Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Во время определения цвета зубы и образцы должны быть
одинаковой влажности (смочены ротовой жидкостью). Сухие
зубы могут выглядеть значительно ярче (вследствие перехода
луча из одной оптической среды в другую «зуб – воздух»), чем
влажные, имеющие дополнительную среду с промежуточной
оптической плотностью («зуб – вода – воздух»). Рассматривать
зубы необходимо с различных углов зрения, при этом расстояние до глаза должно быть около 50 см. Не следует производить определение цвета в длительном временном диапазоне
(не более 15–25 с каждый зуб). Пациент должен находиться в
положении сидя в стоматологическом кресле напротив окна.
Эталонным фоном в стоматологии принято считать серый
цвет с отражающей способностью 18 %, поэтому наиболее
благоприятные условия для глаз создаются при использовании фона светло-серых тонов, при таком же цвете стен, мебели, одежды медперсонала. Выпускаются специальной формы
серые карты (Pensler Shield) с прорезью в центральной части,
что позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Серый фон, будучи нейтральным, не создает резкого
контраста оттенкам зуба.
Методика выбора оттенков цвета зуба. Каждый зуб условно делят тремя вертикальными и тремя горизонтальными
линиями на девять сегментов, которые по своей локализации
относятся к окклюзионным, срединным и пришеечным отделам в вертикальном направлении, а также к мезиальным, медиальным и дистальным – в горизонтальном (рис. 8.24). Каждый из сегментов можно характеризовать подробно, присвоив
ему конкретное название: пришеечный (придесневой) средний участок, или центральная
область зуба, или среднемезиальная часть. В амбулаторной
карте такая характеристика
может быть представлена в
виде схемы.
Для выбора оттенков эталон подходящего цвета помещается в прорезь Pensler Shield
таким образом, чтоб он оказался весь на сером фоне карты
(рис. 8.25 на цв. вкл.). Режущий
край эталонного зуба обращен
от центра к прорези, что позво-
Рис. 8.24. Зуб условно разделен
на девять сегментов
291
ляет вплотную подвести его к исследуемому зубу пациента.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Отдельные участки эмали отличаются по цвету, поэтому эталоны подбираются отдельно к пришеечной области, центральному отделу, проксимальным сторонам и режущему краю. Необходимо учитывать также цвет симметричного, стоящего рядом и антагонирующих зубов. Создаваемая конструкция
должна занимать нейтральную цветовую позицию, не выделяясь в зубном ряду особенно излишней белизной.
В процессе работы могут применяться 2–5 шприцев с
композитом различного цвета: 1–2 опаковых оттенка (для
пришеечной области с желтизной), а для центральной – светлее. Эмалевых тонов может понадобиться 1–3: для пришеечного участка, основной площади винира, режущего края и
проксимальных поверхностей. Использование только опаковой массы может создать видимость плоского или неживого
зуба. Определение цвета реставрации моляров имеет свои
особенности в связи с наличием пигментированных фиссур.
При выборе оттенков зуба необходимо учитывать явление
иррадиации – изменение воспринимаемой величины поверхности под влиянием цвета и светлоты. Так, теплые тона (желтооранжевые) могут создавать иллюзию выпуклости. Эстетическая конструкция светло-желтых оттенков будет восприниматься объемной. Голубоватый зуб кажется плоским и орально расположенным. Плоская поверхность может восприниматься как
выпуклая. Зуб ближе, если в центре вестибулярной поверхности тон теплый светлый, а по периферии – холодный темный.
Схема выбранных оттенков вносится в карту обследования, куда включаются все необходимые данные. Заполнение
карты предусматривает отметку линии улыбки. В проксимальных отделах зубного ряда оттенки цвета могут меньше отличаться, как бы «скругляя» зубы у женщин, и подбираться более резко, подчеркивая формы у мужчин (женская и мужская
улыбки).
Ошибки при выборе и воспроизведении цвета. Выбор
качественного материала еще не является гарантией создания
оптимальной конструкции. Ее прочность обусловлена особенностями физиологии и психологии зрительного восприятия
цвета, связанных как с составом и строением зуба, так и со
светоцветовой средой на рабочем месте.
1. Реставрация может отличаться от зуба вследствие разницы химического состава пигментов, содержащихся в дентине,
и красителей, используемых в композите. Имеют место разли-
292
чия в тоне и интенсивности, если оттенок зуба по светлоте
или насыщенности превосходит гамму цветов, представленных в наборе материалов. Например, цвет зуба ребенка белее
эталонного В1 или зуб пожилого человека по интенсивности
превосходит эталон D4. Светлоту конструкции можно повысить, воссоздавая микрорельеф поверхности (перикимы): увеличится рассеивание лучей поверхностью, что и усилит белизну. Придать более темный или светлый оттенок можно, используя специальные красители (color) и накладывая их под
опаковые или эмалевые слои композита.
Конструкция может выделяться на фоне зуба после изменения источника освещения, что объясняется явлением метамеризма: зависимостью спектра отражения лучей пигментами
от температуры и состава света. Во избежание феномена метамеризма необходимо на этапе выбора оттенков материала
сравнивать эталоны цвета с зубом вначале при естественном
освещении, а затем в свете искусственных источников. Минимальные отличия имеют материалы, обладающие свойством
«хамелеона». Пломба будет выделяться белизной, если цвет
определялся после препарирования эмали. Это является нарушением рекомендации по оптимальному выбору оттенков.
Цвет конструкции может изменяться со временем в результате
«выцветания» пигментов. В таких случаях требуется замена
реставрации. Отбеливание запломбированного зуба приводит
к нарушению соответствия цвета зуба и пломбы, поскольку
осветлению подвергаются пигменты дентина, а красители
композита могут остаться стабильными. Рекомендуется реставрировать дефекты твердых тканей через две недели после
завершения процедуры отбеливания. К этому времени стабилизируется основной цвет зуба.
2. Нарушения цвета реставрации могут быть связаны с
особенностями физиологии и психологии зрительного восприятия. Конструкция отличается по тону или насыщенности
(светлоте), если оттенки определялись на фоне, отличающемся светлотным или цветовым контрастом (коффердам, красная
губная помада). С другой стороны, фон может отбрасывать на
поверхность зуба цветные тени (рефлексы). Придесневая область зуба воспринимается в розовом цвете десны. Зуб приобретает голубые оттенки за счет теней, налагаемых коффердамом. Описанные ошибки предупреждают, определяя
цвет зуба на естественном фоне полости рта, здорового пародонта и с использованием серой карты.
293
Реставрация может отличаться по цвету, если эталоны под-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
бирались в условиях яркого цветового окружения. В связи с
этим на рабочем месте исключаются цветные предметы, попадающие в поле зрения стоматолога.
3. Ошибки в выборе оттенков цвета могут зависеть от неравномерности распределения световых лучей. Режущий край
зуба кажется значительно светлее основной массы зуба, если
оттенки подбирались в лежачем положении пациента, когда
максимальное освещение попадает на режущий край. Ошибка
выбора цвета может быть связана с особенностями световой и
цветовой среды, которая формируется совокупностью естественного и искусственного света, прямыми и отраженными
лучами. Для формирования благоприятного цветового окружения в кабинете стоматолога необходимо отдавать предпочтение серым или близким к ним оттенкам при окраске стен,
выборе штор, жалюзи.
4. Ошибки могут быть связаны с качеством препарирования, использованием оттеночных слоев, обработкой пломбы.
Если в процессе препарирования останется слой пигментированного дентина, то конструкция может оказаться темнее или
отличаться по тону. Реставрация будет светлее зуба, если на
дне полости использовалась прокладка из материалов белого
цвета либо гуттаперча выступает в полость зуба. Предупредить такое нарушение цвета возможно путем тщательного
удаления пигментированных тканей. Участки, отличающиеся
по цвету, перекрываются оттеночными слоями в соответствии
с цветокорригирующей, или цветонейтрализующей, техникой.
Цвет реставрации отличается от зуба, если не соблюдается
послойное наложение композита. Во избежание подобной
ошибки следует использовать пломбировочный материал отдельными слоями дентинных и эмалевых тонов. Композит со
свойствами «хамелеона» требует меньшего количества слоев.
Основной объем полости должен занимать опаковый (непрозрачный) материал, если полость глубоких размеров; или
эмалевый (прозрачный), если дефект поверхностный. Утраченный дентин должен восстанавливаться дентинным слоем
фотополимера. Если не применять опаковый слой, конструкция окажется светопроводимой. В результате зуб приобретет
неестественный вид. В случае избыточного наложения опака
(по толщине или по высоте коронки зуба) при последующей
обработке пломбы эмалевый и прозрачный слои могут быть
294
полностью сошлифованы, поэтому добиться устойчивого блеска и прозрачности реставрации не удастся.
Не следует использовать слишком много шприцев композита: суммирование тонов может придать конструкции сероватый оттенок. Прозрачность конструкции отличается от
прозрачности зуба, если в процессе формирования реставрации неправильно воссоздан рисунок мамелонов: короче,
длиннее, шире их выступы. Изменение типа прозрачности в
конкретной ситуации приведет к иллюзии изменения размеров зуба. Отсутствие прозрачности режущего края визуально
удлинит коронку, а широкий прозрачный слой сделает зуб иллюзорно короче. Вызвать иллюзию увеличения поперечного
размера зуба можно, отказавшись от «прозрачного» слоя на
проксимальных поверхностях, а зрительно укоротить зуб –
сформировав прозрачный режущий край.
Реставрация может обладать меньшим блеском, чем зуб,
если проведена слабая полировка поверхности или есть явные
шероховатости поверхности. Обработка конструкции в соответствии с возрастными и индивидуальными особенностями
морфологии зуба позволит исключить указанные недостатки.
Предупреждение ошибок и осложнений в выборе цвета реставрации требует специального обучения врача-стоматолога,
подготовки рабочего места, соблюдение правил работы для
достижения высокой эффективности ожидаемых результатов.
8.5. Проявления нарушений цвета зубов
Объект эстетической стоматологии – это нарушения цвета
зуба, вызванные различными факторами.
Нарушения (аномалии) цвета зуба можно классифицировать по следующим принципам:
• происхождение – приобретенные, врожденные (нару-
шения развития и минерализации), наследственные;
• глубина поражения – образования на зубе, поверх-
ностные пигментации, глубокие пигментации;
• число пораженных зубов – локальные (единичные зубы)
и системные аномалии цвета;
• путь проникновения пигментов – экзогенные и эндо-
генные;
• состояние пульпы – пигментация интактных и девитали-
зированных зубов;
295
• распространенность – отдельные пятна на эмали, окра-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
шивание 1/3–1/2 части поверхности зуба, пигментированная
полностью коронка зуба, пигментация в сочетании с дефектами твердых тканей;
• внешний вид – прозрачная, матовая, меловидная, пигмен-
тированная эмаль (дентин) – желтая, коричневая, серая, черная окраска.
8.5.1. Приобретенные аномалии окраски зуба
Образования на зубе. Нормальный цвет эмали может ма-
скироваться зубным налетом, который особенно легко и быстро образуется при низком гигиеническом уходе за полостью
рта. Он локализуется в ретенционных пунктах зуба: ямках и
фиссурах, проксимальных поверхностях (от десен до контактных пунктов) и в пришеечной области на язычной и вестибулярной поверхностях.
Появление мягкого зубного налета связано с утилизацией
бактериями остатков пищи, задерживающейся на поверхности зубов. В наибольшей мере ими используются углеводы, в
первую очередь легко ферментируемые – сахароза и глюкоза.
Зрелый зубной налет имеет сложную структуру, в которой
главную роль играют некальцифицированные бактериальные
массы, тесно прилегающие к поверхности зуба.
Значительное количество мягкого налета придает зубу белесоватый вид, особенно при высушивании. Однако по отношению к эмали мягкий налет является внешним образованием, не затрагивающим существенно структуры зуба. В ряде
случаев отмечается его окрашивание пищевыми продуктами,
напитками, лекарственными веществами. Экзогенная пигментация налета может наблюдаться после полоскания полости
рта раствором перманганата калия, хлоргексидина. Коричневая окраска в таких случаях поверхностная и устраняется
обычными гигиеническими средствами.
Появление на зубах зеленого налета свидетельствует о
поражении пелликулы зуба, в которую внедряются хромогенные грибы. Существует мнение, что причиной зеленой окраски налета является хлорофилл, выделяемый микроорганизмами. Другая точка зрения предполагает окрашивание налета
в зеленый или бурый цвет пигментами крови в результате
кровотечения из десневого края. Клинически зеленый налет
проявляется в виде каймы в придесневой части зуба. Эмаль в
296
этой области тускнеет, приобретает серый оттенок. Наиболее
часто зеленый налет встречается в детском возрасте. Для
полного его устранения требуются профессиональные воздействия.
Локальное нарушение окраски эмали и дентина. Локальные поверхностные поражения эмали под влиянием экзогенных воздействий в виде ограниченных пятен чаще всего
возникают как результат очаговой подповерхностной деминерализации эмали при начальном кариесе и на ранних этапах
кислотного некроза.
Начальный кариес проявляется в виде беловатого помутнения эмали – меловидного пятна. Поверхность эмали клинически не изменена, при зондировании не определяется шероховатость или болезненность. При высушивании зуба кариозный участок приобретает молочно-белый вид.
Изменение оптических свойств эмали происходит в результате увеличения промежутков между кристаллами и призмами в подповерхностных слоях эмали, связанных с ее деминерализацией. Высокая микропористость тела поражения (до
25 % объема) вызывает появление «матового» (меловидного)
участка. Может наблюдаться пигментация кариозного пятна с
различными оттенками коричневого цвета на фоне клинически интактной поверхности зуба.
Экзогенное локальное окрашивание зуба (поверхностное
или глубокое) может быть обусловлено соприкосновением
эмали и дентина с металлическими пломбами: медная
амальгама придает зеленый оттенок, серебряная – темно-серый, черный. Ряд материалов, ранее использовавшихся в стоматологии, вызывали черную окраску твердых тканей зуба,
например ляпис, хромовая кислота.
Окрашиваться может граница «пломба–зуб» в результате
повышения краевой проницаемости, причинами которой являются ошибки на этапе подготовки, препарирования, пломбирования полости, а также усадка композита в процессе фотополимеризации.
Пигментация эмали и дентина может развиваться как результат проникновения пищевых красителей в прижизнен-
ные трещины зуба. Степень интенсивности, глубина и площадь окрашивания при этом варьируют в широких пределах.
Фрактуры дентина с повреждением пульпы обусловливают
диффузионное изменение цвета зуба.
297
Локальное внешнее или внутреннее нарушение цвета жи-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вого зуба может отмечаться как результат травмы в период
его формирования. Если повреждается временный зуб, про-
дукты распада клеток крови поступают в ткани зачатка постоянного зуба и могут инкорпорироваться в минерализующийся
матрикс эмали. Такие изменения обнаруживаются визуально
после прорезывания зуба.
Травма зуба обусловливает розовую окраску вследствие
внутреннего кровоизлияния. Постоянные зубы могут травмироваться и при этом пигментироваться в тех случаях, когда
продукты распада клеток крови из пульпы поступают в дентинные трубочки. Такие зубы приобретают темный коричнево-желтый цвет или непрозрачный желтый оттенок вглубине
тканей.
Особый случай представляет синдром розового зуба – ре-
зультат травматического повреждения связочного аппарата.
Розовая окраска эмали вызвана не кровоизлиянием, а прорастанием в зубную полость грануляционной ткани из периодонтальной щели после гибели пульпы. Грануляционная
ткань «разъедает» дентин и спустя годы после травмы начинает просвечиваться через эмаль, придавая ей розовый оттенок. Электровозбудимость зуба колеблется в широких пределах, что связано с особенностями чувствительности грануляционной ткани.
Нарушения цвета могут появляться при ортодонтиче-
ском перемещении зубов, если применяются силы, превышающие физиологическую выносливость периодонтальной
связки. В результате этого кровеносные сосуды в пульпе разрываются, возникает кровотечение из крупного сосуда пульпы, которая вся может подвергнуться некрозу. Сначала цвет
зуба становится розоватым или красноватым благодаря проникновению в дентинные канальцы эритроцитов. Затем последние распадаются, выделяя гемоглобин, который превращается в гемосидерин (темно-желтый пигмент, содержащий
железо) и другие пигменты крови. Цвет зуба постепенно превращается в желтый, затем приобретает различные оттенки от
коричневого до темно-серого и сине-черного.
Тусклый вид эмали, отсутствие живого блеска позволяют
предположить некроз пульпы. Причины гибели пульпы, как пра-
вило, носят экзогенный характер: микробная инвазия со стороны кариозной полости, травматическое повреждение сосудисто-нервного пучка, ретроградный занос инфекции (гемато-
298
генный, лимфогенный, по продолжению). Изредка гибель
пульпы может наступить вследствие эндогенных причин: аномалии строения (инвагинация зуба, лингвальная борозда),
развитие трещин зуба с обнажением пульпы.
Инвагинация зуба – врастание минерализованной части;
наиболее часто встречается в латеральных резцах верхней челюсти и различается от небольшого язычного углубления в
коронке до явного и очевидного аномального образования
«зуб в зубе», выявляемого визуально или рентгенологически.
Инвагинированный зуб может захватывать только коронку в
виде «слепого» углубления или сообщаться с пульпой, а также проникать до краевого (даже верхушечного) периодонта,
что способствует попаданию в зуб инфекции и развитию в
пульпе или периодонте воспаления.
Зубные «выступы» (dens evaginatus) обычно имеют ход
извне в полость зуба через центральный канал в коронке, что
приводит к гибели пульпы. Они встречаются, как правило, на
премолярах нижней челюсти и могут служить причиной изменения окраски зуба.
Корневая язычная борозда наиболее характерна для верхнечелюстных латеральных резцов, известна как нёбно-гингивальная, или дисто-лингвальная борозда. Частота встречаемости – 3–8,5 %. Может обнаруживаться на центральных резцах
верхней челюсти, иногда на губной поверхности. Дефект
обычно начинается в области нёбного бугорка и продвигается
апикально, чаще в дистальном направлении вдоль поверхности корня, варьируя по своей длине. Борозда глубиной 2–3 мм
в виде узкого сквозного периодонтального кармана на язычной поверхности становится «шлюзом» для бактерий. Если
она достаточно длинная, то инфицирование может привести к
ретроградному пульпиту, результат которого – нарушение оптических свойств эмали, включая потерю блеска.
Независимо от действующей причины (инфицирование,
травма, девитализация) зубы с некротированной пульпой или
после удаления ее могут быть синеватого оттенка или темносерой окраски. Отсутствие блеска эмали в сочетании с такой
пигментацией характерно для депульпированного зуба.
Материал, используемый для обработки и пломбирова-
ния канала, также может окрашивать твердые ткани, напри-
мер резорцин-формалиновая смесь – в розовый цвет, а серебро – в серый и темно-серый цвета.
299
Девитализированные зубы могут изменять окраску и по
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
другим причинам, включая выведение в полость зуба гуттаперчи, излишнее использование непрозрачных дентинных
слоев, окрашивание реставрационными материалами, пигментацию извне. Нарушение краевого прилегания пломбы или
повышенная проницаемость твердых тканей (эмали и дентина) наиболее характерны при раннем депульпировании еще
незрелого зуба либо в результате развития трещин в зубах,
подвергающихся высокой окклюзионной нагрузке.
Системное нарушение окраски зубов. Очаговая демине-
рализация эмали в виде системного поражения пришеечных
участков зубов как разновидность приобретенной гипокальцификации формируется в период созревания тканей после
прорезывания. В отличие от начального кариеса поражаются
не отдельные, а практически все зубы. Патоморфологическая
картина гипокальцификации сходна с начальным кариесом
(стадия пятна). Клинически в пришеечной области зубов
определяются меловидно измененные участки, особенно контрастные при высушивании струей воздуха. Экзогенное системное нарушение окраски эмали (дентина) может быть связано с действием неблагоприятных производственных и экологических факторов.
Начальные этапы кислотного некроза как системного эк-
зогенного поражения эмали клинически и морфологически
мало отличаются от начального кариеса, поскольку имеют
сходные механизмы развития. Множественные меловидные
пятна локализуются на вестибулярной поверхности преимущественно фронтальных зубов, занимая площадь от режущего края до придесневой области. В отличие от начального кариеса, идущего вглубь, очаги кислотного некроза быстро распространяются по плоскости в подповерхностном слое параллельно поверхности эмали. Благодаря высокой пористости
участки деминерализации могут пигментироваться, приобретая желтоватую, бурую, коричневую окраску.
Пары брома и йода окрашивают пришеечные области зу-
бов в желтоватый цвет. Коричнево-черный налет на зубах появляется у лиц, занятых обработкой металлов (марганец, железо, никель). Хроническое отравление ртутью, сулемой,
свинцом приводит к диффузному окрашиванию зубов различной интенсивности от серого до черного или от желтого до
коричневого цветов.
300
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана