Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
соскабливающие движения с учетом анатомического строения
зуба (выемки корня, граница эмали и цемента). С оральной поверхности зубной камень удаляют соскабливающими движениями. С помощью зеркала и зонда проводят контрольный осмотр обработанного участка.
Мелкие зубные отложения (после применения ручных инструментов) удаляются ультразвуковым (звуковым) способом
с использованием пневматических, магнитострикционных и
пьезоэлектрических аппаратов. При этом угол оси инструмента к поверхности зуба не должен превышать 45°. Не следует
давить на поверхность зуба или применять инструмент без водного охлаждения. Кончик инструмента не должен задерживаться на одной точке зуба. Качественное удаление микробного налета и зубного камня без травмирования мягких тканей и
дентина во время обработки карманов позволяет избежать
развития воспаления и гиперчувствительности пришеечной
области зубов. После антисептической обработки необходимо
провести полирование поверхности корней, шеек и коронок
зубов с помощью специальных резиновых чашечек, щеточек,
полировочных полосок, флоссов и паст. Полирование поверхности корня препятствует образованию зубного налета
и способствует проведению гигиенических мероприятий
пациентом.
Окончательная обработка поверхностей корня может осуществляться с помощью ультразвуковой системы нового поколения. Например, прибор «Vector» работает на частоте 25 кГц,
инструменты перемещаются параллельно зубной поверхности. Энергия прибора опосредованно передается через наполненные жидкостью пародонтальные карманы на соседние ткани. Полирующая жидкость («Vector») содержит ультрачастицы гидроксиапатита (средний размер частиц ≈10 мкм) и позволяет осторожно удалять поддесневые образования.
Для препарирования полости в зубе и обработки реставрации используют абразивную жидкость, содержащую карбид
кремния с гранулами высокой твердости, режущей формы и
средним размером около 40–50 мкм. Значительная скорость
работы прибора, в основе которого лежит принцип ультразвуковых колебаний, вызывает образования водной оболочки
(столба жидкости) вокруг инструмента. Это обеспечивает сохранение пленки воды на инструменте даже в узких десневых
карманах.
451
Высокую энергию воздействия используют при работе ме-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
таллическими инструментами с низкой смачиваемостью и
устойчивостью к износу. В соответствии с этим металлические инструменты показаны для удаления твердых образований, зубного камня, обработки неметаллических пломб, протезов, а также микроабразивного препарирования зубов.
Инструменты из композиционных материалов под ходят
для удаления поддесневых и наддесневых отложений или
коррекции нарушений цвета. Воздействия вызывают минимальную чувствительность, поэтому можно обрабатывать
высокочувствительные области (цемент корня, обнаженную
поверхность дентина или костные образования, гиперчувствительные зубы, поверхность пломб или имплантатов).
Методика удаления зубных отложений. В процессе стоматологических воздействий медицинские работники должны
использовать маску, очки либо альтернативные щитки для
лица, водонепроницаемые перчатки и защитную одежду.
В соответствии с требованиями эргономики кресло для
пациента располагается таким образом, чтобы обеспечивался
максимум удобства. У врача, выполняющего лечение, и вспомогательного персонала должен быть свободный доступ к обработке зубов на верхней и нижней челюстях. Если воздействия осуществляются на верхней челюсти пациента в лежачем положении, то врач-правша «находится» в положении
между стрелками, указывающими на 12 и 14 ч. Врач, работающий
обеими руками, – на 9–12 ч. В этом случае щечные поверхности
зубов в первом квадранте и оральные поверхности второго
квадран та следует обрабатывать инструментами, удерживая
их в левой руке. На нижней челюсти рекомендуется производить воздействия при полусидячей позе пациента и положении врача в позиции 9–12 ч.
Вначале с помощью кюреты обрабатывают проксимальные
поверхности всех зубов. Удаление отложений начинают с дистальной области последнего моляра первого квадранта, перемещаясь на премоляры и клыки до 11-го зуба. При этом используют доступ с нёбной (язычной) стороны. Затем обрабатывают проксимальные поверхности зубов во втором квадранте с вестибулярным доступом, начиная с последнего
моляра в направлении центрального резца. Завершается обработка проксимальных поверхностей в направлении от центральной линии к молярам первого квадранта; доступ вестибулярный. Следующий этап – удаление отложений в области
452
фуркаций – выполняется изогнутым зондом. Далее щечные и
язычные поверхности корней и зубов очищаются и полируются инструментом в виде ланцета, если глубина кармана не
превышает 5 мм. В тех случаях, когда карман имеет глубину
6 мм и более, показано использование прямого зонда.
Профессиональные воздействия могут завершаться обработкой поверхности зубов и корней средствами индивидуального ухода за зубами (щеточки, массажеры и т.д.), рекомендациями по дальнейшему уходу за полостью рта. Через 4–6 недель желательны повторное посещение пациентом стоматолога
и тщательное обследование тканей пародонта с регистрацией
показателей в медицинской документации. Дальнейшая тактика и объем вмешательств определяются клиническим состоянием и уровнем гигиены полости рта. Успешное лечение предусматривает отказ от курения, ограниченное употребление крепких красящих напитков (например, чая, кофе). Профессиональной гигиене сопутствуют контролируемая чистка зубов, а затем
тщательная индивидуальная гигиена полости рта.
Медикаментозная терапия. Общая схема лечения пациента с поражением тканей пародонта состоит из местной и
общей терапии, которые, в свою очередь, включают этиотропное, патогенетическое и симптоматическое воздействия.
Местная терапия направлена на устранение этиологических факторов, коррекцию патогенетических механизмов, подавление симптомов заболевания.
Этиотропное воздействие оказывают антибактериальные
препараты, которые также предупреждают вторичное инфицирование: хлоргексидина биглюконат – 0,05 %; лизоплак;
2–3 %-й раствор перекиси водорода. По показаниям используются антибиотики (микроцид в растворе; левовинизоль в аэрозоле; линкомицин парентерально) и препараты нитрофуранового
ряда (0,02 %-й водный раствор фурациллина).
Патогенетическое воздействие осуществляют противовоспалительные средства (мефенаминат натрия, солкосерил;
10 %-я метилурациловая мазь; этоний) и стероидные гормоны. Эпителизирующим эффектом обладают масляные растворы витаминов А, Е, масло шиповника, каротолин, АЕвит. Галаскорбин способствует укреплению сосудистой стенки и
снижению проницаемости.
В хирургическом лечении пародонтита применяются препараты на основе гидроксиапатита, оптимизирующие процессы репаративной остеорегенерации. К синтетическим матери-
453
алам, используемым для костного протезирования, предъявля-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ются определенные медико-биологические требования: нетоксичность и биологическая совместимость, т.е. отсутствие
иммунологических, канцерогенных, бактериологических эффектов, аллергических и воспалительных реакций организма,
злокачественного перерождения и травмируемости тканей.
Гель гидроксиапатита в нанокристаллической форме обладает повышенной способностью трансформироваться в ионы
кальция и фосфаты непосредственно в костной ране. Кальций
снижает проницаемость клеточных мембран и сосудистой
стенки, предотвращает развитие воспалительных реакций,
способствует ускорению заживления костной раны, формированию функционально и структурно полноценного остеорегенерата по типу первичного заживления.
Симптоматическое лечение заключается в использовании
обезболивающих средств (парентерально, в виде инфильтрационной или проводниковой анестезии; аппликационно в
виде растворов, мазей, аэрозолей: 5 % анестезиновая, 1 % пиромекаиновая мази, этоний, фармаэтил). Кровоостанавливающие препараты применяют при соответствующих показаниях
(галаскорбин, губка гемостатическая, биопластик, капрамин,
гемоколлаген, гемофибрин).
Для остановки местных кровотечений наиболее удобны
твердые лекарственные формы и изделия: порошки, пленки,
губки, волокна, нетканые материалы (войлок), марля и др.
Особое место среди природных полимеров, обладающих кровоостанавливающими свойствами, занимает коллаген. Для повышения адгезии и ускорения тромбообразования в состав
коллагена дополнительно вводят вещества, влияющие на отдельные стадии свертывания крови: соли кальция, тромбин,
фибриноген, ε-аминокапроновую кислоту, гидроксиапатит
и др. Тромбоциты в составе коллагеновой губки инициируют
и резко ускоряют практически все реакции тромбообразования.
Протеолитические ферменты способствуют отделению налетов (трипсин, химотрипсин, химопсин, папаин). Лекарственные средства могут применяться в виде полосканий, ирригаций, десневых повязок, лечебных пластин.
Паста «Пародиум», содержащая в своем составе хлоргексидин и экстракт ревеня, слоем 0,2–0,5 мм накладывается
вдоль маргинальной десны, уплотняется тампоном. Лечебная
паста-повязка для лечения пародонта «Витадонт» на основе
лецитина содержит комплекс природных антиоксиданотов,
454
витамины C, E и бета-каротин. Пасту наносят на высушенную слизистую, в зубодесневые каналы и на край десны и
удерживают несколько часов. Паста «Вокопак» (VOCOpac)
применяется при лечении пародонтита, после гингивэктомии
и других хирургических вмешательств. «КП-пласт» – саморассасывающиеся пластины размером 50×80 мм для лечения
и профилактики воспалительных заболеваний полости рта.
Выпускают несколько видов. Для применения отрезают необходимый фрагмент пластины и помещают на пораженный
участок десны. Удерживают его в течение 1 ч. На курс требуется 10 ежедневных аппликаций, при необходимости через
10 сут курс повторяют.
Тактика врача-стоматолога в отношении общей терапии
болезней пародонта соответствует изложенной в гл. 2.
Физиотерапия. В группу физических средств, действую-
щих на общие и местные патогенетические звенья пародонта
путем усиления в нем репаративных процессов, восстановления физиологического гомеостаза, нормализации иммунного
статуса пациента, входят гидротерапия, электро-, звуко- и светолечение.
Широко распространено одновременное воздействие на
ткани пародонта различных физиотерапевтических факторов,
применяемых совместно в одной процедуре, например при
гидромассаже десен водой, насыщенной углекислым газом.
Термический и механический механизмы гидромассажа
вызывают значительную перестройку всего сосудистого русла: раскрытие поверхностных и глубоких резервных капилляров, ускорение кровотока в течение длительного промежутка
времени. Под влиянием гидромассажа в слизистой оболочке
возникает реактивная гиперемия, изменяется газовый состав
крови, повышается тонус сосудов.
Гидромассаж десен водой, насыщенной углекислым газом,
оказывает благоприятное воздействие на лимфоотток и кровоснабжение, улучшает общий и местный обмен веществ в
тканях полости рта, очищает десневые карманы, вымывает их
содержимое (остатки пищи, десквамированный эпителий, налет, микроорганизмы). В поликлинических условиях гидромассаж применяют с помощью установок для гидротерапии.
Самостоятельно можно использовать ирригаторы с лечебными растворами.
Лекарственный электрофорез сочетает влияние на организм двух факторов – электрического и фармакологического.
455
При этом на фоне действия постоянного тока как биологиче-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ского раздражителя имеет место специфическая для каждого
лекарственного вещества ответная реакция организма.
Для гальванизации и лекарственного электрофореза в области десен электроды накладывают внутри марлевой прокладки: один под верхней губой, другой под нижней. Раздвоенным проводом присоединяют к одному полюсу. Третий
2
электрод прямоугольной формы площадью 20–25 см
располагают в области предплечья. Сила тока – 2–3–5 мА. Продолжительность процедуры – 10–15–20 мин; ежедневно или через
день; на курс лечения необходимо от 10–15 до 20 процедур.
Диадинамотерапия заключается в использовании для лечения постоянных токов с полусинусоидальной формой импульсов, следующих с частотой 50 в 1 с или 100 в 1 с. Для проведения воздействий диадинамическими токами применяют электроды, принципиально не отличающиеся от используемых для
гальванизации и электрофореза лекарственных веществ.
Флюктуоризация – воздействие с лечебной целью синусоидального переменного тока малой силы и небольшого напряжения, беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте в пределах 100–2000 Гц. Положение пациента при поперечной
флюктуризации пародонта – сидя. Первый десневой электрод
площадью 1×10 см накладывают на десну нижней челюсти с
наружной стороны, второй электрод площадью 1×5 см – на десну этой же челюсти с внутренней стороны под язык параллельно
первому. Применяют первую форму тока при малой или средней
дозе в течение 10–15 мин. На курс лечения необходимо 10–
12 процедур на каждую челюсть; ежедневно или через день.
Дарсонвализация – воздействие с лечебной целью импульсным переменным синусоидальным током высокой частоты
(110 кГц), высокого напряжения (20 кВ) и малой силы
(0,02 мА). Импульсы высокочастотного тока следуют друг за
другом 50 раз в 1 с. Методика дарсонвализации десен контактная. В резонатор вставляют десневой электрод, на который надевают резиновую трубку так, чтобы открытым оставался 1 см
его концевой части. Электрод медленно передвигают по наружной поверхности вдоль десен, не касаясь зубов. Воздействия
проводят ежедневно или через день при средней мощности,
продолжительность воздействия по 10 мин на каждую челюсть.
На курс лечения предусмотрено 15–30 процедур.
Ультразвук (УЗ) представляет собой механические колебания частиц упругой среды, происходящие с частотой свыше
456
20 кГц. При лечении пародонта после тщательного удаления зубных отложений и местной противовоспалительной терапии
осуществляют воздействие УЗ с помощью специального излучателя на область десен последовательно сначала на верхнюю, а затем на нижнюю челюсти.
Высокой эффективностью обладают сочетанное ультразвуковое воздействие и фонофорез лекарственных средств
(табл. 10.1).
Таблица 10.1. Инструкция по применению ультразвука в стоматологии
Показания к назначению Пропись средств и параметры УЗ
Пародонтит Гидромассаж + фонофорез дибунола 10%
Гингивит – кровоточивость десен без гноетечения
Периостит (как следствие пародонтита) –
стадия инфильтрации
(без гноя!)
Периостит – после
вскрытия и назначения
антибиотиков
УЗ – 0,4 Вт/см2, непрерывный режим 10 мин,
ежедневно, 10 процедур
Гидромассаж + фонофорез видехола 0,125 %
Гидромассаж + фонофорез 5 %-го водного раствора
витамина С, 2 %-й водно-масляной взвеси масла
шиповника
УЗ – 0,4 Вт/см2, непрерывный режим 10 мин,
ежедневно, 10 процедур
УЗ – 0,2–0,4 Вт/см
режимы 10 мин, 2–5 сеансов
УЗ – 0,2–0,4 Вт/см2, импульсный режим 5 мин,
5 сеансов
2
, непрерывный и импульсный
Одним из наиболее эффективных методов физиотерапевтического воздействия является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ).
Приведем рекомендации по использованию НИЛИ при
гингивитах и пародонтитах.
Без повреждения слизистой оболочки (простой маргинальный, гиперпластический гингивит) лазеротерапию рекомендуется проводить непосредственно после удаления минерализованных зубных отложений для устранения повышенной кровоточивости, ликвидации воспаления и боли. М ет о д и к а о б л у ч е н и я: дистанционная, стабильная, световод
располагается в 3 мм от поверхности десны, диаметр светового пятна – 8 мм. Физические параметры: НИЛИ в
красном диапазоне спектра, мощность – 5 мВт, плотность по-
457
тока ~ 16–20 мВт/см2, экспозиция – 40 с, доза облучения –
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2
0,008 Дж/см
, за один сеанс – 10–20 полей облучения. Курс
лечения – 5–7 сеансов.
При повреждении слизистой оболочки десны (десквама-
тивный, язвенный гингивит) лазеротерапию рекомендуется
начинать после удаления зубных отложений и сочетать ее с
медикаментозным лечением. М е т од и к а о б л у ч е н и я:
дистанционная, стабильная, световод с конической насадкой
располагается в 3 мм от поверхности десны, диаметр светового пятна – 3 мм. Физические параметры: НИЛИ в
2
красном диапазоне спектра, мощность – 5 мВт, ППМ ~ 70 мВт/см
экспозиция – 40 с, доза облучения на одно поле – 2,8 Дж/см
,
2
,
за один сеанс – 10 полей облучения. Курс лечения – 10 сеансов.
При наличии показаний к хирургическим вмешатель-
ствам (кюретаж, лоскутные операции) у пациентов с хрони-
ческими формами пародонтита лазеротерапию рекомендуется
проводить несколькими курсами. Первый курс следует начинать после удаления зубных отложений (5 сеансов), второй
курс – после хирургического вмешательства (10 сеансов).
10.4.2. Дифференцированный выбор средств
и методов лечения
Гингивит острый с выраженной кровоточивостью: выяснение общей причины обязательно – терапия гингивита у пациентов с нарушениями свертываемости крови осуществляется только под контролем гематолога и других специалистов!
Л еч е ни е включает обучение индивидуальной гигиене полости
рта и рекомендации по выбору средств гигиены: мягкой зубной
щетки, неабразивной зубной пасты (биогель «Элгидиум»). Манипуляции следует начинать с полосканий полости рта растворами, обладающими антибактериальным действием. Для использования в домашних условиях могут назначаться таблетки
для рассасывания («Себидин», «Фарингосепт», «Дрилл»).
Профессиональная гигиена осуществляется щадяще, по
отдельным сегментам челюсти с последующей аппликацией
препаратов, снижающих кровоточивость. В клинике применяются кровоостанавливающие средства в виде аппликаций (перекись водорода, капрамин, аминокапроновая кислота), лечебных пластин (КП-пласт гемостатический), гемостатической
губки. В процессе удаления зубных отложений производится
обильная ирригация антисептических растворов (хлоргекси-
458
дин 0,05 %; фурацилин 1 : 5000). При выраженной болезненности выполняется аппликационное либо инъекционное обезболивание. При наличии местных травмирующих факторов
осуществляется сошлифовывание нависающих краев, коррекция протезов и т.д. Пломбирование зубов производится с наложением ретракционных нитей, пропитанных гемостатическим средством.
Общее лечение назначает врач-интернист в соответствии с
общим состоянием пациента. Физиотерапия может включать
электрофорез с галаскорбином гелий-неоновый лазер (ГНЛ).
Язвенный гингивит. Местное медикаментозное
л еч ен ие (исключить специфический процесс, требующий общей терапии) предусматривает назначение обезболивающих
аппликаций (2 %-м масляный раствор анестезина, 1 %-я пиромикаиновая мазь), ванночек лизоцима (1 стакан кипяченой
воды, белок 1 яйца и 1/4 часть чайной ложки соли), полоскание
0,5–1 %-м водным раствором галаскорбина, ромазулона, хлорофиллипта. Для очищения поверхности язв и эрозий от некротического налета применяют ферменты (трипсин, хемотрипсин,
панкреатин). Обязательно обильное орошение, полоскание антисептиками (раствор хлоргексидина, фурацилина и т.д.). Некротическая пленка устраняется с помощью тампонов, пропитанных антисептическим раствором. Лекарственное вещество
наносится на очищенную язвенную поверхность.
При начинающейся эпителизации необходимо использовать
средства, способствующие репаративным процессам в тканях
(каротолин, масло облепихи и шиповника, винилин, винизоль,
мазь и желе солкосерила и др.), иммуностимуляторы (1 %-й
раствор натрия нуклеината, 5 %-ю метилурациловую мазь).
Из физиотерапевтических методов лечения показано ультрафиолетовое облучение (УФО) на очаги поражения (5–6 биодоз),
низкоинтенсивное излучение ГНЛ при мощности 100 мВт/см
2
в течение 2 мин, число полей не более 5, курс до 10–15 сеансов.
При тяжелом течении показано надвенное облучение крови
ГНЛ в течение 20 мин, на курс 10 сеансов (повторять дважды в
году в межрецидивный период) магнитной аутогемотерапии
(кровь, взятую из вены в шприц, помещают на 10–15 мин в
магнитное поле, после облучения вводят внутримышечно
8–10 инъекций).
Индивидуальная гигиена проводится щадящее: полоскание
антисептиками, бережное очищение зубов от налета мягкой
зубной щеткой без интердентальных средств.
459
Местно-раздражающие факторы по возможности устра-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
няются в первые посещения. Полная санация и профессиональная гигиена осуществляется после заживления язвенных
поверхностей.
Профилактика обострений состоит в исключении микротравм СОПР, аллергенов, вызывающих гиперчувствительность организма, назначении десенсибилизирующих средств,
общеукрепляющей терапии, закаливании организма. Если развитие язвенного процесса вызвано специфическим возбудителем (сифилис, туберкулез), лечение должно осуществляться в
специализированных учреждениях. Стоматолог проводит
симптоматические воздействия.
Десквамативный гингивит. Ле че н и е включает устранение местно-раздражающих факторов, проведение профессиональной гигиены, обучение индивидуальному уходу за полостью рта. Пациенту рекомендуется подобрать мягкую зубную
щетку, интердентальные средства чистки зубов, неабразивную
пасту, предпочтительнее в виде геля на основе растительных
препаратов. Местное медикаментозное лечение предполагает
использование препаратов, обладающих эпителизирующим
эффектом. Масляные растворы витаминов A, E, каротолин,
солкосерил применяются в виде аппликаций 3–5 раз в день.
В виде полосканий можно использовать лечебные эликсиры,
настои трав (шалфей, ромашка).
Чувствительность десен к раздражителям является показанием к назначению обезболивающих средств. В виде аппликаций можно применять 5 %-ю анестезиновую эмульсию, 1 %-ю
пиромекаиновую мазь. Рекомендуется прием щадящей пищи.
Показана витаминотерапия. Другие препараты общего действия назначает врач-интернист в соответствии с выявленными заболеваниями.
Пародонтит. Лечение при легком течении ограничи-
вается местными воздействиями (если отсутствует общий этиологический фактор). Могут назначаться общеукрепляющие препараты (витамины), адаптоген (элеутерококк в микродозах).
Мотивация и обучение индивидуальной гигиене осуществляется в первое посещение. В зависимости от клинической
ситуации подбирается зубная щетка, интердентальные средства и паста. При обнаружении плотного зубного налета и отсутствии кровоточивости десен щетка рекомендуется высокой
жесткости, паста – абразивная. В остальных случаях выбирается щетка со щетиной средней жесткости и зубная паста ле-
460
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана