Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.
Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала
приводит к появлению нависающих краев полости, которые
затрудняют идентификацию всех имеющихся устьев корневых
каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов. Впоследствии такой зуб становится очагом хронической инфекции. Правильной доступ к каналам характеризуется отсутствием нависающих краев и наличием
ровных, без шероховатостей и зазубрин стенок полости. Чрезмерное, излишнее удаление тканей зуба в процессе раскрытия
полости приводит к снижению устойчивости зуба к механическому воздействию.
Перфорация дна и стенок полости зуба может произой-
ти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения.
Профилактические меры перфорации стенок полости зуба –
это рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося
инструмента.
Перфорация дна полости зуба, особенно в области фуркации корней, имеет неблагоприятный прогноз и требует хирургического вмешательства: короно-радикулярной сепарации,
гемисекции на молярах нижней челюсти, ампутации корня на
молярах верхней челюсти.
Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодон-
тического инструмента на всю рабочую длину. Попытка с
усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала
(эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.)
за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли
после эндодонтического лечения.
Меры предупреждения и устранения подобного осложнения – осторожное прохождение канала на всю длину до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго инструмента с увеличивающимся диаметром, а
также промывание просвета канала растворами.
Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping») может случиться во время обработки канала
из-за соскальзывания кончика инструмента при вращении.
421
Причиной является использование негибких файлов большого
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
размера, которые не могут повторять форму канала, либо блокирование просвета канала дентинными опилками.
Профилактика образования зубцов заключается в детальном анализе рентгенограммы зуба и строгом соблюдении режима работы: регулярное промывание канала, рекапитуляция
содержимого, предварительный изгиб файла в соответствии с
кривизной корня, применение инструментов с безопасной
верхушкой.
Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping») наблюда-
ется при механической обработке изогнутых корневых каналов в результате использования жестких, негибких файлов,
чрезмерного расширения узких искривленных каналов без
учета толщины их стенок, а также недооценки степени кривизны корня. Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня снижается устойчивость
зуба к механическому воздействию и появляется риск продольной перфорации стенки корневого канала.
В процессе механической обработки изогнутых каналов рекомендуется предварительно изгибать эндодонтические инструменты, осуществлять преимущественную обработку стенок канала по его наружной кривизне, использовать безопасные файлы
(Safety Hedstroem fi le, Kerr). Расширение узких искривленных
каналов следует проводить не более чем на 2–4 номера по сравнению с первоначальным размером.
Перфорации стенок канала образуются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней. Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими
вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых
каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными
инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина
латеральной перфорации – прохождение искривленного канала
эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой в неверном направлении либо без предварительного изгиба. При попытке придания просвету гантелеобразного канала овальной
формы возникает высокий риск боковой перфорации.
Меры профилактики перфораций – хороший доступ к
устьям корневых каналов; анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы. В процессе механической
обработки следует избегать обтурирования просвета канала
422
дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент;
использовать антикурватурную технику прохождения канала с
помощью инструмента Safety Hedstroem fi le (Kerr). Необходимо строго чрезмерное давление, использование файлов с неагрессивной верхушкой.
Разрушение анатомического (физиологического) суже-
ния происходит при неправильном определении рабочей дли-
ны. При использовании техники «Step Back» в процессе расширения и выпрямления канала его рабочая длина может несколько уменьшаться. Если дальнейшая обработка канала
производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физио логического сужения неизбежно.
Профилактика осложнений заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции при механической обработке искривленного корневого канала; строгом соблюдении
технологии препарирования апикальной части канала.
Риск перелома инструмента в корневом канале чаще
всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов. Основными
причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, из которого
изготовлен инструмент, обусловленная многократным его использованием.
Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании эндолубрикантов, облегчающих скольжение инструмента в канале и
препятствующих его заклиниванию (Canal+, Glyde, RC-prep,
«Канал-Дент», «Канал Глайд»).
Необходимо контролировать состояние инструмента после
каждого его выведения из канала. Инструменты малого размера (до № 10), а также пульпэкстракторы должны использоваться однократно.
При переломе инструмента в канале самым распространенным методом дальнейшего лечения является включение
обломка в «корневую пломбу». Минимальный риск развития
осложнений будет в случае локализации кончика инструмента
в области апикального сужения при наличии интактного периодонта. Можно попытаться освободить обломок инстру-
423
мента путем расширения просвета корневого канала и затем
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
извлечь его с помощью тонкого пинцета или зажима типа
«москит». Однако при заклинивании инструмента шансы извлечь его очень невелики. Также используют метод, суть которого заключается в расширении просвета между стенками канала и обломком инструмента. Затем в образовавшийся просвет вводят на максимальную глубину три Н-файла, скручивают их между собой вместе с обломком инструмента и
извлекают всю эту конструкцию из канала.
В современной эндодонтии для извлечения инородных
предметов из корневых каналов применяют специальный набор инструментов Массерана, Раддла, эндодонтический наконечник (Sonic Air), ультразвуковые аппараты (скейлер Varios).
Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала обусловлено неправильным определением рабочей дли-
ны, неполным прохождением канала, применением методики
одного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается после чрезмерной механи-
ческой обработки корневого канала с разрушением физиологического апикального сужения. Существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании
машинного каналонаполнителя, большого количества силера,
а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.
Меры профилактики – контроль рабочей длины на всех
этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование
корневого канала; сохранение целости анатомического (физиологического) сужения.
Продольный перелом корня возможен при латеральной
конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием
чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе
механической обработки. Кроме того, продольный перелом
корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на
спридер вследствие конденсации гуттаперчевых штифтов.
Меры профилактики – оценка состояния твердых тканей
корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий при конденсации гуттаперчевых штифтов.
424
Реставрирование депульпированных зубов. Устойчивость твердых тканей к механическому воздействию после депульпирования существенно снижается. В связи с этим рекомендуется изготавливать конструкции на зубах, предварительно укрепленных штифтами, размещаемыми внутри корневого
канала.
Штифты, используемые в стоматологии, могут быть изготовлены в лаборатории либо заводским путем. Разновидностью
их являются анкерные системы (от англ. anchor – якорь), основную конструкционную особенность которых составляют
специальные ретенционные приспособления, обусловливающие фиксацию штифта в зубе подобно якорю. Применение их
осуществляется как на одно-, так и на многокорневых зубах.
Перед установкой анкерной системы канал зуба должен
быть качественно запломбирован гуттаперчей. После этого на
основании данных рентгенограммы определяется размер
штифта: с увеличением диаметра рабочей части повышается
площадь трения и удерживающая способность. На большей
площади лучше распределяется механическая нагрузка на
внутреннюю поверхность канала, поэтому длина должна быть
максимально возможной или, по крайней мере, не меньше
длины коронки. При этом в апикальной области оставляют
3,0–5,0 мм корневого наполнителя для создания гуттаперчевой «подушки». Диаметр штифта должен быть равен трети
мезио-дистального размера корня.
Далее формируется ложе под анкерный штифт: с помощью
Гейтс Глиддена, Ларго или аналогичного инструмента удаляется необходимое количество гуттаперчи. Затем римером, соответствующим по диаметру подобранному штифту, осуществляется точная калибровка ложа под анкер. Специальной корневой фрезой создается амортизационная площадка, обусловливающая стабильное основание для коронковой части
штифта и максимальную устойчивость к передаваемым нагрузкам. Далее в канал помещается анкер, уточняется его размер и положение. На данном этапе при необходимости делают
рентгеновский снимок. Штифт выкручивается, очищается,
дезинфицируется, канал высушивается. В обработанный корневой канал на каналонаполнителе вносится цемент (цинкфосфатный, карбоксилатный, стеклоиономерный), вводится
штифт и закручивается до упора. Достигнув конца подготовленного ложа, анкер отворачивают на 1/4 оборота назад, предотвращая напряжение в канале.
425
Стекловолоконные и углеродные штифты фиксируют с
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
применением адгезивных систем и композиционных материалов. Праймер или бонд наносится тонким слоем и обрабатывается в соответствии с инструкцией (EBS Multi, Optibond,
Super Bond). Для фиксации используется композит двойного
отверждения или СИЦ (Compolute, Bifi x). После фиксации
штифта коронковая часть восстанавливается композитом или
СИЦ в зависимости от выбранной конструкции реставрации.
Корневые штифты рационального дизайна, изготовленные
из современных материалов, отвечают следующим требованиям: равномерно распределяют окклюзионную нагрузку по
всей длине корня, укрепляют коронковую часть зуба, обеспечивают себе хорошую ретенцию, не ослабляя при этом стенки корня.
Несоблюдение правил применения анкеров может привести к перелому корня, перфорации корневого канала, фрактуре стенки зуба, расцементированию штифта или перелому
анкера.
Глава 10. БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА
Среди проблем современной стоматологии одно из первых
мест занимают болезни пародонта. Отмечается высокая распространенность гингивитов в различных регионах земного
шара, причем в детском и юношеском возрасте данное заболевание является наиболее часто встречающейся патологией пародонта (от 30 до 90 %). По данным ВОЗ, более 50 % взрослого населения страдает пародонтитом, который протекает преимущественно (в 85 % случаев) на фоне сопутствующих заболеваний. Обострившееся течение пародонтита может вызвать
ухудшение общего состояния организма, в отдельных случаях
формируется очаг хрониосепсиса. Сложность диагностики и
лечения заболеваний пародонта связана с вариабельностью
клиники, зависящей от множества факторов местного и общего характера. Нередко болезни пародонта развиваются скрыто
или с маловыраженной симптоматикой и обнаруживаются
лишь при значительном их прогрессировании. Лечение пародонтита предусматривает комплексное воздействие: терапевтические, хирургическое и ортопедические мероприятия.
Консервативное лечение направлено на устранение этиотропного фактора, ликвидацию воспалительного процесса и ос-
426
новных симптомов заболевания. Оперативные методы лечения пародонтита сформировались в самостоятельные разделы
пародонтальной хирургии. Они ориентированы на устранение
местной патогенной ситуации и носят профилактическую направленность. Ортопедические мероприятия являются важной составной частью комплексного лечения тех стадий заболевания пародонта, при которых отмечается функциональная
перегрузка зубов. Оптимальная физиотерапия, в свою очередь, сокращает длительность лечения и увеличивает периоды ремиссии.
10.1. Этиология заболеваний пародонта.
Факторы риска развития патологических процессов
Этиология заболеваний пародонта. Среди этиологических факторов болезней пародонта обычно выделяют местные (локальные) и системные, причем их влияние на ткани
взаимосвязано. Местные факторы окружающей среды воздействуют непосредственно на ткани пародонта, системные проявляются в результате опосредованного действия общего состояния организма пациента.
Местные факторы являются причиной воспаления – этиопатогенетической основой болезней пародонта; системные
действуют подобно локальным, поэтому воспаление может
значительно усиливаться неблагоприятным системным состоянием. В ряде случаев патологические изменения в пародонте
инициируются местными травмирующими воздействиями
или общими специфическими инфекциями.
Основным этиологическим фактором, вызывающим воспалительные изменения в тканях пародонта, являются микроорганизмы зубной бляшки и продукты обмена. Условия полости
рта способны усилить или ослабить действие бактерий. Общие факторы, в свою очередь, способны изменить сопротивляемость тканей пародонта к патогенным воздействиям.
Небольшое количество налета может контролироваться защитными механизмами организма, создающими равновесие
между патологическими воздействиями и резистентностью,
которое нарушается при увеличении количества и (или) вирулентности бактерий, а также подавлении защитной способности тканей. Таким образом, заболевания пародонта являются
следствием активирования патогенности микроорганизмов на
427
фоне снижения резистентности пародонта и организма в це-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лом. При этом основная роль в развитии воспалительных заболеваний принадлежит микроорганизмам зубного налета.
Видовой состав микроорганизмов непостоянен и зависит
от эндогенных и экзогенных факторов. Интенсивность образования зубного налета определяется составом слюны, ее вязкостью, микрофлорой полости рта, десквамацией эпителия
слизистой оболочки, наличием местных воспалительных процессов, анатомическим строением зубов и т.д. Известно, что
при отсутствии гигиенического ухода за полостью рта уже через 3 сут обнаруживаются первые признаки воспаления десны, а через 5–7 дней появляются симптомы острого или хронического гингивита.
Зрелый зубной налет (биопленка) представляет собой
сложное образование (толщиной до 200 мкм), в котором главную роль играют некальцифицированные бактериальные массы, тесно прилегающие к поверхности зуба. При ультраструктурном исследовании под слоем микроорганизмов видна пелликула, а между ними – межклеточный матрикс.
В 1 мг зубного налета содержится от 5 до 800 млн микробов. Они весьма разнообразны по своему составу. В первую
группу входят молочно-кислые стрептококки, лактобациллы,
актиномицеты, лептотрихии и коринебактерии, способные
развиваться в кислой среде. Стрептококки, актиномицеты и
коринебактерии существуют и в основной среде. В условиях
анаэробиоза изменяется состав микроорганизмов на анаэробы, снижается продукция кислоты, кальций накапливается в
виде фосфорно-кислых солей. Механизм кальцификации – результат сочетанных воздействий микробных, физико-химических и биологических факторов. Минеральные соли откладываются на коллоидной основе в виде кристаллов фосфата
кальция, проникая из слюны в наддесневой зубной налет, или
из сыворотки в поддесневой зубной налет. Наблюдается переход зубного налета в стадию, которая называется зубным камнем. Последний играет существенную роль в развитии болезней пародонта, оказывая механическое раздражение и травмирование десны.
Факторы, непосредственно не являющиеся причиной воспаления в периодонте, но способствующие развитию и усугублению патологического процесса, считаются факторами риска. В частности, патологические процессы в окружающих
428
тканях (поражения слизистой оболочки или челюстных костей) могут переходить на пародонт.
Воспаление и дистрофия способны развиваться на фоне герпетического гингивита, бактериальной инфекции (туберкулез
или сифилис, дерматозы, болезни крови и некоторые опухоли).
Системные факторы могут воздействовать путем снижения тканевой резистентности к микроорганизмам, или самостоятельно
вызывая изменения. В первом случае будет развиваться собственно патология пародонта, во втором – проявление системного заболевания.
Факторы риска развития патологических процессов в
пародонте. Местные факторы отличаются механизмами воз-
действия на ткани пародонта. Одни из них способствуют скоплению зубного налета и затрудняют чистку зубов. Другие являются причиной перегрузки и хронической травмы пародонта.
Третьи вызывают неполноценное формирование или перестройку костных структур. Многие местные воздействия характеризуются сочетанными механизмами патогенного влияния.
Среди факторов риска развития и прогрессирования воспалительных процессов в здоровом пародонте на первом месте
стоит микробный налет, образующийся в результате неудовлетворительной индивидуальной гигиены. Дополнительным
фактором риска служат минерализованные образования (зубной камень), особую роль играет поддесневая его часть. Десневые и пародонтальные карманы являются резервуаром бактерий, затрудняя проведение гигиенических мероприятий в
полости рта.
Накоплению зубных отложений способствуют аномалии
прикуса и расположения зубов (скученность, глубокое резцовое перекрытие, смещение, подвижность и т.д.). Эти же факторы создают риск патологических изменений в костных
структурах челюстей вследствие окклюзионной травмы, которая приводит к локальному остеопорозу и резорбции кости.
Завышенные по прикусу пломбы и коронки, измененная
вследствие неадекватного протезирования форма зубов или
зубного ряда также наносят окклюзионную травму с повреждением пародонта.
Острая или хроническая механическая травма, термический или химический ожог слизистой оболочки способствуют
первичному повреждению десны, пародонта. К травмирующим факторам следует отнести шероховатые поверхности, нависающие края пломб и коронок, ортодонтические аппараты,
429
расположенные у десны кламмера протезов. Травмирование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
межзубных сосочков характерно при наличии кариозных полостей, особенно в придесневой области.
Высокая степень риска развития пародонтита отмечается при
аномалиях образований слизистой оболочки: короткие уздечки
губ и языка, боковые тяжи, мелкое преддверие полости рта. Изменение количества и состава слюны (снижение иммуноглобулинов, лейкоцитов), ротовое дыхание в условиях плохой гигиены
способствует развитию воспалительных процессов.
Вредные привычки также могут стать причиной воспаления тканей. Курение – один из наиболее серьезных факторов
риска возникновения болезней СОПР и пародонта. Так, у курящих пациентов в возрасте около 65 лет тяжелые формы пародонтита наблюдаются на 50 % чаще, чем у некурящих. Это
происходит в результате снижения локального иммунитета:
падает активность нейтрофильных гранулоцитов и фагоцитов,
уменьшается количество защитных Т-клеток. Происходит деградация структуры коллагена.
Общие факторы снижают резистентность всего организ-
ма и местных тканей, создавая предрасположенность к возникновению пародонтита. В ряде случаев специфические заболевания могут стать причиной патологических изменений в
тканях пародонта. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о более высокой распространенности болезней пародонта у пациентов, страдающих нарушениями общего статуса, по сравнению с практически здоровыми лицами.
Обследование отдельных групп населения клиническими
методами позволяет выявить влияние конкретных заболеваний на состояние тканей ротовой полости. Выделяют гормональные и иммунные расстройства, нарушения обмена веществ, генетически обусловленные или возрастные изменения, результат воздействия лекарств или нерациональное питание, влияние вредных привычек (прежде всего курение).
Повышение с возрастом частоты и тяжести течения болезней пародонта объясняется снижением общей резистетности
организма вследствие перестройки органов и систем, ухудшением общего здоровья в результате суммирования отрицательного воздействия острых и хронических заболеваний. Большую роль играет прием лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на ткани ротовой полости (например, вызывающих сухость слизистой оболочки). Усугубляет состояние
430
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана