Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2766_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
нии 2,0–3,0 мм (5 %). Диаметр канала колеблется от 0,2 до
0,7 мм (от апекса до средней трети канала).
Полость первого моляра на верхней челюсти широ кая,
локализуется в мезиальных 2/3 коронки, на разрезе представлена в форме ромба. Из ее крыши в направлении жевательной поверхности выступает четыре конусовидных кармана. Дно полости выпукло в центре, а по краям имеет три или
четыре воронкообразных углубления, переходящих в корневые каналы. Дно полости зуба может быть треугольной формы с устьями, расположенными в углах треугольника, либо
четырехугольной – с четырьмя неравными сторонами. Самая
короткая сторона – нёбная – параллельна центральной борозде.
Следующая короткая сторона – щечная – наклонена в дистально-нёбном направлении, потому что устье дистального кана ла
ближе к нёбной поверхности. Мезиальная сторона – самая
длинная, дистальная – несколько короче. Все устья каналов
находятся в мезиальной половине зуба. У дистального щечного и нёбного корней по одному каналу. Мезиальный щечный
корень может иметь конфигурацию типа I, II или III. Примерно в 35 % случаев два отходящих от полости зуба канала сливаются, формируя одно апикальное отверстие. Устье мезиощечного канала локализуется несколько нёбней проекции вершины нёбного бугра. Устье нёбного канала центрально-нёбно
в средней трети коронки. Если есть второй мезио-щечный канал, то его устье обнаруживается около главного мезио-щечного. Дистальный щечный канал находится дистальнее серединной линии между мезиальной и дистальной поверхностями коронки и обычно более нёбно, чем мезио-щечный канал.
В молярах с тесно сближенными корнями устье дистального
канала смещается в мезио-нёбном направлении вдоль линии,
перпендикулярной линии между мезио-щечным и нёбным каналами. Нёбный канал на щечно-язычном срезе значительно
шире, чем щечные каналы. В большинстве случаев определяется некоторая щечная кривизна около апекса большинства зубов.
После того как щечные корни разделяются, отходя от коронки, они образуют форму буквы «Y» и сближаются около
верхушек. Если есть второй мезиальный канал, он локализован на 1,0–3,0 мм ближе к нёбному каналу (до 50 % случаев). Примерно в 35 % случаев два отходящих от полости зуба
канала сливаются в одно апикальное отверстие, которое нахо-
391
дится на расстоянии 1,0 мм от апекса (80 %). Диаметр каналов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
колеблется от 0,1 до 1,2 мм (на разном уровне канала).
Полость второго моляра верхней челюсти обычно
варьи рует соответственно форме коронки. Корневых каналов
обычно три, как и у первого моляра. Добавочный мезиальный
канал бывает реже. Примерно в 10 % случаев есть только два
корня и канала: нёбный и щечный (II–III типы). В половине
случаев у мезиального щечного корня два канала. Коронковая
часть канала, локализующегося более щечно, довольно широкая. Устье и коронковая часть второго канала могут быть крайне узкими. Однако эти каналы наиболее часто имеют общее
апикальное отверстие (II тип). Дистальный щечный корень
обычно прямой с одним каналом в апикальной области округлой формы. Нёбный корень чаще всего прямой, но может изгибаться в щечном направлении в апикальном отделе. Во вторых молярах с резко суженной пульповой камерой дистальный канал может смещаться настолько мезиально и нёбно,
что все четыре канала находятся почти на одной прямой от
нёбного до мезиального каналов. Уровень расположения апикального отверстия и диаметр корневых каналов сходны с
первым премоляром.
Полость первого нижнего моляра широкая. На крыше
отчетливо различимы четыре-пять вдавлений в направлении жевательных бугров. Обычно есть два отдельных самостоятельных корня – мезиальный и дистальный. У мезиального корня всегда два канала, раздельно выходящих из полости зуба. Они имеют отдельные апикальные отверстия в
90 % случаев (тип III конфигурации), иногда сливаясь, образуют одно апикальное отверстие (тип II). Мезиальные каналы,
отходя от коронки, изгибаются мезиально, но затем наклоняются в дистальную сторону и в большинстве случаев дистально изгибаются в апикальной трети. Это придает им форму
серпа на мезио-дистальном срезе. Они могут также расходиться, покидая полость зуба, а затем сближаться к верхушке.
Из двух каналов более прямой – язычный. Дистальный корень
ýже в щечно-язычном направлении, чем мезиальный, но они
одинаковы по ширине в мезио-дистальном направлении. Дистальный корень часто мезиально искривлен. Обычно бывает
один дистальный канал с одним почковидной формы устьем,
встречается тип II или III конфигурации канала. В 20 % случаев присутствуют два отдельных канала (щечный и язычный),
они значительно ýже. На мезио-дистальном срезе устья мези-
392
альных и дистальных каналов лежат в мезиальных 2/3 коронки. Каналы хорошо центрированы в корнях. Щечно-язычный
срез показывает, что дистальный канал достаточно широкий и
имеет форму ленты, мезиальные каналы ýже. Срез через шейку зуба позволяет увидеть трапециевидную форму дна полости. Самая короткая сторона – дистальная, мезиальная несколько длиннее. Щечная и язычная стороны примерно одной
длины. Мезио-язычный канал лежит ниже соответствующего
бугра. Значительно сложнее обнаружить мезио-щечный канал.
Он лежит на прямой линии, идущей к щеке от мезио-язычного устья. Оба устья могут быть связаны «коридором» на определенном протяжении.
Полость второго моляра нижней челюсти практи-
чески не отличается от полости в первом нижнем моляре, однако выявляется большая вариабельность конфигурации каналов. Наиболее часто бывает два корня с двумя каналами в мезиальном и одним в дистальном корнях. Корневой канал мезиального корня непостоянен по морфологии. Если канал один,
то он может быть вытянутым или иметь форму песочных часов (чаще II тип, реже I). Когда канала два, они обычно соединяются многочисленными мостиками различной ширины.
Апикальное отверстие может быть лентовидной формы.
В 40 % случаев корни заканчиваются одним апикальным отверстием. Если есть только один мезиальный канал, он расположен в середине мезиальной половины полости зуба. У дистального корня канал постоянной морфологии. Наиболее характерен один центральный канал округлой формы у верхушки (тип II); другой вариант – канал лентовидной формы у
коронки. Далее он может продолжаться как один канал или
раздваиваться в верхушечной области.
Количество корней каналов бывает следующим. Три корня:
два мезиальных, один дистальный, каждый с одним каналом.
Однокорневой второй моляр обычно с двумя каналами: мезиальным и дистальным, сближающимися в направлении один к
другому, сливающимися у верхушки или имеющими отдельные
апикальные отверстия. Однокорневой второй моляр только с
одним широким каналом встречается крайне редко. Канал
расположен центрально и несколько дистальнее щечной борозды. Если он один, то дно пульповой камеры треугольной
формы. Ромбовидная форма бывает, если есть вытянутое
устье дистального канала или два самостоятельных канала с
устьями в дистальных углах дна полости зуба. Расстояние
393
апикального отверстия от верхушки корня у нижних моляров
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в 80 % составляет 0–1,0 мм, в 20 % – 1,0–2,0 мм для мезиального, а для дистального – 65 и 35 % соответственно. Диаметр
колеблется от 0,15 до 2,8 мм на протяженности канала.
Полость зуба нижнего и верхнего третьих моляров соот-
ветствует их коронкам. Количество корней и каналов весьма
вариабельно.
Препарирование зуба, обработка и пломбирование корневых каналов производятся с учетом анатомических особенностей последних. Соблюдается строгая последовательность манипуляций.
9.3.2. Обеспечение доступа к каналу.
Определение его рабочей длины
Обеспечение доступа к каналу. Доступ к каналу обеспечивается правильным препарированием кариозной полости,
удалением крыши пульповой камеры, созданием свободного
доступа в каналы для эндодонтических инструментов. При
пульпите и остром периодонтите манипуляции выполняются
под обезболиванием (чаще местная инъекционная анестезия).
Аппликационное обезболивание пульпы осуществляется
для последующего проведения анестезии. При хроническом
периодонтите обезболивание не требуется.
Для внутрипульпарной девитализации пульпы используют
препараты, не содержащие мышьяк. Перед наложением пасты
полость препарируется минимально для обеспечения доступа
к пульпе. Например:
• препарат «Депульпин» (Depulpin) выпускается в шпри-
цах по 3 г, накладывается на вскрытую пульпу в небольшом
количестве;
• «Каустинерв» (Caustinerf forte) содержит триоксиметилен
и лидокаин, действует за 7–10 сут;
• «Нон-арсеник» содержит триоксиметилен, лидокаин,
хлорфенол, камфору, вызывает девитализацию за 3–7 сут;
• «Крезодент» (камфора + хлорфенол) оставляют в канале
на 3–4 сут при неполной экстирпации.
После адекватного обезболивания кариозная полость препарируется в соответствии с требованиями оперативного лечения кариеса. При локализации полости на жевательной поверхности зуба в процессе ее расширения возможно одновременное раскрытие пульповой камеры. Если полость нахо-
394
дится ниже экватора на боковой (II класс), вестибулярной или
оральной (V класс) поверхности, то она препарируется согласно требованиям к данному классу полостей, а доступ к
полости зуба обеспечивается через жевательную поверхность.
При III и IV классах сохраняется принцип адгезивного
препарирования. Доступ к пульповой камере осуществляется
путем расширения основной полости до контуров проекции
пульпы на оральную поверхность зуба. Возможен также вариант трепанации коронки без соединения полости зуба с кариозным дефектом. Аналогично, путем трепанации коронки в
области проекции пульпы, происходит доступ к полости зуба
при интактной коронке. В резцах на нижней челюсти доступ
может производиться через режущий край, что обеспечивает
продвижение инструмента в канал без изгиба.
В процессе препарирования по возможности удаляется
крыша пульповой камеры, чтобы не оставалось нависающих
краев. Однако максимальное расширение полости не требуется, достаточно обеспечить хороший доступ к устьям корневых
каналов и свободное без изгиба продвижение в них инструментов. Коронковая пульпа удаляется шаровидным бором или
острым экскаватором. Следующим этапом механической обработки зуба является расширение устьев каналов, которое
осуществляется шаровидными борами малых размеров или
специальными эндоборами.
Определение рабочей длины канала. Один из основных
этапов эндодонтического лечения – определение рабочей длины. Качественное выполнение данного этапа важно для свободного манипулирования в канале при его очистке и формировании без повреждения периапикальных тканей. Рабочая
длина – это расстояние от наиболее выступающей части коронки зуба (для передней группы зубов – режущий край, для
жевательных – щечные бугры) до физиологического (анатомического) сужения (рис. 9.4). Рабочую длину определяют математическим (расчетная длина зуба и корня), рентгенологическим (диагностический и специальный) и электрометрическим методами.
Для нахождения рабочей длины математическим методом
используются специальные таблицы. В них приводятся значения длин зубов и корней, а также соотношения размеров коронки и корня, количество каналов в корне, частота встречаемости
апикальных отверстий, направление изгиба канала. Математический метод рекомендуется применять на предварительном
395
этапе, перед введением диагностического инструмента. Этот
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
метод позволяет ориентироваться в длине корневого канала.
Метод измерения рабочей длины на диагностической
рентгенограмме может использоваться для предварительной
оценки состояния и длины корневого канала.
Специальный рентгенологический метод определения рабочей длины является наиболее надежным, поскольку обеспечивает визуализацию качества измерения. Он основан на получении рентгенологического изображения корня зуба с введенным в него эндодонтическим инструментом и последующим измерением расстояния от апикального сужения до
выступающего отдела зуба специальной линейкой. Этот метод
позволяет определить рабочую длину, степень проходимости
или искривленность корневого канала, направление движения
инструмента, наличие перфорации стенки канала, состояние
периодонта.
Апикальное сужение обычно расположено внутри канала
на расстоянии 0,5–1,0 мм от рентгенологической верхушки,
поэтому конец инструмента должен находиться на этом уровне. Рабочей длиной считается отрезок, который на 0,5–1,0 мм
короче, чем расстояние от рентгенологически определяемой
верхушки корня зуба до коронковой точки (рис. 9.5).
Рис. 9.5. Граница вмешательства эндодонтическим инструментом в области
апекса
Если рентгенологически выявляется расширение периапикальной щели без резорбции ткани, то препарирование должно заканчиваться еще на 0,5 мм выше, чем рентгенологическая верхушка (1,0 мм). Если имеется резорбция костной ткани у апекса, препарирование канала заканчивается за 1,5 мм
до рентгенологической верхушки. Если рентгенологически
канал определенно короче корня (апикальное отверстие лока-
396
лизуется на боковой поверхности), то рабочей длиной необходимо считать размер канала, а не корня.
Наиболее приемлемый инструмент для определения рабочей длины – это К-ример (К-файл), который хорошо проходит
канал корня и достигает апикального сужения. Для работы в
изогнутом канале в большей степени подходит гибкий файл
(Flexicut-File).
Измерительный инструмент должен быть меньшего размера, чем определяемый прямой рентгенографией диаметр канала около апекса. Большинство однокорневых зубов и широких
каналов моляров измеряются инструментами № 25, другие каналы – № 15 или № 20, даже № 10. У взрослых при склерозе
или искривлении канала требуются малые инструменты, а у
детей и подростков с широкими каналами зубов – бóльшие
номера. Они должны вводиться на ожидаемую длину без усилий. При ощущении сопротивления необходимо использовать
инструмент меньшего размера и сделать рентген-контроль для
определения состояния верхушки корня. Если на рентгенограмме кончик инструмента находится в 1,0 мм от желаемого
положения, длина его принимается как рабочая и фиксируется
с помощью стоппера (рис. 9.6). Далее К-ример помещается в
измерительную линейку, в которой отмечается расстояние от
кончика до стоппера. Для всех последующих используемых
инструментов рабочая длина ограничивается по линейке.
Рис. 9.6. Эндодонтическая линейка
В зубах людей молодого возраста не всегда хорошо выражено апикальное сужение, следовательно, при введении диагностического инструмента в корневой канал есть риск выхода его за верхушечное отверстие. Поэтому особое значение
приобретают предварительная диагностическая рентгенограмма и математический метод определения рабочей длины.
Эндодонтический инструмент большого диаметра (№ 25 и
выше по ISO) аккуратно по стенке вводится в корневой канал
до метки, без упора в канале, чтобы не травмировать ткани
периодонта. Производится рентгенография с диагностическим инструментом и последующее определение рабочей длины на эндодонтической линейке.
397
В зубах пациентов пожилого возраста апикальное сужение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
выражено хорошо, поэтому риск выведения эндодонтического
инструмента за верхушечное отверстие минимальный. Подбирается инструмент малого диаметра (№ 8, 10, 15 по ISO), вводится в корневой канал до упора и производится рентгенография с диагностическим инструментом и последующим определением рабочей длины на эндодонтической линейке.
Электрометрический метод измерения рабочей длины
предполагает использование специальных приборов – апекслокаторов. В случае совпадения значений рабочей длины, измеренной рентгенологическим и электрометрическим методами, апекслокатор можно применять на этапах механической
обработки канала и припасовки основного гуттаперчевого
штифта. Кроме определения положения апикального отверстия, апекслокаторы позволяют выявить перелом корня зуба,
перфорации, врастания грануляций в корневой канал. Эти
приборы могут контролировать введение в канал основного
гуттаперчевого штифта.
Рекомендована следующая методика измерения рабочей
длины:
• по таблице находится среднее значение длины зуба за
минусом 0,5–1,0 мм;
• с помощью эндодонтической линейки отмечается стоп-
пером указанное расстояние на диагностическом инструменте
(K-файл, K-ример, гибкий файл);
• инструмент вводится в корневой канал желательно до
упора, фиксируется ватным шариком или воском;
• проводится рентгенография зуба по правилу изометриче-
ской проекции;
• если кончик инструмента на рентгенограмме находится
на расстоянии 0,5–1,0 мм от рентгенологической верхушки
зуба, то рабочая длина определена правильно, ее отмечают
стоппером;
• инструмент фиксируется в диагностическом электроде
апекслокатора, проводится калибровка рабочей длины в соответствии с инструкцией к прибору.
9.3.3. Механическая обработка канала
Данный этап предусматривает экстирпацию пульпы или
удаление путридных масс из корневого канала. После определения рабочей длины сохранившаяся пульпа удаляется ин-
398
струментом К-типа с максимально большим диаметром, чтобы его можно было ввести в канал до апикального сужения.
Затем инструмент следует вращать максимально близко к
стенкам канала, пытаясь «срезать» пульпу на уровне апикального сужения, и вывести ее из канала. Некротизированная
пульпа удаляется из корневого канала пульпэкстрактором послойно под ванночкой из антисептика. При кровотечении из
пульпы используют гемостатические средства, которые вно-
сятся с помощью маленького тампона или бумажного штифта.
Например, «Расестиптин» (Racestyptine) обеспечивает остановку кровотечения, что дает возможность качественного
пломбирования корневых каналов.
В тех случаях, когда в апикальной области периодонта образуется гной (апикальный абсцесс), после удаления содержимого корневого канала необходимо раскрыть апикальное сужение. Манипуляция выполняется крайне осторожно с помощью вращающегося инструмента (ручного или машинного)
без значительного давления, чтобы не травмировать ткани периодонта. После появления гноя инструмент извлекается из
канала, который обильно промывается раствором антисептика
(0,05 % хлоргексидина, гипохлорида натрия). Зуб в первое посещение не пломбируется, канал остается открытым на 24–
48 ч. Пациент должен полоскать рот антисептическим раствором многократно. Назначается антибиотик, обладающий остеотропным действием. После исчезновения острых явлений
проводится обычное эндодонтическое лечение.
Руководство по препарированию канала. 1. После определения рабочей длины все инструменты должны быть использованы внутри ее границ. Чрезмерная обработка или выведение инструмента за апикальное отверстие – основная
причина постпломбировочной боли.
2. Препарирование должно расширить канал с сохранением его формы. Внутриканальные инструменты должны расширять канал на всем его протяжении, но при этом не создавать дополнительных выступов, углублений и перфораций:
окончательно сформированный канал полностью повторяет
первоначальную форму с большим диаметром.
3. Инструменты должны использоваться в строгой последовательности, без пропуска размеров. После определения
длины канала файлом (возможно бóльшего размера), проходящим до апикального сужения, начинают удалять ткани с дентинных стенок. Когда инструмент начинает свободно двигать-
399
ся в канале, необходимо использовать файл (ример) большего
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
размера. Затем применяется следующий инструмент и так до
тех пор, пока не будет достигнута желаемая степень препарирования. Каждый инструмент должен проходить в канал без
усилий.
4. Инструменты № 8 и 10 применяются только 1 раз, размеры № 15–25 – максимум дважды. Инструменты № 30 и
свыше могут использоваться повторно, пока не обнаружатся
какие-либо повреждения.
5. Каналы необходимо препарировать во влажной среде,
чтобы дентинные опилки можно было удалить с помощью
аспирации или адсорбции турундой.
Особенности препарирования верхушечной части канала
требуют сохранения плотного дентина, который физически
предупреждает выталкивание силера за верхушку.
Основные методы препарирования канала. Механическая обработка корневого канала. К препарированию и фор-
мированию корневого канала предъявляются биологические и
механические требования. С биологической точки зрения
цель обработки канала – удаление всех остатков пульпы, микроорганизмов и их субстратов вместе с инфицированным
дентином. С механической позиции трехмерное формирование канала служит обязательным условием для качественной
его обтурации.
Метод «Step Back» («шаг назад»), или апикально-коронар-
ный) предполагает расширение канала от верхушечного от-
верстия до устья с помощью инструментов возрастающего диаметра. Первый этап – определение рабочей длины; второй –
удаление содержимого канала пульпэкстрактором или файлом. Далее осуществляется препарирование и расширение
(рис. 9.7). На каждом уровне канал расширяется инструментом на два размера больше исходного (например, если первый
К-файл был № 15, то на данном уровне его нужно расширить
до № 25). Самый большой файл, используемый в апикальной
области, называется основным (master apical fi le). Следующие
два номера инструмента будут иметь рабочую длину короче
на 1,0 мм, затем еще на 1,0 мм и т.д. Между каждыми двумя
номерами файлов необходимо использовать основной файл на
всю его длину для реэвакуации дентинных опилок. В конце
работы у апикальной части должна быть форма умеренного
конуса. Ближе к коронковой части канал формируется воронкообразным. Эта техника может быть использована во всех
400
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана