторяет внешнее очертание
Рис. 9.3. Рабочая длина
при эндодонтических
манипуляциях:
L – общая длина зуба; Lw –
расстояние от выступающей части зуба до апи-
кального сужения
зуба. В коронке она имеет вид сдавленной щели треугольной формы с тремя направленными к режущему краю углублениями. Канал всегда один (тип I). Часто
встречаются дельтовидные ответвления в верхушечной трети.
В вестибуло-лингвальном направлении полость зуба вблизи
режущего края переходит в
точку, расширяется в области
шейки, сужаясь к апикальному
отверстию. Имеет отклонение
в дистальную сторону в соответствии с наклоном корня. На
поперечном срезе канал напоминает треугольную форму,
основанием к губной поверхности. Апикальное отверстие
открывается с нёбной стороны
корня на расстоянии до 1,0 мм
от верхушки в 80 % случаев,
на расстоянии 1,0–2,0 мм – в
20 %. Диаметр корневого канала на всем протяжении колеблется от 0,3 до 0,45 мм (0,45–
0,9 мм для крупных зубов).
Рис. 9.4. Анатомия верхушечной
трети корневого канала:
1 – дентинно-цементное соединение;
2 – рентгенологическая верхушка кор-
ня; 3 – цемент корня зуба; 4 – дентин
корня зуба
387
В латеральном резце верхней челюсти находится неболь-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
шая полость. По форме она соответствует коронке.
В 99,9 % имеются один корень и один канал I типа. Часто
встречаются дельтовидные ответвления, редко – дополнительный латеральный канал. Его основная форма сходна с центральным резцом. На поперечном срезе по линии шейки канал овальной формы. При узком корне он относительно широкий. Верхушка корня может быть изогнута, чаще в нёбном
направлении, поэтому не всегда выявляется рентгенологически. Когда корень изогнут, канал бывает уже, чем прямой.
Апикальное отверстие определяется на расстоянии 0–1,0 мм
от рентгенологической верхушки (90 %), 1,0–2,0 мм (10 %).
Диаметр корневого канала на всем продолжении колеблется
от 0,3 до 0,4 мм (0,6–1,0 мм – для крупных зубов).
Центральный и латеральный резцы на нижней челюсти имеют один корень, который в мезио-дистальном направ-
лении ýже, чем в губно-язычном, и может давать дистальное
или язычное искривление. Конфигурация каналов типа I –
60 %, II – 35 %, III – 5 %. Отмечена связь между формой коронки и конфигурацией канала у «приземистых» коронок корни притупленные с расщепленными каналами. Если имеют
место два канала, то они расположены вестибулярно и язычно, губной более прямой. Точка их деления локализуется в
пришеечной трети корня. Срез в губно-язычном направлении
позволяет увидеть два самостоятельных канала или один широкий канал с островком дентина в середине. Мезио-дистальный срез показывает, что канал достаточно узкий, особенно в
апикальной части. И у корня, и у канала есть дистальное отклонение. Поперечный срез в области шейки представляет
длинный, узкий овал, сжатый мезио-дистально. Диаметр корневого канала колеблется от 0,15–0,7 мм в апикальной области до 0,3–1,3 мм на расстоянии 5,0 мм от апекса. Апикальное
отверстие – на расстоянии 0–1,0 мм (90 %), 1,0–2,0 мм (10 %)
от верхушки.
Полость верхнего клыка с одним конусовидным карманом, выступающим в сторону бугра, повторяет контуры коронки и корня. Полость зуба постепенно расширяется к шейке
и затем, плавно сужаясь, переходит в канал корня: тип I, латеральный, встречается нечасто; дельтовидные канальцы –
редко. Губно-язычный срез показывает, что пульпа переходит
в точку к области бугра. Пульпа наиболее широкая в области
шейки и середины канала, далее она суживается в апикальной
388
трети канала. В мезио-дистальном направлении канал значительно шире, чем в губно-язычном, форма достаточно регулярная на всем протяжении до апекса. На поперечном сечении
в области шейки канал имеет овальные контуры. Верхушечное отверстие в 70 % бывает на расстоянии 0–1,0 мм от рентгенологического апекса, в 30 % – 1,0–2,0 мм. Диаметр корневого канала на разных участках колеблется от 0,2 до 0,3 мм
(0,45–0,7 мм).
Полость нижнего клыка соответствует полости верхнего
клыка. Корни могут иметь канал типа I, II или III. Корневой
канал сужен в мезио-дистальном направлении. В области
шейки он повторяет форму овала. Если канала два, то добавочный расположен язычно, отщепляется от основного в средней части корня и обычно опять соединяется с основным каналом на расстоянии 1,0–5,0 мм от апикального отверстия.
Только изредка два канала заканчиваются отдельными отверстиями. Как правило, второй канал не влияет на размеры и
форму основного вблизи апекса, где он имеет округлую форму. Апикальное отверстие локализовано на расстоянии
0–1,0 мм от апекса в 95 %. Диаметр канала колеблется от 0,1–
0,5 до 0,2–1,3 мм (у апекса и на расстоянии 5,0 мм от него соответственно).
Анатомия полостей и каналов жевательных зубов.
У первого верхнего премоляра полость сдавлена в мезио-дис-
тальном направлении и хорошо выражена крыша с двумя выступами в области бугров. Более ярко выражен щечный выступ. Каналов может быть больше, чем корней. Один канал
встречается в 4 % случаев, два – в 95 % и три – в 1 % случаев.
Около 40 % зубов имеют один корень с двумя самостоятельными каналами (III тип). Чаще бывает два корня, расположенных в щечно-язычном направлении. Вход в каналы представлен в виде узкой ленты, полоски или цифры 8 с более широкими щечно-язычными размерами. Крайне редко встречаются
трехкорневые премоляры (менее 1 %) с одним каналом в каждом корне (два щечных и один нёбный). Они сходны со вторым моляром. Иногда бывают латеральные или дельтовидные
канальцы. Апикальное отверстие в 95 % находится на расстоянии 0–1,0 мм от верхушки. В зависимости от количества каналов их диаметр может колебаться от 0,15 до 0,5–1,2 мм. Канал типа I бывает исключительно редко, III – часто, II – реже.
389
Полость второго верхнего премоляра в коронковой ча-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сти имеет форму воронки, сдавленной в мезио-дистальном
направлении и переходящей в канал корня. Крыша полости
соответствует жевательной поверхности и выступает двумя
углублениями в направлении ее бугров. Тип канала чаще I,
реже II или III. В 10–12 % вторых премоляров один канал расщепляется на два в 3–4 мм от верхушки. Если есть два канала,
то они располагаются, как в первом премоляре, щечно-язычно. Если канал один, вход в него имеет слегка овальную форму. Если канала два, то форма на поперечном срезе в области
шейки представлена в виде полоски или цифры 8, как и в первом премоляре. Иногда оба канала сходятся у верхушки, но,
как правило, они имеют самостоятельные апикальные отверстия. Если канала три, то два из них щечные, один – нёбный.
Эти каналы узкие. Апикальное отверстие в 75 % находится на
расстоянии 0–1,0 мм от верхушки и в 25 % – на расстоянии 1,0–
2,0 мм. Диаметр каналов колеблется от 0,1–0,3 до 0,4–1,2 мм.
У первого нижнего премоляра полость слегка сдавлена
в мезио-дистальном направлении и заканчивается заострениями в направлении щечного бугра. Иногда можно наблюдать дополнительный небольшой карман к язычному бугру.
Форма канала однокорневого зуба очень сходна с клыком
и вторым премоляром нижней челюсти как в щечно-язычном,
так и в мезио-дистальном направлении. У обычного зуба один
корень и один канал (тип II или IV). Два самостоятельных
корня встречаются крайне редко и имеют по одному каналу.
На поперечном срезе в области шейки канал слегка овальный,
у 5 % зубов два самостоятельных корневых канала. Их устья
расположены щечно и язычно. Изредка встречаются три, четыре и даже пять каналов. Довольно часто (15 %) существует
раздвоенность канала, разделяющегося в средней или верхушечной трети в щечную или лингвальную сторону. Апикальное отверстие находится на расстоянии 0–1,0 мм от верхушки
(бывает в 80 %). Диаметр каналов колеблется от 0,1 до 1,6 мм
в зависимости от расстояния верхушки.
Полость второго премоляра на нижней челюсти дает
два выступа к обоим бугоркам жевательной поверхности.
Она постепенно сужается, переходя в корневой канал, обычно
центрированный. В корне есть один канал типа II, очень редко
типа III или IV. Могут быть два корня и два канала типа I.
Апикальное отверстие располагается от верхушки на расстоянии 0–1,0 (65 %) и 1,0–2,0 мм (30 %), от апекса – на расстоя-
390
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана